Дизметаболические нефропатии (оксалурии) у детей: современный подход к лечению. Что такое оксалатурия? Причины и патология развития

20.07.2019

Достаточно много пациентов обращается за помощью к урологам по поводу оксалатурии. При этом вопросы у них зачастую возникают даже не по заболеванию, а по его наименованию, которое может различаться. Отвечая же на вопрос: оксалатурия что это такое, следует начинать с рассмотрения вида патологии. Одной из трех разновидностей мочекаменного диатеза является щавелевокислый диатез, который иначе может называться оксалатурией или оксалурией. Этот патологический процесс характеризуется усиленным выделением щавелевой кислоты мочой. Прежде всего, выделяются кристаллы щавелевокислого кальция и кислоты.

Этиология заболевания достаточно обширна. В нее входят наследственные причины (провоцируется первичная оксалатурия у детей), множество аномальных явлений ЖКТ, изредка – ряд алиментарных воздействий. Главными же факторами, провоцирующими развитие болезни, считаются:

сбои выработки ферментов, обеспечивающих впитывание и выделение щавелекислого кальция (как правило, эти сбои имеют наследственный характер);
чрезмерное потребление пищи, содержащей много оксалатов (какао, шоколад, пр.);
болезнь Крона;
язвенный колит, другие патологии кишечника (для примера можно привести недостаток лактобактерий, вызывающий нарушение деградации оксалатов);
операции кишечника, некоторые другие операционные вмешательства;
дефицит витаминов А и В6, переизбыток аскорбиновой кислоты;
влияние окружающей среды.

Условия развития патологии позволяют разделить ее на три группы. К первой относятся заболевания, имеющие полигенно наследуемые нефропатии, которые проявляются вследствие нестабильности почечных клеточных мембран. Вторую группу составляет оксалурия у детей совместно с некоторыми патологиями мочевой системы (пиелонефрит, гомерулонефрит, др.). При этом основной причиной выступает вторичная патология внутри почечных клеточных мембран, являющаяся следствием основной болезни почек. К третьей группе причисляются патологии с присутствием нефропатий, являющихся следствием неблагоприятной экологии.

Симптомы проявления

У взрослого пациента, как и у ребенка после пяти лет, щавелевокислый диатез проявляется появлением болезненности в животе или поясничной области, увеличенном объеме испускаемой мочи, приступами почечных колик, быстрой утомляемостью. Оксалурия, симптомы которой стали заметными, обязательно отразится на показателях анализа мочи – появляется белок, оксалаты и форменные элементы крови.

Появляющиеся внутри почек отложения оксалатов (особенно крупные) могут вызывать проблемы кровообращения, что приводит к развитию нефритов или очаговых некрозов. Как правило, камнеобразование является следствием нарушений коллоидного равновесия, вызываемого продуктами воспаления в моче. Помимо этого, возможно появление неврозов или регулярных головных болей.

У маленьких детей щавелевокислый диатез обычно протекает без заметных клинических проявлений. Диагностирование в таких случаях осуществляется микроскопическим исследованием мочи. При этом целью является определение количества в моче оксалатов.

При выраженной патологии в почках наблюдаются довольно большие солевые отложения, что со временем может вызвать развитие нефрокальциноза. Зачастую прогрессирующий нефрокальциноз приводит к почечной недостаточности. Тяжелые случаи заболевания могут проявляться признаками поражения костей либо мышц.

Лечение патологии

Основным методом лечения является медикаментозная терапия, однако, диета при оксалатурии играет далеко не последнюю роль. Достаточно редко, исключительно при осложнениях, может применяться операционное вмешательство.

Увеличенное количество употребляемой воды способствует понижению содержания кристаллоидов, однако рекомендовать такой метод можно только при нормальной деятельности системы кровообращения и почек. Больным рекомендуется вечернее дополнительное питье (перед сном), лучше употреблять гидрокарбонатные, натриевые или прочие минеральные воды. Курс приема минеральных вод рассчитан примерно на две недели.

Медикаментозную терапию современная медицина направляет на предупреждение кристаллизации, для этого рекомендуются антиоксиданты и мембраностабилизаторы. Лечение предполагает прием цитрата натрия и калия, что способствует понижению кислотности мочи (изменению ее в щелочную сторону). Помимо этого, назначаются витамины А, В (2 и 6), Д.

Также может назначаться продолжительный прием фитопрепаратов, содержащих выжимки растений, обладающих литолитическими, мочегонными, противовоспалительными свойствами. По согласованию с врачом можно пить различные растительные чаи, способствующие растворению оксалатов с их последующим выводом. Такие чаи завариваются на земляничных листьях, спорыше, семенах укропа, мяте, кукурузных рыльцах, толокнянке, березовых почках или листьях и др. Принимая лечебные чаи, следует помнить, что состав чая рекомендуется изменять примерно каждые две недели.

Ответив на вопрос – оксалатурия что это такое, и рассмотрев возможности ее лечения, следует обратить внимание на особенности питания при этой патологии. Большинство специалистов сходятся во мнении, что излечить щавелевокислый диатез возможно исключительно комплексным подходом. При этом основой лечения является именно специальная диета. Диета при оксалурии у детей основана на отказе от шоколада, какао, цитрусовых и других, богатых витамином «С» продуктов. Помимо этого, ограничивается употребление масла, сметаны, сдобы и сладких фруктов.

Для взрослых наилучшая оксалатурия диета основана на лечебной диете No. 5, ограничивающей поступление в организм соли и углеводов. При этом категорически запрещено употребление целого ряда продуктов:

любые колбасы и копчености, субпродукты, сельдь, отвары из мяса либо рыбы;
свекла, помидоры, шпинат, щавель, картофель (жареный);
смородина, слива, клюква, крыжовник;
любые грибы;
алкоголь;
кофе, чай, перец, горчица, шоколад.

Ограничивается употребление яиц, молока, сметаны, соли, лука, чеснока, отварных рыбы или мяса. Все остальные продукты разрешается употреблять в обычных количествах, однако предпочтение следует отдавать приготовленным запеканием либо отвариванием. Рекомендуется одновременно с диетой увеличить употребление жидкости до двух литров за день, при этом особенно полезны минеральные воды, обладающие слабощелочным эффектом.

Оксалурия, диета при которой продолжается примерно две недели, естественно, если отсутствуют серьезные сбои обмена веществ, практически исчезает. За этот период происходит восстановление баланса до нормальных величин. У большинства пациентов щавелевокислый диатез в начальных стадиях устраняется без медикаментозного лечения, исключительно строгим соблюдением диеты.

Ураты – кристаллогидраты – солевые отложения щавелевой кислоты и щелочного металла кальция. В народном лексиконе более известны под названием почечный камень. Оксалаты в моче – это нарушение обмена солей. Согласно лабораторным исследованиям, 80% всех новообразований в мочевыделительной системе формируется из оксалатов кальция. Если общий анализ урины при расшифровке показывает слабокислую реакцию (рН < 6,8), значит, в организме присутствуют факторы риска, приводящие к мочекаменной болезни, почечной недостаточности и хроническому пиелонефриту.

На вид кристаллы оксалата кальция в моче напоминают морские кораллы. Это твердые камни с шипами и выростами, которые повреждают ткани и способствуют возникновению кровотечений. Обычно бывают темно-коричневые, бордовые или черные. При отсутствии кровотечения (уремии) – светло-коричневые и серые. Имеют слоистое внутреннее строение, так как при образовании «обрастают» другими, не растворяемыми организмом элементами. Из-за своей необычной формы они раздражают кишечник и почки, забивают почечные протоки. Их размеры варьируются от одной доли миллиметра (называются песком) до 4,5 сантиметров в диаметре. В худших случаях камни засоряют весь проход в почках. Общий анализ мочи, рентгенологическое исследование без труда обнаружат причины возникновения заболевания.

Виды оксалурии

Само по себе присутствие соли кальция является необходимым для организма. Это норма. Но ее чрезмерное количество значит, что в организме присутствует патология и необходимо лечение. Такое заболевание, при котором наблюдаются избыточные оксалаты в моче, носит название оксалурия. Она может быть двух видов.

Первичная (наследственная). В ее основу заложен оксалоз – наследственное заболевание почек и мочеполовой системы. Причины кроются в нарушении обмена кислот, генетических расстройствах основных функций почечной системы, клинических случаях уремии.
Вторичная (приобретенная). Возникает вследствие неправильного питания и чрезмерного употребления продуктов, в составе каких много солей и щавелевой кислоты. Первопричиной появления оксалурии может стать бедный на кальций рацион, употребление в больших объемах аскорбиновой кислоты, разного рода диеты, приводящие к гипервитаминозу.

Основные факторы появления заболевания

Как и при любом другом заболевании, образование оксалатов имеет свои причины. Норма для каждого организма индивидуальна. Рассмотрим основные факторы происхождения заболевания.

Неправильное питание. Избыток в ежедневном меню шоколада, спаржи, шпината, яблок, томатов, равиля, щавеля, свеклы и других продуктов, содержащих кислоты или соли. Недостаток в организме витамина В (пиридоксина, пиридоксаля, пиридоксамина) и магния. Разного рода отравления, в том числе и химическими веществами. Если появляются камни, значит, в организме есть недостаток жидкости, калия, кальция. Или же избыток соли, мяса, сахарозы.
Наличие сахарного диабета и его непрофессиональная терапия. Также дисбактериоз, кровоизлияния в почечные ткани, расстройства процесса выведения мочи из организма, гастрит, язвенные колиты.
Наличие или последствия мочекаменного заболевания, хронических воспалений почек и мочевыводящих путей, пиелонефрита. Нарушенная норма кислотно-щелочного баланса, при котором общий анализ мочи указывает на уровень кислотности рН < 6,8.
Наследственные заболевания, связанные с нарушением метаболизма – химических реакций в живом организме для поддержания основных его функций. Изменение процесса обмена щавелевой кислоты на генетическом уровне, кровоизлияния в почечную ткань, удвоение чашечно-лоханной системы, врожденные мочекаменные заболевания.
Восстановительные периоды после хирургического вмешательства, ремиссия и терапия в результате удаления доброкачественных или злокачественных новообразований.
Самолечение, подразумевающее непомерное употребление аскорбиновой кислоты и витамина D.
Постоянные стрессы и психологические нагрузки, во время которых происходит перестройка процесса метаболизма на новый лад в основополагающих органах переработки и выведения токсинов – почках.
Часто появляются оксалаты в моче при беременности во время сложных токсикозов, значительной потере в этот период жидкости, при инфекционных заболеваниях мочевыводящих путей будущих мам.
Бесконтрольное употребление лекарственных препаратов.
Провоцирует заболевание и диета при оксалатах в моче, в основе какой заложено большое количество продуктов с высоким процентным составом щавелевой кислоты.

Интересный факт! Оксалурию связывают с отравлением этиленгликолем (двухатомным спиртом). Автомобильные антифризы и тормозная жидкость – представители токсических веществ этого вида, попадают в организм и разлагаются, выделяя кислоту. Поэтому согласно медицинской статистике, камни при анализе урины у мужчин обнаруживают в три раза чаще, чем у женской половины населения.

Симптомы

Анализ мочи может показать от 20 до 40 мг оксалатных веществ. В расшифровке их обычно отмечают плюсами. Это норма. Значит, что ураты в таком количестве вполне допустимы. Но при переизбытке они отлагаются в мягких тканях, обрастают солью и образуют камни. Если они обнаружены при повторной сдаче анализа, в таком случае поможет диета при оксалатах в моче, своевременная терапия и медикаментозное лечение.

Основные проявления:

общая мышечная слабость;
резкие режущие боли в области живота;
нарушение сна;
проявления кровяных телец в урине;
обильное выделение мочи;
почечные колики;
быстрая утомляемость;
частое мочеиспускание.

Ураты могут появиться у грудничка. Симптомы и причины их появления такие же, как и у взрослых. В этом таком возрасте почка недостаточно развита еще не может в полной мере растворять соли. Причиной могут стать также генетическая предрасположенность к заболеваниям почек, врожденная аномалия обмена солей и кислот. Поэтому при малейших подозрениях на заболевание, ребенка необходимо показать врачу, провести тщательное комплексное обследование и правильное лечение.

Группой риска также считаются женщины, ожидающие ребенка. Оксалаты в моче при беременности часто возникают в результате застоя урины. Причины этому – сдавливание быстро растущей маткой мочеполовой системы. Значительное употребление витамин для пользы будущего ребенка также способствуют развитию заболевания. Еще одна причина – сокращение употребления жидкости для снижения отечности.

Диета

Сбалансированный прием пищи снижает риск заболевания. При первичном обнаружении солей оксалаты в моче назначают лечение диетой и правильным питанием. Обычно в подавляющем большинстве случаев это дает положительный результат. В иных случаях понадобится рентген почек, урография, ультразвуковое обследование почек и правильное лечение.

Если обнаружены ураты, то следует исключить из рациона консервацию, грибные приправы, острую и соленую пищу, мясо, рыбу. Всему необходима норма. Не рекомендуется также употреблять шоколад, щавель, орехи, шпинат, клубнику. Категорически запрещается пить кофе.

По рекомендациям докторов диета при оксалатах в моче сопровождается подщелачиванием организма. Оно заключается в приеме магния, цитратов калия и натрия, витамина В6. Необходимо включить в рацион сухофрукты, курагу, чернослив. Народная медицина рекомендует употребление соков моркови, рябины, петрушки. Ураты выводятся также при включении в рацион овсянки, пшенной и гречневой каш, ржаного хлеба. Помогут также свежие овощи и фрукты. Лимон с медом способствует быстрому растворению оксалатов.

Тяжелые случаи почечных колитов могут потребовать оперативного вмешательства.

Лечение корректирующей диетой позволяет снизить прогрессирующий характер заболевания до 20 и более раз. Важно при этом увеличить количество употребления жидкости, молочнокислых продуктов и уменьшить прием соленостей и мяса.

Терапия

Содержание в моче оксалатов от 25 до 45 миллиграмм в сутки – норма. В других случаях – отклонение. Успешное лечение напрямую зависит от правильно поставленного диагноза и назначенной диеты. Профилактикой могут служить ежегодное обследование и сдача анализа мочи. При малейших проявлениях симптомов рекомендуется проходить ультразвуковое обследование внутренних органов. Употребление медицинских препаратов должно проходить под непосредственным наблюдением врача. В качестве поддерживающей профилактической терапии можно использовать народные средства – применять травяные сборы. Рекомендуют употреблять отвары овса, спорыша, петрушки, пижмы, полевого хвоща. Оксалаты в моче успешно лечатся нетрадиционной медициной.

Крепкого всем здоровья и разумного к нему отношения!

Щавелевая кислота – вещество, которое входит в состав некоторых продуктов питания. Это антинутриент, который вырабатывают растения для защиты от поедания. В небольших количествах она безобидна и является побочным продуктом метаболизма, который легко выводится вместе с мочой. Но высокие дозы препятствуют поглощению кальция и способствуют его накоплению. Иногда, при ряде состояний, нарушается нормальное выведение солей щавелевой кислоты. Как следствие – камни в почках и мочевом пузыре, проблемы с суставами и системное воспаление. Поговорим об этом подробнее.

В принципе, для здорового человека употребление оксалатов безопасно. Ученые установили безопасное количество солей и эфиров щавелевой кислоты (оксалатов) на 100 г пищи в размере 50 мг. Здоровый человек может безопасно питаться пищей с оксалатами в умеренных количествах, но для людей с болезнями почек, подагрой, ревматоидным артритом рекомендуется избегать пищи с большим количеством оксалатов. Кристаллы оксалата кальция, более известные как почечный камень, забивают почечные протоки. Считается, что 80 % почечных камней образуется из оксалата кальция.

Причины повышенного содержания оксалатов, а также затруднений возникающих с их выводом из организма могут быть самые различные. Наиболее банальная – излишнее злоупотребление фруктами и овощами, правда, вероятность повышения нормы оксалатов от одной пищи крайне мала. Более часто оксалаты в мочи возникают в виде осадка при пиелонефрите, во время заболеваний на сахарный диабет, или при отравлении этиленгликолем. Общие признаки оксалурии – сильная утомляемость, повышенное количество мочи при мочеиспускании, боли в области желудка. Время от времени родители обнаруживают в общем анализе мочи своих чад повышенное содержание кристаллов оксалата кальция. Это сразу вызывает тревогу, потому что известно, что 75% всех почечных камней – это как раз оксалаты кальция, а гипероксалурия характерна для мочекаменной болезни (МКБ).

Механизмы вредоносного действия оксалатов.

Оксалурия — это выделение с мочой оксалатов солей щавелевой кислоты в больших количествах. Кислотно-щелочное равновесие нарушается в сторону закисления среды — ацидоза. Появление ацидоза связывают с наличием в моче кальция, связанного с щавелевой кислотой, самой кислоты и ее кристаллов. У людей с нарушением обмена щавелевой кислоты за сутки ее выделяется около 1000 мг. При этом человек может ощущать неприятные симптомы, такие, как вы описали выше. Это могут быть боль в боку, нижней части живота, болезненность при мочеиспускании, появление крови в моче и многие другие. Связано это с раздражающим и травмирующим действием кристаллов на слизистую оболочку уретры и других мочевыводящих органов. При таких симптомах нужно обратиться к врачу, сдать все необходимые анализы и пройти полное обследование. Также потребуется подкорректировать рацион питания и, при необходимости, принимать лекарственные препараты.

Щавелевая кислота не только образуется в организме как продукт химических реакций, она также поступает с пищей. Потребление продуктов, богатых ею, также может привести к оксалурии и нарушениям обмена этого вещества. В кишечнике также образуется небольшое количество этого вещества при переработке углеводов кишечными бактериями. Нервное возбуждение и перенапряжение стимулирует выработку щавелевой кислоты.

Ее концентрация в моче резко возрастает, в медицине называют такое состояние гипероксалурией. Кроме того, оксалаты и воспаление идут рука об руку. Оксалаты – это окислители, а окислители создают оксидативный стресс. При оксидативном стрессе молекулы, которые не должны быть связаны, связываются друг с другом.

Ученые установили, что 40% всех оксалатов являются результатом химических процессов, протекающих в печени, 20% — результат метаболизма аскорбиновой кислоты, а 15% поступает в организм с пищей. Повышение количества оксалатов сопутствует некоторым заболеваниям, таким как ожирение, болезни печени и сахарный диабет.

Примерно 80 - 1200 мг оксалата ежедневно поступает в организм с пищей при обычном питании, а если диета вегетарианская - 80 - 2000 мг в сутки. Около 10 % этого оксалата абсорбируется. В дополнение кишечной абсорбции оксалат так же образуется эндогенно, преимущественно из глиоксаловой и аскорбиновой кислот со скоростью около 1 мг/час.

Баланс оксалата достигается благодаря почечной экскреции - 15 - 40 мг/день. Щавелевую кислоту сыворотки крови можно разделить на экзогенную, которая поступает в организм в результате абсорбции из ЖКТ (30 %) и эндогенную, которая является продуктом метаболизма (70 %).

Эндогенный оксалат образуется двумя путями:
В результате метаболизма аскорбиновой кислоты (30 %).
В результате метаболизма глиоксаловой кислоты (40 %).

Кристаллы оксалата кальция выделяются с мочой и имеют характерную форму октаэдров («почтовые конверты») разной величины. Встречаются кристаллы другой формы, особенно в тех случаях, когда образуются сростки. Естественный цвет их серый, но так как они легко ранят слизистую оболочку, кровяной пигмент может окрашивать их в черный цвет. Кристаллы оксалатов встречаются в кислой и щелочной моче

Бывают первичные (генетические) дефекты и вторичные. Вторичные нарушения обмена щавелевой кислоты возникают в силу экзогенных (избыточное поступление оксалогенных продуктов, скудный питьевой режим, дефицит магния, витаминов В2 и В6, наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта) и другие причины.

1. Образование кристаллов (оксалатов кальция) в мочевыводящих путях и других органах (лёгких, суставах, головном мозге). Ввиду специфики физического строения такие кристаллы способны вызывать повреждение тканей организма, сопровождающееся при этом острыми болями и развитием воспалительного процесса.

2. Образование трудновыводимых комплексных соединений с тяжёлыми металлами (ртутью, свинцом, кадмием и т.д.) подобно действию хелатов. Задача детоксикации организма при скоплении проблемных оксалатов усложняется.

3. Образование оксалатных солей с такими минералами, как кальций, магний, цинк, приводит к хронической недостаче этих важных микроэлементов в организме. Сродство оксалата к двухвалентным катионам отражается в способности к образованию нерастворимых осадков. Так в организме оксалат соединяется с катионами, такими как Ca2+, Fe2+ и Mg2+. Вследствие чего накапливаются кристаллы соответствующих оксалатов, которые из-за своей формы раздражают кишечник и почки. Поскольку оксалаты связывают важные элементы, например кальций, то долгое питание пищей, содержащей много оксалатов, может вызвать проблемы со здоровьем.

Кроме камней в почках, большое количество щавелевой кислоты в рационе может вызывать и другие неприятные симптомы, такие как слабость, рези в животе, расстройство желудка, жжение слизистых оболочек (ротовой полости, горла и носовых пазух). В тяжелых случаях дает о себе знать затрудненное дыхание и нарушение работы сердечно-сосудистой системы. О камнях в почках свидетельствуют сильные боли со стороны спины или брюшной полости, а также в паху.

Характерные симптомы: изменение цвета мочи и боль при мочеиспускании. В некоторых случаях возможна тошнота. Основные симптомы оксалурии: боль в животе, повышенная утомляемость, частое мочеиспускание. Как определить повышение оксалатов? Комплексы осаждаются в виде кристаллов, и лаборант описывает их в микроскопии осадка мочи.

Где много оксалатов?

Нижеприведенный список продуктов включает наиболее распространённые пищевые источники оксалатов. Следует помнить, что в листьях растений оксалатов содержится больше, чем в корнях или стеблях. Десерты из фиников и орехов и зеленые смузи могут быть замечательными, но их тоже не стоит потреблять в больших количествах каждый день.

большое (более 1 г/кг) количество содержится в какао-бобах, шоколаде, сельдерее, шпинате, щавеле, петрушке, ревене;

умеренное (0,3 - 1,0 г/кг) - в моркови, свекле, цикории, зеленой фасоли, луке, помидорах, чае;

небольшое (0,05 - 0,3 г/кг) количество - в свежей капусте, абрикосах, бананах, смородине, брюссельской капусте, картофеле;

наименьшее количество щавелевой кислоты содержат баклажаны, огурцы, тыква, грибы, цветная капуста, листья салата, горох.

Вот некоторые продукты с повышенным содержанием оксалатов. Ревень – один из самых щедрых растительных источников щавелевой кислоты. Она присутствует во всех частях растения, но больше всего ее в зеленых листьях. Консервированный ревень содержит 600 мг щавелевой кислоты на каждые 100 г, а несладкий тушеный – до 860 мг. Еще один источник оксалатов – шпинат. В замороженном содержится 600 мг на 100 г зеленой массы.

Среди натуральных источников щавелевой кислоты довольно много овощей и фруктов. Например, в 100 г свеклы содержится от 500 до 675 мг этого вещества, мангольда – до 645 мг, кожуры лимона и лайма – от 83 до 110 мг, бамии – 145 мг. Среди лекарственных трав безусловным фаворитом является лаконос – до 475 мг. Фрукты со щавелевой кислотой: яблоки, малина и клубника, крыжовник и ежевика, бананы, манго, черная смородина, гранаты и апельсины.

Овощи с оксалатами: портулак и листовая горчица, картофель и батат, сельдерей и спаржа, баклажаны и тыква, свекольная ботва и редис, зеленый и сладкий перец, цикорий и помидоры, пастернак, редис и цветная капуста, петрушка и зеленый лук.

Бобы, орехи и шоколад В орехах, шоколаде, бобовых и некоторых зерновых культурах тоже есть щавелевая кислота: 187 мг в жареном арахисе, 202 мг в орехах пекан, 120 мг в классическом шоколаде, 270 мг в зародышах пшеницы. Сухой какао-порошок содержит впечатляющие 625 мг на 100 г. Другие продукты со щавелевой кислотой: амарант, кукуруза, пшеничные отруби, овес, соевые бобы, фасоль и чечевица. Много оксалатов в гречке, миндале и кешью.

Мочевые камни

Микрофлора и кишечник

Кишечная гипероксалурия часто наблюдается у пациентов с синдромом мальабсорбции, при котором имеет место нарушение процессов всасывания из тонкой кишки пищевых веществ. Данный синдром развивается при различных заболеваниях ЖКТ: воспалительные процессы, энзимная недостаточность, расстройства моторики и кровоснабжения, дисбактериоз, обходные анастомозы.

В нормальном кишечнике большинство оксалата связывается с кальцием и выводится в виде нерастворимых соединений. Увеличение в просвете кишечника неабсорбирующихся жирных кислот (стеаторея) приводит к тому, что они связывают кальций и экскретируются в виде кальциевых комплексов. Таким образом, у этих пациентов оказывается недостаточно кальция, чтобы связать оксалат в кишечнике и абсорбция оксалата возрастает. Снижение всасывания кальция вызывает гипокальциемию, что приводит к вторичному гиперпаратиреозу и гиперкальциурии - создаются условия для камнеобразования.

Кишечная гипероксалурия встречается как результат:

недостаточности образования кальций оксалатных комплексов в кишечнике в результате низкого содержания кальция из-за снижения употребления кальция с пищей или образования комплексов кальций + жирные кислоты у пациентов с гастроинтестинальными нарушениями;
повышения абсорбции щавелевой кислоты по неизвестным причинам;
употребления очень высоких доз аскорбиновой кислоты;
снижения популяции бактерий Oxalobacter formigenes.

В последние годы появились сведения о том, что человеку в контроле над оксалатами пищи помогает одна анаэробная бактерия, приютившаяся в нашем ЖКТ на правах нормальной флоры. Имя ее – Oxalobacter Formigenes. Избыточное применение антибиотиков может ухудшить ситуацию с щавелевой кислотой.

Про нее известно, что она питается исключительно оксалатами, это ее единственный источник энергии, а также что колонизация кишечника Оксалобактером снижает риск образования камней и оксалата кальция на 70%. Согласно гипотезе, если содержание O.formigenes в ЖКТ снижено, то большее количество оксалатов, поступающих с пищей, всасывается в кишечнике и поступает в кровь, а затем в мочу, где образуют кристаллы с кальцием.

Исследования показали, что у большинства пациентов с оксалоурией Oxalobacter formigenes в кишечнике отсутствует. Одной из потенциальных причин этого считают применение антибиотиков. Так, например, 2-недельная эрадикация Helicobacter Pylori сносит 63% бактерий O.formigenes. И это нарушение колонизации сохраняется до полугода.

Нарушения жирового обмена.

Если у вас проблема с желчным и усвоением жиров, то оптимально будет ограничить количество жира. Здоровых людей это не касается. Для уменьшения всасывания оксалатов при кишечной патологии рекомендуется ограничить употребление жиров, обеспечить рацион продуктами с достаточным содержанием кальция и магния.

При употреблении большого количества жира с пищей жирные кислоты связывают кальций. Это вызывает повышенное проникновение щавелево-уксусной кислоты через слизистую оболочку кишечника и увеличенное ее поступление через почки в мочу. В норме оксалаты, которые содержатся в продуктах питания, связываются с кальцием в просвете кишечника и выводятся из организма с калом в виде нерастворимого кальция оксалата. Чрезмерная абсорбция оксалатов в кишечнике, которая связана с нарушением переваривания жиров, - наиболее частая причина оксалатурии (оксалурии). Поэтому при оксалатурии, связанной с патологией органов пищеварения, рекомендуют снизить потребление жира для предотвращения усиленного всасывания солей щавелевой кислоты.

При заболеваниях пищеварительного тракта сопровождающихся синдромом мальабсорбции, жиры не вступившие во взаимодействие с желчными ферментами приходят во взаимодействие с кальцием в полости кишечника образуя мыльные соединения, что клинически проявляется стеатореей. Одним из протективных действий кальция является связывание с избытком оксалатов просвета кишечника и элиминацией из организма в виде щавелекислого кальция.

Но, поскольку большая часть Са пошла на взаимодействие с жирами, меньшая связывает оксалаты, приводя к накоплению их в просвете кишечника в свободном виде. При этом недостаток кальция оставляет открытыми межклеточные пространства для свободного проникновения избытка оксалатов в кровоток. Таким образом, мы приходим к выводу, что энтеральное ограничение потребления кальция – никоим образом не отразится на лечении оксалатно-кальциевого уролитиаза, а даже может усугубить состояние клеточной стенки кишечника с формированием синдрома «дырявого кишечника».

Дефицит магния.

К дефициту защитных коллоидов приводит недостаточное поступление с пищей витаминов А, В, D и особенно витамина В6 и магния (исследования причин возникновения МКБ подтверждают многократно, что Ox в моче выявляются преимущественно у жителей областей с природным дефицитом витамина В6 и нехваткой магния в питьевой воде и продуктах). Витамин В6 способствует переходу гликокола в серин, что предотвращает образование альдегида, из которого в организме человека путем оксидации образуется щавелевая кислота (Ox).

В химической реакции, ведущей к образованию кристаллов, принимают участие только ионизированные формы камнеобразующих веществ. Так, количество ионизированного кальция в моче составляет 40 - 50 %. В нормальных условиях ион магния связывает 30 - 40 % оксалатов в моче, конкурируя таким образом с кальцием. В связи с химическим антагонизмом кальция и магния дополнительное употребление магния уменьшает образование оксалата кальция. Экспериментальные, эпидемиологические и клинические данные свидетельствуют, что недостаток магния в пище может способствовать образованию оксалатов, а обогащение диеты магнием способствует экскреции оксалатов

1. Вываривание (со сливанием воды). Зеленые листовые овощи стоит немного подержать в кипящей воде, прежде чем готовить (воду слить) - это снижает уровень содержания оксалатов. Термическая обработка со сливанием воды, варка в двух водах. Использовать свежие, молодые листья.

2. Добавлять богатые кальцием продукты. Есть достаточно продуктов, содержащих кальций; Когда количество кальция и количество оксалатов в пище уравновешено, то кристаллы образуются в кишке, и уже в кровь не всасываются. Если баланс нарушен в пользу оксалатов, то образование кристаллов происходит уже в почках и мочевыводящей системе. Большие поступления кальция совместно с пищей содержащей оксалаты приводит к выпадению оксалата кальция в пищеварительном тракте, уменьшая поступления оксалатов в организм на 97 %.

3. Пить достаточное количество воды, хорошо – минеральные воды.

4. Использование цитратов. Добавлять в напитки лимонный сок (100 гр в день, распределить на каждое питье). Часто врач-уролог назначает больному цитрат натрия и цитрат калия, благодаря чему уменьшится образование комплексов трудно-растворимых солей кальция, снизится концентрация его ионов и образуются комплексы с цитратом. Д

5. Перестать принимать комплексы с витамином С. Избыток витамина С увеличивает количество щавелевой кислоты. Повышение продукции оксалатов в организме вызывает также чрезмерное употребление аскорбиновой кислоты, которая метаболизируется в организме в щавелевую кислоту.

Заключение.

Повышение уровня щавелевой кислоты и оксалатов - это важный базис для развития ряда заболеваний. Низкооксалатная диета может значительно помочь.

1 порция — это:

1/2 стакана сока, ягод
1 небольшого размера фрукт
¼ стакана сухофруктов
1 стакан свежей салатной зелени
½ стакана порезанных овощей (в сыром или варёном виде)
2 ст.л. орехов и семечек
примерно 30 г сыра
1 стакан молока или его заменителей
половина стакана крупы или макарон в готовом виде
1 кусок хлеба

Дизметаболические нефропатии (ДН) — большая группа заболеваний почек с различной этиологией и патогенезом, в основе которых лежит нарушение обмена веществ.

В более узком смысле слова под термином ДН некоторые авторы понимают полигенно наследуемую (мультифактериально развивающуюся) нефропатию, которая связана с патологией обмена щавелевой кислоты и проявляется в условиях семейной нестабильности цитомембран . В результате нарушения обмена щавелевой кислоты развивается так называемая оксалурия и/или оксалатно-кальциевая кристаллурия. В зарубежной литературе термина ДН не существует, рассматриваемая патология диагностируется как оксалурия или гипероксалурия.

Оксалурии принято разделять на первичные и вторичные. Первичные ДН (оксалурии) являются наследственно обусловленными заболеваниями, которые характеризуются прогрессирующим течением, ранним развитием уролитиаза и хронической почечной недостаточности. Данная группа заболеваний обусловлена отсутствием ферментов обмена глиоксиловой кислоты, которая приводит к значительному усилению синтеза оксалатов в организме. Вторичные ДН (оксалурии) представляют собой полигенно наследуемые или мультифакториальные заболевания, для реализации которых необходимы внешние неблагоприятные воздействия.

Ведущим патогенетическим звеном возникновения данных нефропатий является структурно-функциональная дестабилизация клеточных мембран, активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), угнетение антиоксидантной защиты организма. То есть данная нефропатия является вариантом почечной мембранопатии и проявляется в условиях нестабильности клеточных мембран .

Среди патогенетических путей развития оксалурий и/или оксалатно-кальциевых кристаллурий также выделяют:

повышенное поступление отдельных веществ в организм;
патологию различных органов систем (главным образом пищеварительного тракта), приводящую к нарушению метаболизма щавелевой кислоты;
неблагоприятные экологические факторы, проводимая лекарственная терапия.

В отдельных случаях ДН (оксалурии) делят на несколько групп в зависимости от условий, на фоне которых данные заболевания реализуются :

Первая группа включает ДН с оксалатно-кальциевой кристаллурией (ДНОКК), которые характеризуются как полигенно наследуемые нефропатии, связанные с патологией щавелевой кислоты и проявляющиеся в условиях нестабильности почечных цитомембран.
Вторая группа — оксалурия или ДНОКК у детей с заболеваниями органов мочевой системы (пиелонефрит, гломерулонефрит и т. д.), обусловленная вторичным мембранопатологическим процессом в почках, вызванным основным заболеванием почек.
Третья группа — нефропатия, развивающаяся под воздействием неблагоприятных экологических факторов.

Данный подход к пониманию проблемы может служить одной из предпосылок к разработке алгоритма лечения ДН (оксалурий).

Ряд зарубежных исследователей считают, что одно из главных мест в развитии ДН (оксалурий) принадлежит патологии пищеварительного тракта. Так, дисбиотические нарушения кишечника (в частности, дефицит лактобактерий) могут приводить к нарушению деградации оксалатов в пищеварительном тракте, что сопровождается усилением всасывания оксалатов в кишечнике и развитием оксалурии. Данный механизм в патогенезе гипероксалурии нашел отражение в новом подходе к терапии этих состояний — использовании пробиотиков . Интерес представляет изучение роли анаэробного микроорганизма Oxalobacter formigenes . Данный микроорганизм вырабатывает фермент оксалил-CoA-декарбоксилазу, который приводит к деградации оксалатов, что оказывает влияние на регуляцию гомеостаза оксалата, предотвращая его абсорбцию в кишечнике. Результаты исследований, выполненные Troxel S. A. et al. в 2003 г. в США, указывают на наличие связи между присутствием O. formigenes в кишечнике и развитием гипероксалурии. Под наблюдением в данном исследовании находились взрослые и дети старше 16 лет. Основную группу составили больные, страдающие уролитиазом с гипероксалурией, контрольную — люди без уролитиаза. В результате исследования было показано, что O. formigenes не выявлялся у 60% обследованных основной группы и лишь у 26% контрольной .

У детей с оксалурией, как правило, не отмечается специфических клинических симптомов заболевания. Достаточно распространенными могут быть жалобы на боли в животе, дизурические явления (вплоть до приступов почечной колики), в более тяжелых случаях — признаки поражения костно-мышечной системы. ДН (оксалурии) могут сочетаться с аллергическими заболеваниями кожи и респираторного тракта. В анамнезе детей, страдающих оксалурией и/или ДНОКК, достаточно часто встречаются различные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (мочекаменная болезнь, желчно-каменная болезнь, сахарный диабет и т. д.).

Основным диагностическим методом данных состояний является лабораторная диагностика. Лабораторными изменениями, характерными для ДН (оксалурий), являются:

повышенное содержание оксалатов при биохимическом анализе мочи;
наличие оксалатной кристаллурии в разовых анализах мочи;
микроэритроцитурия от 2 до 20-30 в поле зрения;
микропротеинурия от следовой до 0,066%;
отсутствие выраженных канальцевых дисфункций;
маркеры нестабильности цитомембран (экскреция с мочой этаноламина, липидов, перекисей, повышение активности фосфолипидов и т. д.) и снижение антикристаллобразующей способности мочи .

Для диагностики ДН (оксалурий) может быть использована совокупность клинических симптомов и вышеперечисленных лабораторных изменений. В связи с этим следует отметить, что термин ДН (оксалурия) и «кристаллурия» не являются синонимами. Кристаллурия представляет вариант мочевого синдрома и наиболее часто носит транзиторный характер. Нередко она исчезает после перенесенного заболевания (ОРВИ, ОРЗ).

Лечение

Основными принципами лечения ДН (оксалурий и/или ДНОКК) являются:

диетотерапия — направлена на ограничение поступления с пищей и образования в организме «солей»;
поддержание стабильности цитомембран и подавление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) — мембраностабилизирующие и антиоксидантные средства;
повышенное потребление жидкости для уменьшения концентрации кристаллоидов в моче.

Рекомендуемая диета направлена на уменьшение функциональной нагрузки на почки. В период обострения при оксалатной нефропатии рекомендуется картофельно-капустная диета. Данную диету следует рекомендовать на 2-3 недели. В дальнейшем, при стабилизации процесса, лечебная диета может быть расширена. Однако из нее исключаются продукты, содержащие большое количество оксалатов (табл. 1).

В рационе также ограничиваются в потреблении и продукты — источники аскорбиновой кислоты (черная смородина, антоновские яблоки, редис, шиповник и т. д).

До настоящего времени из рациона питания детей, страдающих ДН (оксалурией и/или ДНОКК), исключаются или ограничиваются к употреблению продукты, являющиеся источником кальция. В то же время имеются исследования, по результатам которых не выявлено положительного влияния ограничения продуктов — источников кальция на течение оксалурии/гипероксалурии . Следует отметить, что данные исследования были выполнены у взрослых, потребность в кальции у которых более стабильная.

Borghi L. с сотрудниками в 2002 году наблюдали две группы больных, страдающих уролитиазом. Первая группа получала диету с низким содержанием кальция, в питании пациентов второй группы использовалась низкобелковая, низкосолевая диета с нормальным уровнем кальция. В результате исследования было показано, что частота рецидивов уролитиаза была гораздо выше у больных из группы, получавшей диету с низким уровнем кальция, особенно к концу периода наблюдения .

Аналогичные результаты были получены Nouvenne A., Meschi T., Guerra A. et al. В данном исследовании из двух групп обследованных с идиопатическим оксалатным уролитиазом уровень оксалурии достоверно снизился у группы больных, получавших низкобелковую, низкосолевую диету с нормальным уровнем кальция. У группы больных, получавших диету со сниженным уровнем кальция, достоверных результатов в отношении снижения уровня оксалурии получено не было (табл. 2) .

Таким образом, на настоящем этапе вопрос об ограничении продуктов — источников кальция в питании детей, страдающих оксалурией, не оценивается однозначно. Учитывая результаты приведенных исследований, можно предположить, что потребление кальция должно соответствовать физиологической норме потребности ребенка в данном минерале.

В последние годы появились исследования об эффективности использования у больных, страдающих оксалурией, пробиотиков. В литературе есть указания на эффективность использования молочнокислых бактерий в терапии лиц, страдающих оксалурией. В частности, в ряде зарубежных исследований показано, что использование молочнокислых бактерий (Laсtobacillus casei и Bifidobacterium breve ) в комплексном лечении с диетотерапией способствует снижению уровня оксалурии, что, по данным авторов, является основой для рекомендации использования пробиотиков совместно с диетой .

Важной частью терапии оксалурий является назначение мембраностабилизаторов и антиоксидантов. С этой целью в терапии ДН (оксалурий) используются витамины А и Е, комплекс витаминов В 1 и В 6 . Витамин А (1000 ЕД на год жизни в сутки) применяется в комбинации с витамином Е (1-1,5 мг/кг/сут, но не более 15 мг/сут) курсами по 3 недели ежеквартально. Витамин В 6 применяется в дозе 1-3 мг/кг/сут в первую половину дня с учетом биоритма его усвоения в течение 1 месяца. Отмечают высокую эффективность сочетанного применения витамина В 6 и витамина В 2 . Доза витамина В 2 составляет 2,5-5 мг/сут .

Традиционно до настоящего времени используется препарат Ксидифон (2% раствор), который регулирует обмен кальция на клеточном уровне, предупреждает его отложение в мягких тканях, а также ингибирует избыточную активность фосфолипаз. Применяется он в дозе 10-20 мг/кг массы тела в 2 приема в день. Длительность приема составляет от трех недель до 6 месяцев. Данный препарат должен назначаться в сочетании с витаминами А и Е.

Мембраностабилизирующим действием обладает отечественный препарат Димефосфон (15% раствор), который назначается из расчета 1 мл на каждые 5 кг веса (или 30 мг/кг) в три приема. Данный препарат показал свою эффективность у больных с атопией. Таким образом, использование данного препарата представляется целесообразным у детей с оксалурией, сочетающейся с атопическим дерматитом, бронхиальной астмой.

При ДН (оксалурии) целесообразным является назначение средств, содержащих магний. В качестве препаратов магния могут быть применены Магне В 6 , Магнерот, Натурал Калм.

В последние годы доказана эффективность применения энтеросорбентов, особенно в экологически неблагоприятных регионах и, в частности, энтеросорбента Энтеросгель .

Кроме диетотерапии, применения мембраностабилизаторов и антиоксидантов в терапии оксалурий достаточную значимость имеет адекватный питьевой режим. При данных состояниях рекомендуется увеличение употребления жидкости на 50% от должного количества для данного возраста при условии удовлетворительной функции сердечно-сосудистой системы и почек. Рекомендуется дополнительный прием жидкости в вечернее время и перед сном. Предпочтение отдается минеральным водам, которые назначаются из расчета 3 мл на кг массы тела с кратностью приема 3 раза в день (за 15-20 минут до еды). Длительность применения составляет 2-3 недели. Из минеральных вод могут быть использованы «Славяновская», «Смирновская», «Бжни», «Нафтуся».

Таким образом, своевременная и адекватная терапия ДН (оксалурий) является важным фактором профилактики таких заболеваний, как мочекаменная болезнь. В то же время на настоящем этапе ряд методических подходов в лечении данных состояний является предметом обсуждений и требует дальнейших исследований.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. А. Гордеева , кандидат медицинских наук

РМАПО , Москва