Хронический АИТ (тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит) следует рассматривать как хроническое воспаление на основе иммунных нарушений.

Исследование системы HLA показало, что тиреоидит Хашимото ассоциируется с локусами DR5, DR3, В8. Генетически обусловленный дефект иммунокомпетентных клеток ведет к срыву естественной толерантности и инфильтрации ЩЖ макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками. Разрешающим фактором срыва толерантности могут быть избыток йода, некоторые антибиотики, ионизирующее излучение, инфекционный фактор. В основе патогенеза лежит первичный дефект Т-супрессоров (качественный и количественный). Образование антител к тиреоглобулину, микросомальному антигену, к рецептору ТТГ ведет к появлению иммунных комплексов, выделению биологически активных веществ, что ведет к деструктивным изменениям в тиреоцитах и снижению функции ЩЖ. Исходом хронического АИТ является гипотиреоз.

Клиника. Выделяют гипертрофическую и атрофическую формы хронического АИТ.

Гипертрофическая форма характеризуется увеличением размеров железы и, в конечном итоге, образованием зоба. Причиной является снижение концентрации в крови тиреоидных гормонов с последующим выбросом гипофизом ТТГ. Это ведет к усилению роста сохранившегося тиреоидного эпителия с последующей инфильтрацией его лимфоцитами и плазматическими клетками. Постепенно нарастает клиника гипотиреоза.

Атрофическая форма характеризуется клиникой гипотиреоза без увеличения ЩЖ даже при высоком уровне ТТГ в крови. Это связывают с наличием нечувствительности тиреоидного эпителия к ТТГ за счет блокирующих антител к рецептору ТТГ. Гипертрофическая и атрофическая формы генетически разнородны: первая ассоциируется с гаплотипом DR5, вторая - с DR3.

Наиболее часто заболевание начинается в возрасте 25-35 лет, соотношение между мужчинами и женщинами 1:6. Тиреоидит Хашимото развивается постепенно. По мере нарастания процесса деструктивные изменения в тиреоцитах могут проявляться либо фазой гипертиреоза, вследствие поступления в кровь большого количества ранее синтезированных гормонов, либо, минуя эту фазу, симптомами гипотиреоза. Другой причиной транзиторного гипертиреоза (называемого хаситоксикозом) является наличие антител, стимулирующих продукцию тиреоидных гормонов. Продолжительность гипертиреоидной фазы обычно не превышает нескольких месяцев, протекает с низким поглощением радиоактивного йода, а лечение мерказолилом способствует быстрому развитию гипотиреоза. Это является одним из важных диагностических признаков АИТ, т.к. длительно существующий тиреотоксикоз с высоким поглощением радиоактивного йода наблюдается только при ДТЗ. Эндокринная офтальмопатия при АИТ встречается реже, чем при ДТЗ, протекает с легкой симптоматикой, возможны спонтанные длительные ремиссии.

При АИТ ЩЖ плотная, иногда деревянистая, с бугристой поверхностью, не спаяна с окружающими тканями.

Патанатомия. Строма железы инфильтрирована лимфоидными элементами, в том числе плазматическими клетками. Отмечается трансформация фолликулярного эпителия в клетки Гюртля-Ашкенази, различная степень фиброза.

Диагностика. Для АИТ характерно обнаружение антител к тиреоглобулину или микросомальному антигену (встречается в 80-90% случаев) в высоких титрах. При сканировании гипертрофическая форма характеризуется увеличением размеров ЩЖ, неравномерностью поглощения изотопа (участки с повышенным поглощением чередуются с «холодными зонами»), создавая картину «многоузлового зоба», хотя узлы не пальпируются. Такая пестрая сканограмма выявляется в гипертиреоидную фазу АИТ, что и отличает ее от ДТЗ, где отмечается равномерно повышенное распределение изотопа.

Диагноз уточняется по результатам пункционной биопсии. Уровень ТТГ, Т 3 , Т 4 , позволяет выявить нарушение функции ЩЖ.

Лечение АИТ проводится пожизненно. Назначаются тиреоидные гормоны (см. лечение гипотиреоза), которые не только компенсируют сниженную функцию ЩЖ, но и препятствуют прогрессированию аутоиммунного процесса. Глюкокортикостероиды применяются только при очень редкой болевой форме АИТ. Оперативное лечение хронического АИТ проводится по абсолютным показаниям: загрудинный зоб, зоб больших размеров со сдавливанием трахеи и пищевода, быстрорастущий зоб с подозрением на малигнизацию.

Трудоспособность больных АИТ зависит от компенсации гипотиреоза.

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА

Болезнь Иценко-Кушинга - одно из тяжелых нейроэндокринных заболеваний, в основе которого лежит нарушение регуляторных механизмов, контролирующих гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.

Заболевание чаще развивается в возрасте от 20 до 40 лет, но встречается и у детей, и у лиц старше 50 лет. Женщины болеют в 5 раз чаще мужчин.

Заболевание впервые описано русским невропатологом Н.М. Иценко в 1924 году. В 1932 году американский нейрохирург Кушинг связал развитие этого симптомокомплекса с базофильной аденомой гипофиза.

Этиология и патогенез. Причину заболевания часто выявить не удается. Болезнь связывают с ушибами головы, сотрясением мозга, травмой черепа, энцефалитами, арахноидитами, беременностью и родами.

Патогенетической основой болезни Иценко-Кушинга является изменение в механизме контроля секреции АКТГ. Эти изменения происходят в ЦНС на уровне серотониновых и дофаминовых рецепторов. У здоровых людей дофамин ингибирует секрецию кортикотропин-релизинг гормона (КРГ) и АКТГ, а серотонин повышает их активность. При болезни Иценко-Кушинга вследствие снижения тормозящего влияния дофаминовых медиаторов и повышения тонуса серотонинэргической системы на секрецию КРГ, возникает избыточная секреция АКТГ, являющаяся основным патогенетическим фактором заболевания. Гиперпродукция АКТГ усиливает в основном функцию пучковой и сетчатой зон коры надпочечников, вызывая тем самым их гиперплазию.

При болезни Иценко-Кушинга снижается чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, т.е. перестает действовать принцип «обратной связи», в результате чего происходит одновременное повышение секреции АКТГ и кортизола.

В основе патогенеза заболевания лежит не только повышение секреции АКТГ гипофизом и выделение кортизола, но и увеличение выделения кортикостерона, альдостерона, андрогенов корой надпочечников.

Увеличение продукции глюкокортикоидов вследствие усиления функции пучковой зоны коры надпочечников ведет к артериальной гипертензии, остеопорозу, появлению широких полос растяжения кожи (стрии), ожирению, пониженной резистентности к инфекциям, нарушению углеводного обмена вплоть до развития стероидного сахарного диабета. Усиление функции сетчатой зоны ведет к гиперпродукции стероидов с андрогенными свойствами, что проявляется нарушением функции яичников, акне, гипертрихозом. Избыточная продукция минералокортикоидов ведет к электролитным нарушениям, развитию гипернатриемии и гипокалиемии.

Нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений при болезни Иценко-Кушинга сочетается с изменениями секреции других тропных гормонов гипофиза со снижением уровня СТГ, ТТГ, гонадотропинов, повышением пролактина.

Патологическая анатомия. В большинстве случаев обнаруживаются аденомы гипофиза. Макроаденомы встречаются у 10% больных, микроаденомы - у 80%, и лишь у небольшой части больных опухолей не находят, а обнаруживают гиперплазию базофильных клеток гипофиза (гистологически). Большинство АКТГ-секретирующих аденом локализуется в передней доле гипофиза (60%), остальные - в задней и средней ее части. В передней доле гипофиза чаще находят базофильную аденому, гиперплазию базофильных клеток, реже - аденокарциному, эозинофильную или хромофобную аденомы. Гистологически обнаруживают резко выраженную дегенерацию нервных клеток гипоталамуса. Отмечают гиперплазию и гипертрофию коры надпочечников, островкового аппарата поджелудочной железы, гипоплазию щитовидной железы, атрофию половых желез.

Клиника. Больных беспокоит общая слабость, которая связана с повышенной секрецией кортизола, повышенным катаболизмом белков. Дополнительным фактором, приводящим к развитию мышечной слабости, является понижение содержания калия в тканях и дистрофические изменения мышц.

Характерен внешний вид больного: круглое, лунообразное (вид «полной луны»), багрово-красное с цианотическим оттенком лицо (матронизм), гипертрихоз, диспластическое ожирение («буйволовый тип») с преимущественным отложением подкожно-жирового слоя в области лица, шеи («жировой горб»), верхней половины туловища и живота при непропорционально худых конечностях. Кожа сухая, тонкая, атрофичная, с синюшно-мраморным рисунком, особенно резко выраженным в дистальных отделах рук и ног, отчетливым венозным рисунком на груди, животе. Весьма характерным признаком заболевания являются багрово-красные полосы растяжения (стрии) на коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер. Появление багрово-цианотического оттенка и полос растяжения связано с повышенным катаболизмом белков кожи и снижением синтеза коллагена, что приводит к ее истончению и просвечиванию сосудов. На коже нередко наблюдаются и экхимозы, связанные с истончением стенок мелких сосудов. У 10% больных отмечается гиперпигментация кожи в результате повышения секреции АКТГ и меланотропного гормона. Нередко наблюдаются гнойничковые высыпания и гипертрихоз, преимущественно в области спины, груди, лица, связанные с повышенной продукцией корой надпочечников стероидов с андрогенной активностью. Часто наблюдается выпадение волос на голове с облысением у женщин по мужскому типу - на висках, темени, затылке. Имеется повышенная наклонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления.

Костная система. Частым, наиболее поздним и тяжелым проявлением заболевания является развитие остеопороза (в 80-95% случаев), возникающего в основном в грудном и поясничном отделе позвоночника, ребрах, грудине, костях черепа. Остеопороз проявляется болями различной интенсивности, иногда очень мучительными. Выраженные изменения в позвоночнике сопровождаются снижением высоты позвонков и их компрессионными переломами, нередки переломы ребер. Переломы могут возникать даже при незначительной травме или без видимой причины. В основе остеопороза лежит поражение белковой матрицы костей с последующей их деминерализацией. Изменения эти связаны с катаболическим действием глюкокортикоидов.

Если болезнь развивается в детском возрасте, наблюдается задержка роста, т к. кортизол тормозит развитие эпифизарных хрящей.

Сердечно-сосудистая система. Повышение артериального давления является одним из ранних и постоянных симптомов заболевания (у 75-96% больных). Гипертензия часто достигает высокого уровня и, как правило, бывает стойкой. Артериальная гипертензия является результатом увеличения секреции глюкокортикоидов с выраженной минералокортикоидной активностью: кортикостерона и альдостерона, в результате этого задерживаются натрий и вода внутриклеточно и снижается содержание калия, увеличивается объем циркулирующей плазмы, усиливается прессорный эффект катехоламинов. Может появляться тахикардия, связанная с повышенной активностью симпатико-адреналовой системы. Наблюдается расширение границ сердца влево, приглушение тонов сердца, акцент II тона на аорте. На ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка и изменения, обусловленные стероидной кардиопатией.

Органы дыхания. Имеется склонность к бронхитам, пневмониям с абсцедированием, туберкулезу, что связано с подавлением кортикостероидами специфического иммунитета и развитием вторичного иммунодефицита.

Органы пищеварения. В ряде случаев наблюдаются гастродуоденальные язвы («стероидные язвы»), иногда возникает желудочное кровотечение. Изменяется функциональное состояние печени.

Почки и мочевыделительные пути. Возможен нефрокальциноз и образование камней в почках. Это связано с катаболическим действием глюкокортикоидов на костную ткань с развитием деминерализации костей и выведением большого количества кальция почками. Наличие вторичного иммунодефицита способствует присоединению латентного пиелонефрита с исходом в почечную недостаточность.

Эндокринная система. Резко нарушается функция половых желез. Это один из ранних и постоянных симптомов, связанный со снижением гонадотропной функции гипофиза и повышением секреции тестостерона надпочечниками. У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла в виде опсоменореи и аменореи. Нередко возникает вторичное бесплодие. Появляется угревая сыпь, гирсутизм, выражающийся в росте волос на верхней губе, подбородке, груди, спине, по белой линии живота, может развиться вирильный тип телосложения. У мужчин отмечается импотенция и снижение полового влечения. В семенниках и яичках развиваются различной степени атрофические процессы.

При уменьшении выработки ТТГ снижается функция щитовидной железы. При болезни Иценко-Кушинга нарушается углеводный обмен, проявляющийся у 50% больных понижением толерантности к глюкозе, стероидный сахарный диабет развивается в 10-20% случаев. Гипергликемия связана с повышением уровня кортизола, глюкагона, соматостатина и относительной недостаточностью инсулина. Диабет при болезни Иценко-Кушинга отличается резистентностью к инсулину, редким развитием кетоацидоза, легко регулируется диетой и назначением сахароснижающих таблетированных препаратов.

Нервная система. Нередко наблюдаются изменения со стороны психики - от нарушения настроения до выраженных психозов. У больных снижается память, сообразительность, интеллект, развиваются вялость, медлительность. Психические расстройства связывают с избыточным содержанием АКТГ, кортизола и серотонина.

Болезнь Иценко-Кушинга может быть легкой, средней тяжести и тяжелой. При легкой форме наблюдается умеренная выраженность и сочетание не более 3-4 симптомов, чаще диспластическое ожирение, трофические нарушения кожи, умеренная гипертензия. Остеопороз и нарушение половой функции может отсутствовать.

При средней тяжести развиваются все проявления гиперкортицизма, но без осложнений.

Тяжелая форма характеризуется резко выраженным синдромом гиперкортицизма с наличием осложнений: декомпенсацией сердечной деятельности, остеопорозом с множественными компрессионными переломами тел позвонков, переломами ребер, нагноительными процессами с развитием септикопиемии, тяжелым пиелонефритом с развитием хронической почечной недостаточности, стероидным психозом.

В зависимости от течения болезнь Иценко-Кушинга может быть прогрессирующей и торпидной.

При прогрессирующем течении симптомы заболевания и их осложнения развиваются стремительно за 3-6 месяцев.

Торпидное течение характеризуется медленным развитием всех симптомов на протяжении нескольких лет, наблюдается при легкой и средней тяжести заболевания.

Лабораторные данные. В крови повышено содержание АКТГ, кортизола. Отмечается нарушение ритма их секреции (отсутствуют ночные уровни снижения гормонов). Скорость продукции кортизола увеличивается в 4-5 раз по сравнению со здоровыми. Повышена экскреция с мочой 17-ОКС (оксикортикостероидов), содержание в моче 17-КС (кетостеровдов) может быть не изменено. Уровень тестостерона у женщин увеличен.

Наблюдается гипернатриемия, гиперхлоремия, гипокалиемия, гипофосфатемия.

Выявляется сниженная толерантность к углеводам, гипергликемия, глюкозурия.

Рентгенологические методы диагностики. Характерен выраженный остеопороз тел позвонков («рыбьи позвонки»). На краниограммах - остеопороз костей черепа. При макроаденомах турецкое седло увеличивается в размерах с разрушением его спинки. Микроаденомы размером от 0,2 до 1,0 см выявляются методами компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При болезни Иценко-Кушинга выявляется двухсторонняя гиперплазия надпочечников методом ультразвукового исследования в 60-75% случаев, методом КТ, МРТ в 90%, не утратило своего значения и сканирование с йод-холестерином.

Дифференциальная диагностика. Болезнь Иценко-Кушинга необходимо отличать от синдрома Иценко-Кушинга, обусловленного гормонально активной опухолью коры надпочечников - кортикостеромой. Клинические проявления этих двух заболеваний сходны, что обусловлено повышенной секрецией стероидных гормонов (в первом случае гиперплазированными надпочечниками, а во втором - гормонально активной опухолью). Оба заболевания проявляются гиперкортицизмом. Однако для кортикостеромы характерны более быстрое прогрессирование заболевания, значительный гипертрихоз и менее выраженный остеопороз. В отличие от болезни Иценко-Кушинга при кортикостероме выявляется односторонняя опухоль надпочечника (наличие округлого образования методами УЗИ, КТ, МРТ) с признаками атрофии другого надпочечника.

Для дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга широко используются нагрузочные пробы с дексаметазоном и метопироном.

Проба с дексаметазоном основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи. При болезни Иценко-Кушинга пероральное введение дексаметазона (по 2 мг каждые 6 часов в течение 2 суток) сопровождается снижением экскреции 17-ОКС с мочой более чем на 50%, при синдроме уровень экскреции 17-ОКС не изменяется.

При проведении пробы с метопироном его назначают внутрь по 750 мг каждые 6 часов в течение 2 суток. Принцип пробы состоит в том, что метопирон, нарушая биосинтез кортизола надпочечниками, приводит к снижению его уровня в крови, что в свою очередь ведет к повышению АКТГ по принципу обратной связи. Последний стимулирует надпочечники, в результате чего увеличивается экскреция с мочой 17-ОКС по сравнению с исходной при болезни Иценко-Кушинга. При синдроме уровень экскреции 17-ОКС не изменяется. Отсутствие реакции на введение указанных препаратов у больных с кортикостеромой свидетельствует об автономности секреции стероидов опухолью.

Болезнь Иценко-Кушинга дифференцируют также с эктопическими опухолями, продуцирующими АКТГ-подобные вещества (бронхогенный рак, рак легких, вилочковой железы, щитовидной железы, поджелудочной железы, матки, яичников.

Лечение. Для лечения болезни Иценко-Кушинга применяют хирургические, лучевые и медикаментозные виды терапии, используя как их комбинации, так и монотерапию. Выбор лечения зависит от тяжести заболевания и наличия микро- или макроаденомы.

Основным методом лечения является лучевое воздействие на гипофиз. Применяется гамма-терапия (кобальт-60) в суммарной дозе 40-50 Грей и облучение гипофиза узкими пучками тяжелых частиц высоких энергий - протонными пучками (80-100 Грей). Преимуществом протонотерапии является возможность однократного сеанса облучения вместо 20-30 при гамма-терапии, локальность облучения, отсутствие повреждения окружающей ткани, быстрое наступление ремиссии, большой процент выздоровления (90%).

Медикаментозный метод лечения включает терапию препаратами центрального действия и блокаторами стероидогенеза в надпочечниках.

К основным препаратам центрального действия относится парлодел (бромкриптин, бромэргон). Стимулируя дофаминовые структуры в ЦНС, он повышает чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, что ведет к снижению секреции АКТГ и кортизола. Прием начинают с 1/2 таблетки на ночь, увеличивая дозу за 10-15 дней до 7,5-10 мг в 2 приема. Поддерживающая доза от 2,5 до 10 мг/сутки длительно (6-12 месяцев). Лечение проводится при положительной пробе с парлоделом (снижение уровня АКТГ на 80% от исходного через 3-4 часа после приема 2,5 мг - 1 таблетки).

Другие препараты центрального действия блокируют секрецию АКТГ: резерпин (1 мг/сутки) и антагонисты серотонина, снижающие секрецию кортикотропин-релизинг гормона - ципрогептадин (80-100 мг/сутки) самостоятельного значения не имеют, применяются только в комплексной медикаментозной терапии.

К блокаторам стероидогенеза в надпочечниках, ингибирующим биосинтез гормонов, относятся: хлодитан и митотан (2-10 г/сутки), а также мамомит, лизодрен, элиптен, оримитен (0,75-165 г/сутки), назначаются длительно (6-12 месяцев).

При легкой форме болезни Иценко-Кушинга основным методом лечения является лучевая терапия, эффективность ее при гамма-терапии 70-80%, при протонном облучении - 90%.

При средней тяжести лучевую терапию комбинируют с односторонней адреналэктомией и (или) блокаторами стероидогенеза в надпочечниках, агонистами дофамина.

При тяжелой форме проводится односторонняя адреналэктомия с последующим облучением гипофиза и длительной терапией блокаторами стероидогенеза в комбинации с препаратами центрального действия. При тяжелой форме с быстропрогрессирующим течением проводится двусторонняя тотальная адреналэктомия с последующей заместительной терапией глюко- и минералокортикоидами. У 30% больных после двусторонней адреналэктомии может развиться синдром Нельсона (прогрессирующее увеличение размеров аденомы гипофиза).

В последние годы успешно применяется микрохирургический метод удаления микроаденомы гипофиза транссфеноидальным доступом. Макроаденомы удаляются методом трансфронтальной аденомэктомии, после чего может развиться гипопитуитаризм. Эффективность хирургического лечения аденом 90%.

При отсутствии аденом гипофиза патогенетически обоснованным методом лечения является облучение межуточно-гипофизарной области. Из симптоматических средств используют гипотензивные (адельфан, трирезид К в сочетании с верошпироном; капотен, коринфар, бета-блокаторы), сахароснижающие (манинил, диабетон, глюренорм, в предоперационном периоде - дробная инсулинотерапия). При остеопорозе - препараты кальцитонина (кальцитрин, миакальцик) в сочетании с препаратами кальция и метаболитами витамина Д 3 (оксидевит, ван-альфа, кальцитриол в дозе 0,25-0,5 мкг/сутки), остеохин - 600 мг/сутки в 3 приема длительно.

Прогноз и трудоспособность. При небольшой давности заболевания, легкой форме, возрасте до 30 лет прогноз благоприятный, возможно выздоровление. В остальных случаях - сомнительный, без лечения - неблагоприятный. При легкой форме и средней тяжести с торпидным течением устанавливается III группа инвалидности, при средней тяжести с быстрым прогрессированием болезни и тяжелой форме - II группа, при развитии осложнений - I группа инвалидности. Противопоказана работа с физическим и нервно-психическим напряжением.

АКРОМЕГАЛИЯ

Акромегалия - это нейроэндокринное заболевание, которое характеризуется диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей и внутренних органов.

Этиология и патогенез. Акромегалия, как правило, является следствием эозинофильной или смешанной, реже хромофобной аденомы гипофиза. Развитию заболевания способствуют травмы черепа, беременность и роды, острые и хронические инфекции (брюшной и сыпной тиф, грипп, скарлатина, сифилис), психическая травма, климакс, воспалительный процесс в гипоталамической области, поражение гипоталамуса, генетический фактор. В основе патогенеза акромегалии лежит гиперпродукция соматотропного гормона (СТГ) аденомой гипофиза. У взрослых с окостеневшими эпифизарными хрящами и закончившимся физиологическим ростом избыток гормона вызывает исключительно периостальный рост костей с их утолщением и пропорциональным увеличением. Одновременно происходит патологический рост хрящей, всех мягких тканей и внутренних органов.

Однако сочетание акромегалии с опухолью гипофиза, продуцирующей избыточное количество гормона роста, не обязательно. В настоящее время известна зависимость секреторной деятельности гипофиза от функционального состояния центральной нервной системы и гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений. Считают, что наличие патологического очага в гипоталамической области ведет к повышению функции центров, секретирующих соматолиберин. Последний, стимулируя эозинофильные клетки аденогипофиза, приводит к гиперсекреции соматотропного гормона и повышению концентрации его в крови. С другой стороны, под влиянием центральной нервной системы может изменяться чувствительность тканей к нормальному уровню соматотропного гормона в сыворотке крови. В случае повышенной тканевой чувствительности к гормону роста возможно развитие акромегалии при нормальном его содержании в сыворотке крови. Формирование аденомы гипофиза и появление измененной рецепторной чувствительности приводят к нарушению механизмов обратной связи и способствуют образованию порочного круга.

Учитывая патогенетические механизмы развития акромегалии, можно условно выделить две ее формы: гипофизарную и гипоталамическую. Гипофизарная форма характеризуется автономностью развития опухоли в результате отсутствия тормозящего влияния гормонов гипоталамуса на продукцию СТГ, уровень которого при этом значительно повышается. При гипоталамической форме акромегалии сохраняется гипоталамическая регуляция соматотропной функции гипофиза. Уровень СТГ при этом повышен умеренно.

В 95% случаев развитие акромегалии обусловлено первичной избыточной секрецией гормона роста аденомой гипофиза.

Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании часто обнаруживают эозинофильную аденому или диффузную гиперплазию эозинофильных клеток передней доли мозгового придатка, редко злокачественную аденому с метастазами в кости черепа, позвонки. Отмечают расширение турецкого седла, деструкцию прилегающих к нему участков основной кости. Кости скелета, суставные хрящи, капсулы и связки утолщены. Отмечается гипертрофия и гиперплазия эндокринных желез и внутренних органов.

Клиника. Первое описание синдрома акромегалии принадлежит французскому невропатологу Пьеру Мари (1886), который связал его развитие с поражением гипофиза. В отечественной литературе оно описано В.К. Ротом в 1892 году. Акромегалия относится к редким заболеваниям, чаще встречается у лиц женского пола. Имеет склонность к хроническому, медленно прогрессирующему течению. Основным симптомом является увеличение роста всего тела и отдельных его частей. В большинстве случаев заболевание начинается в возрасте 30-50 лет, т.е. в тот период, когда рост костей в длину закончен и зоны роста закрыты.

Больные акромегалией предъявляют жалобы на головную боль, слабость, разбитость, половые расстройства, изменение внешнего вида, голоса, ухудшение зрения, памяти, мышечную боль и т.д.

При осмотре обращает на себя внимание увеличение надбровных дуг, скуловых костей и подбородка, ушных раковин, носа, губ, языка, кистей, стоп, пяточных костей. Нередко выступает вперед нижняя челюсть (прогнатизм), а также увеличиваются межзубные промежутки. Кожа утолщена, с грубыми складками, особенно на лице, поверхность кожи жирная. В некоторых случаях встречается меланодермия. Грудная клетка становится бочкообразной, межреберные промежутки увеличиваются. Грудина, ключицы, ребра утолщаются. В ряде случаев развивается кифосколиоз позвоночника. Отмечается увеличение внутренних органов (спланхномегалия).

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается гипертрофия сердца, преимущественно левого желудочка, с последующей дилатацией, а также прогрессирующая сердечная недостаточность; отмечается более частое, раннее и выраженное развитие атеросклероза. Артериальное давление нередко повышено. На ЭКГ обычно отмечается левограмма, признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости, ишемии миокарда и т.д.

Со стороны органов дыхания отмечается склонность к бронхопневмониям, нередко развивается эмфизема.

Размеры печени увеличены у всех больных, часто отмечается нарушение белковообразовательной ее функции. Имеют место нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (изжога, отрыжка, запоры, боли в животе). Больные акромегалией принадлежат к группе риска по полипам и раку кишечника, которые обнаруживаются более чем у половины больных и сочетаются с количественными стигмами (папилломатозом).

Почки увеличены в размерах и может быть повышена их функция. Со стороны эндокринных органов в начале заболевания отмечаются довольно часто увеличение щитовидной железы, надпочечников, половых желез с их гиперфункцией, в последующем развиваются признаки гипофункции надпочечников и щитовидной железы с явлениями гипокортицизма, гипотиреоза, а также возникает сахарный диабет в результате диабетогенного действия соматотропного гормона. Изменения зрения при акромегалии чаще всего сводятся к битемпоральной гемианопсии (выпадение височных полей зрения с обеих сторон) в первую очередь на красный и белый цвет. Это наблюдается при атрофических изменениях в перекресте зрительных нервов вследствие давления на них опухоли. В ряде случаев может развиться полная слепота. Важным признаком прогрессирующего роста опухоли гипофиза является увеличение размеров турецкого седла и ухудшение глазной симптоматики (поля зрения, глазное дно). Стенки турецкого седла под влиянием давления истончаются, узурируются. Нарушения центральной нервной системы обычно проявляются симптомами повышения внутричерепного давления (головная боль с тошнотой и рвотой, головокружение, эпилептоидные приступы, застойные соски зрительных нервов и т.д.). При нарушении функции вегетативной нервной системы возникают гипергидроз, неустойчивость артериального давления, приливы жара, склонность к тахикардии и т.д. Нарушения высшей нервной деятельности проявляются в апатии, вялости, медлительности, снижении памяти, сонливости.

Выделяют два варианта течения акромегалии: доброкачественное и злокачественное. Доброкачественный вариант течения более характерен для гипоталамической формы. Отмечается у больных старше 45 лет, заболевание развивается медленно, без выраженных признаков активности процесса, при сравнительно небольшом увеличении размеров турецкого седла. Без лечения эта форма может продолжаться от 10 до 30 и более лет.

Злокачественный вариант течения характерен для гипофизарной формы с быстрым автономным ростом опухоли гипофиза. Заболевание развивается в молодом возрасте, характеризуется быстро прогрессирующим развитием клинических симптомов, выраженным увеличением размеров опухоли гипофиза с выходом ее за пределы турецкого седла и нарушением зрения. Без своевременного и адекватного лечения продолжительность жизни составляет 3-4 года.

Лабораторные данные. В крови изменения обычно отсутствуют. Однако при тяжелой прогрессирующей форме заболевания возможны анемия, лейкопения, эозинофилия. Нередко снижена толерантность к углеводам, вплоть до развития сахарного диабета. Отмечается повышение количества общего белка, гипоальбуминемия за счет альфа-1 и альфа-2 глобулинов. В активной фазе заболевания происходит повышение в крови уровня СТГ, НЭЖК, неорганического фосфора, иммунореактивного инсулина, а также увеличение выделения с мочой неорганического фосфора и кальция.

Диагностические пробы. Пероральный глюкозотолерантный тест. Для выявления активной фазы акромегалии можно использовать определение содержания СТГ в сыворотке крови после нагрузки глюкозой. У здоровых людей к третьему часу после нагрузки глюкозой содержание СТГ в сыворотке крови снижается. У больных в активной фазе акромегалии после нагрузки глюкозой происходит парадоксальное повышение уровня СТГ, а в неактивной фазе уровень его не меняется.

Тест с парлоделом. У здорового человека прием 2,5 мг (1 таблетка) парлодела повышает уровень СТГ. При акромегалии результаты теста считаются положительными, если через 4 часа уровень СТГ снижается на 50% и более от исходного. Данный тест позволяет предсказать возможность последующей длительной терапии парлоделом.

При гипофизарной форме акромегалии наблюдается резистентность секреции СТГ на нагрузку глюкозой и на прием парлодела.

Рентгенодиагностика. Турецкое седло увеличено, с расширенным входом и углубленным дном. Может быть разрушение стенок турецкого седла. Размеры черепа увеличены с утолщением костей его свода. Отмечается повышенная пневматизация придаточных полостей носа. При рентгенографии костей скелета отмечаются явления остеопороза, связанного с отрицательным балансом кальция в организме.

Отсутствие рентгенологических признаков опухоли гипофиза не исключает ее наличия и требует применения специальных методов исследования: компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) области турецкого седла.

Лечение. Лечение акромегалии направлено на снижение уровня гормона роста в сыворотке крови путем подавления, деструкции или удаления активной СТГ-секретирующей опухоли радиологическими, хирургическими, фармакологическими методами лечения или их комбинацией.

К наиболее распространенным методам лечения акромегалии относятся различные виды внешнего облучения: теле-гамма-терапия межуточно-гипофизарной области, облучение гипофиза протонным пучком. Последний метод является наиболее перспективным (доза от 45 до 150 Грей в зависимости от объема опухоли). Облучение показано при активной фазе акромегалии, при неэффективности оперативного лечения или противопоказаниях к нему. Положительный эффект облучения наблюдается в 60% случаев. Снижение СТГ и ремиссия заболевания отмечается обычно спустя 1-2 года после облучения.

Хирургические методы лечения. При микроаденомах, когда опухоль гипофиза небольшая и не выходит за пределы турецкого седла, методом выбора является транссфеноидальная аденомэктомия, при которой обеспечивается непосредственное воздействие на опухоль гипофиза с минимальной травматизацией окружающих тканей. Ремиссия наступает в 70% случаев. Редко (1% случаев) возможны осложнения: ринорея, менингит.

При макроаденоме со значительным размером опухоли и экстраселлярном ее росте аденомэктомия проводится трансфронтальным доступом. Показанием является прогрессирующее сужение полей зрения, неврологические нарушения, упорные головные боли, подозрение на злокачественную опухоль. Ремиссия наступает в 30-50% случаев. Оптимальным вариантом является комбинация хирургического лечения с последующей лучевой терапией.

В последние годы проводится лечение акромегалии парлоделом (бромкриптином), агонистом дофаминовых рецепторов. При акромегалии он снижает секрецию СТГ. Лечение проводится по схеме. В первый день 1/2 таблетки (1,25 мг) на ночь, с последующим увеличением дозы через 4-5 дней до 10 мг, а к концу недели до 20 мг (2 таблетки 4 раза в день). Конечная доза 10-20 мг в день с учетом индивидуальной переносимости. Эффект оценивается через 1 месяц. Терапия парлоделом способствует клиническому улучшению у 50-70% больных, нормализация СТГ наблюдается в 20-30% случаев. По указанной схеме парлодел следует назначать и после облучения, т.к. эффект от гамма- и протонотерапии отсрочен.

При противопоказаниях к лечению парлоделом (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) или отсутствии эффекта от этого препарата можно применять препарат сандостатин, длительно действующий аналог соматостатина. Оптимальная доза 100 мкг п/к 3 раза в день.

Описано положительное влияние при акромегалии препаратов, избирательно влияющих на определенные моноаминергические системы мозга и коррегирующие соматотропную секрецию: альфа-адреноблокаторы (фентоламин) и антисеротонинэргические препараты (ципрогептадин, метисергид).

Гипотиреоз - состояние, возникающее при недостатке тиреоидных гормонов в организме. Также как и гипертиреоз, гипотиреоз может быть первичным, вторичным и третичным. Первичный гипотиреоз встречается при тиреоидите Хашимото, дефектах синтеза тиреоидных гормонов, ти-реоидэктомии, лечении радиоактивным йодом, недостаточном поступ­лении йода в организм и других патологических процессах в железе, Вто-ричный и третичный гипотиреоз являются следствием выпадения регуляторных влияний (поражения гипофиза, дефицит тиролиберина). Наиболее выраженную форму гипотиреоза у взрослых называют микседемой. Синдром, который развивается у детей в связи с полной недо­статочностью щитовидной железы, называют кретинизмом. Кретинизм характеризуется выраженной задержкой роста и своеобразной внешно­стью больного. В основе кретинизма лежит, как правило, аплазия щито­видной железы.

Тиреоидэктомия в эксперименте сопровождается отставанием в росте молодых животных, задержкой роста трубчатых костей и полово­го развития. Возникают отклонения от нормы во внешнем виде. Меня­ется конфигурация черепа - укорачивается передняя часть лица, а зад­няя приобретает шаровидную форму, останавливается развитие зубов. У собак конечности становятся толстыми, движения неуклюжими, пре­кращается рост шерсти. Развивается слизистый отек подкожной клет­чатки вследствие задержки воды, хлорида натрия и накопления в со­единительной ткани мукополисахаридов, обладающих гидрофильными свойствами. При хорошем содержании животные могут жить месяцы и годы.

При гипотиреозе наблюдаются следующие нарушения обмена ве­ществ и функций органов.

Энергетический обмен. Уменьшается интенсивность окислитель­ных процессов, снижается основной обмен.

Белковый обмен. Снижена интенсивность синтеза белка. Свиде­тельством этого является снижение скорости включения метионина в белки тканей. Повышен катаболизм аминокислот, снижено содержание РНК в тканях.

Углеводный обмен. Интенсивность обмена углеводов падает, по­вышается содержание гликогена в печени в связи со снижением актив­ности фосфорилазы, а в результате ослабления активности гексокиназы уменьшается всасывание глюкозы в кишечнике. Следствием замедления окислительных процессов в тканях может быть развитие гиперкетонемии.

Обмен жиров. Снижена скорость синтеза холестерина в печени и надпочечниках, однако еще более замедляется его распад, что ведет к гиперхолестеринемии и способствует развитию атеросклероза.

После тиреоидэктомии у собак снижается возбудимость централь­ной нервной системы. У людей при гипотиреозах отмечаются замедле­ние психических реакций, ослабление памяти, в тяжелых случаях - сла­боумие.

Эндемический зоб. Особой формой гипотиреоза является энде­мический зоб. Он развивается в определенных географических райо­нах, где население получает с пищей недостаточное количество йода. Недостаток йода снижает синтез тиреоидных гормонов, что по меха­низму обратной связи усиливает секрецию ТТГ гипофизом. Это вызы­вает гиперплазию железы, что вначале компенсирует недостаток тире­оидных гормонов. Однако при продолжающемся дефиците йода эта компенсация оказывается недостаточной для образования тиреоидных гормонов, и развивается гипотиреоз, который в далеко зашедших слу­чаях может перейти в микседему и кретинизм.

Нарушение секреции тиреокальцитонина. Тиреокальцитонин (ТКТ, он же кальцитонин) образуется в светлых клетках парафолликулярного эпителия щитовидной железы (так называемых С-клетках, обозначен­ных по названию гормона). Он оказывает эффект, противоположный действию паратгормона (ПГ): угнетает функцию остеокластов и усили­вает их превращение в остеобласты, оказывает прямое действие на остеокласты через соответствующие рецепторы на этих клетках. В резуль­тате угнетается резорбция кости остеокластами. Помимо указанного действия, кальцитонин обладает кальцийуретическим и фосфоруретическим эффектом, а также увеличивает образование 1,25-дигидрокси-витамина D 3 , что усиливает абсорбцию кальция в кишечнике.

Увеличено образование ТКТ при аденомах и медуллярной аденокарциноме щитовидной железы, происходящих из С-клеток. Вторично нарушается образование ТКТ при гипер- и гипотиреозах. При гипертиреозах нарастает катаболизм белковой основы костной ткани, в связи с чем усиливается вымывание из кости кальция. Это включает механизмы обратной связи, которые, с одной стороны, тормозят образование ПГ, а с другой - усиливают секрецию ТКТ. Последний тормозит развитие остеопороза, но при длительном и тяжелом течении гипертиреоза исто­щается компенсаторное образование ТКТ и развивается остеопороз. При гипотиреозе кальций накапливается в костях.

5.Нарушение функций околощитовидных желез

Гиперпаратиреоз - синдром, вызываемый усилением функции паращитовидных желез. Встречается при паратиреоидной дистрофии (первичный гиперпаратиреоз, болезнь Реклингхаузена). В основе забо­левания лежит образование аденом в околощитовидных железах. Пони­жение уровня кальция также стимулирует функцию железы. Поэтому про­исходит вторичная гиперплазия и гиперфункция этих желез при первичном нарушении функции почек, недостатке кальция в пище, по­теря его во время беременности и лактации, при поносах, авитаминозе D. При выраженном гиперпаратиреозе костная ткань теряет кальций. Развивается остеопороз. Костная ткань заменяется фиброзной, стано­вится мягкой (остеомаляция). В тканях лактат и цитрат кальция легко окисляются, поэтому каль­ций выпадает в осадок, образуя кальциевые отложения. Наряду с этим увеличивается выведение кальция с мочой и одновременно происходят обызвествление клеток канальциевого эпителия, выпадение фосфорно­кислых и углекислых солей кальция в просвет канальцев. Иногда это яв­ляется основой образования камней в мочевом тракте.

Гипопаратиреоз - синдром, развивающийся при угнетении фун­кции паращитовидных желез. Синдром, возникающий при резистентности органа-мишени к ПГ, обозначают как псевдогипопаратиреоз. Наи­более выраженные явления гипопаратиреоза развиваются при паратиреоидэктомии. При этом у собак, кошек, обезьян в эксперименте и у человека (при случайном удалении во время операции) развиваются тяжелые расстройства, обычно приводящие к смерти. Эти нарушения характеризуются повышением мышечной возбудимости вплоть до раз­вития приступа тетании в виде периодически возникающих тонических и клонических судорог с нарушением функции дыхания, сердечно-сосу­дистой деятельности, усилением моторики желудочно-кишечного трак­та, развитием пилоро- и ларингоспазма.

6.. Нарушение функций надпочечников.

Кортикостероидная недостаточность может быть тотальной, когда выпадает действие всех гормонов, и частичной - при выпадении актив­ности одного из гормонов коры надпочечников. Тотальная кортикостероидная недостаточность в эксперименте вы­зывается адреналэктомией. После адреналэктомии животное погибает при явлениях выраженной адинамии и гипотонии. Продолжительность жизни составляет от нескольких часов до нескольких суток. Если живот­ное выживает, это свидетельствует о наличии дополнительной корковой ткани надпочечника. У людей острая тотальная недостаточность надпочечников (синд­ром Уотерхауса-Фридериксена) может возникать при некоторых ин­фекционных болезнях или нарушении кровообращения. В связи с быст­рым выпадением функции надпочечников развивается коллапс и больные могут умереть в течение первых же суток.

Хроническая надпочечниковая недостаточность характерна для бо­лезни Аддисона. Причиной ее раз­вития чаще всего является туберкулезная инфекция или аутоиммунный процесс (аутоиммунный адреналит), лежащий, по-видимому, в основе патогенеза так называемой идиопатической атрофии коры надпочечни­ков. В основе патофизиологических изменений, возникающих в резуль­тате прогрессирующей гибели ткани коры надпочечника, лежит комби­нация недостаточности всех гормонов его коры. При этом наблюдаются: нарушения водного, минерального и углеводного обмена;расстройство функции сердечно-сосудистой системы; развитие адинамии (мышечная слабость); пигментация кожных покровов и слизистых оболочек, в связи с чем это заболевание называют еще бронзовой болезнью.

Водно-электролитный баланс. Нарушение водно-электролитного баланса связано главным образом с недостатком минералокортикоида - альдостерона и в меньшей степени глюкокортикоидов - кортизола и кортикостерона. Нарушение обмена электролитов сводится к перерас­пределению ионов натрия и калия между клетками тканей и внеклеточ­ным депо. Натрий переходит из внеклеточного депо внутрь клетки, а ка­лий - во внеклеточное пространство. Увеличение внутриклеточного натрия вызывает приток воды в клетку и ее отек. Уменьшение количества воды во внеклеточном пространстве может привести к дегидратации. В канальцах почек снижается реабсорбция натрия и он теряется с мочой. Ионы калия, наоборот, реабсорбируются более интенсивно, что вызыва­ет увеличение калия во внеклеточной жидкости. В связи со снижением кровяного давления падает фильтрационное давление в клубочках почек, в результате чего уменьшается образование первичной мочи и снижает­ся диурез. Потеря натрия обусловливает уменьшение активности сим­патических окончаний, что является одним из механизмов развития адинамии и гипотонии. С другой стороны, снижение секреции кортизо­ла, который совместно с катехоламинами регулирует тонус сосудистой стенки, является фактором, ведущим к развитию гипотонии. Увеличение содержания калия во внеклеточной жидкости приводит к нарушению фун­кций скелетных мышц и сердечной мышцы (аритмии).

Углеводный обмен. Недостаток глюкокортикоидов вызывает гипо­гликемию в результате:

Снижения глюконеогенеза из белка за счет уменьшения активности некоторых трансаминаз и активности «ключевого» фермента глюко­неогенеза - фосфоэнолпируваткарбоксилазы;

Увеличения активности инсулина, по отношению к которому глюкокортикоиды являются антагонистами: поэтому больные с недоста­точностью надпочечников очень чувствительны к инсулину и вве­дение обычных доз его всегда дает более выраженный эффект;

Уменьшения активации глюкозо-6-фосфатазы, что ведет к менее интенсивному поступлению в кровь глюкозы из клеток печени;

Снижения всасывания глюкозы в кишечнике в связи с нарушением соотношения между ионами натрия и калия. Проявляется гипогли­кемия приступами слабости, раздражительности, чувства голода, потливостью.

Сердечно-сосудистая система. Кортикостероидная недостаточ­ность сопровождается снижением артериального давления. Это объяс­няется уменьшением объема циркулирующей крови; брадикардией, яв­ляющейся одной из причин снижения минутного объема крови; снижением сосудистого тонуса, в основе которого лежит падение чув­ствительности сосудистой стенки к адреналину и норадреналину и сни­жение тонуса сосудодвигательного центра в связи с общим уменьшени­ем катаболизма белка, в частности, в ЦНС. Это приводит к менее интенсивному образованию аммиака, необходимого для поддержания нормального уровня возбудимости сосудодвигательного и дыхательно­го центров.

Адинамия. В основе мышечной слабости, кроме указанного выше нарушения сократительных свойств мышц, лежит и дефицит андростендиона (гормона, секретируемого сетчатой зоной коры надпочечников) в связи с прекращением его анаболического действия в отношении мы­шечных белков.

Пигментация. Возникает при аддисоновой болезни в связи с уве­личением отложения меланина в коже и слизистых оболочках. При не­достатке кортизола по механизму обратной связи усиливается также сек­реция АКТГ и бета-липотропина, который имеет в своей молекуле участок с такой же последовательностью аминокислот, какая имеется в молеку­ле меланофорного гормона. Поэтому большие количества АКТГ также оказывают некоторое меланофорное влияние.

Гиперкортикостероидизм (гиперкортицизм) -такие изменения в организме, которые соответствуют усилению функции коры надпочеч­ников. Гиперкортикостероидизм может развиваться за счет избыточ­ного образования (или повышения активности) одного или сразу не­скольких гормонов. Наиболее часто встречаются следующие виды гиперкортикостероидизма: гиперкортизолизм, альдостеронизм и адре-ногенитальные синдромы.

Гиперкортизолизм - комплекс изменений в организме, вызывае­мых либо избыточным образованием кортизола в пучковой зоне коры надпочечников, либо повышением активности кортизола за счет умень­шения связывания его транскортином. Как указывалось выше, избыточное образование возможно при опухоли пучковой зоны одного из над­почечников, называемой глюкостеромой (первичный гиперкортизолизм). Возможно также нарушение центральных механизмов регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В этом случае усиливается образование кортиколиберина и, следовательно, секреция АКТГ (третичный гиперкортизолизм). Секреция АКТГ увеличивается и при опухоли передней доли гипофиза - базофильной аденоме (вторич­ный гиперкортизолизм). Возникающие при этом изменения составля­ют картину синдрома Иценко-Кушинга. Он характеризуется нарушени­ями углеводного, белкового, жирового, водно-солевого обмена и функции сердечно-сосудистой системы. У больных на коже боковой по­верхности живота, бедрах, груди появляются полосы с фиолетовым от­тенком, похожие на полосы растяжения у беременных. Характерно от­ложение жира в области туловища и лица («лунообразное» лицо).

Углеводный обмен. Гиперкортизолизм приводит к развитию гипер­гликемии. Одновременно в связи с усиленным образованием глюкозы увели­чивается образование в печени гликогена, В свою очередь гиперглике­мия усиливает образование инсулина островковым аппаратом поджелу­дочной железы; в случаях функциональной неполноценности инсулярного аппарата его гиперфункция сменяется истощением и раз­витием сахарного диабета (так называемый стероидный диабет).

Белковый обмен. Усиливается катаболизм белков и тормозится их синтез преимущественно в мышцах и мезенхимальных элементах, что выражается в повышении выделения азота с мочой. В костной ткани в связи с нарушением образования белкового каркаса тормозится отло­жение солей кальция и развивается остеопороз.

Жировой обмен. Избыточное отложение жира вызвано, во-пер­вых, гипергликемией, которая активирует синтез триглицеридов и умень­шает катаболизм в жировой ткани и, во-вторых, уменьшением окисле­ния жирных кислот в печени в связи с увеличением в ней гликогена, что тормозит действие СТГ, активирующее окисление жира.

Водно-электролитный баланс. В связи с некоторыми минералокортикоидными свойствами кортизола и кортикостерона отмечаются изме­нения электролитного и водного баланса. В канальцах почек усиливает­ся реабсорбция ионов натрия, что ведет к их задержке и некоторому увеличению концентрации натрия во внеклеточной жидкости. Одновре­менно уменьшается реабсорбция ионов калия в почках, вызывающая не­которую потерю калия. В связи с этими изменениями повышается содержание воды во внеклеточном пространстве. Нарушается также обмен кальция, тормозится его всасывание в кишечнике и усиливается эк­скреция с мочой. Это ведет к вторичному гиперпаратиреоидизму. Уси­ление секреции паратгормона активирует в кости переход стволовых костных клеток в остеокласты и тормозит превращение последних в ос­теобласты. В результате увеличивается количество остеокластов и как следствие - резорбция костной ткани и развитие остеопороза.

Сердечно-сосудистая система. Гиперкортизолизм приводит к по­вышению кровяного давления в результате: в увеличения объема крови; повышения чувствительности сосудистой стенки к крови; повышения чувствительности сосудистой стенки к адреналину и норадреналину вследствие увеличения содержания натрия и пермиссивной (т,е. облегчающей действие других гормонов) активности

глюкокортикоидов; усиления процесса возбуждения в ЦНС, по-видимому, в результате повышения концентрации аммиака в головном мозге, что ведет к усилению тонуса сосудодвигательного центра.

Таким образом, кровяное давление повышается в связи с действи­ем различных механизмов. Однако однократное внутривенное введение глгакокортикоидов в эксперименте всегда вызывает снижение кровяного давления. Очевидно, только неоднократное их введение включает меха­низмы, приводящие к его повышению.

В связи с повышением кровяного давления увеличивается фильтра­ция в клубочках почек и одновременно тормозится реабсорбция воды за счет блокады действия АДГ, что вызывает повышение диуреза. Кортизол активирует развитие эритроцитов и нейтрофилов, но тормозит развитие лимфоцитов и эозинофилов и усиливает их апоптоз.

Альдостеронизм. Различают первичный и вторичный альдостеро-низм. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) чаще всего сопровож­дается гормонально-активной аденомой клубочковой зоны, называемой альдостеромой, секретирующей избыточное количество альдостерона. Это приводит к усилению реабсорбции натрия в канальцах почек. Натрий задерживается в организме. Его концентрация во внеклеточном простран­стве в большинстве случаев увеличивается. Одновременно в почках в свя­зи с усилением реабсорбции натрия конкурентно тормозится реабсорб­ция калия, что способствует значительной потере внутриклеточного калия. Это сопровождается перераспределением ионов натрия и водо­рода.

Проявления альдостеронизма заключаются в следующем: повышение кровяного давления в связи с повышением тонуса артериол; это вызвано увеличением концентрации ионов натрия в клетках, что усиливает реакцию клеток на симпатические импульсы и потенцирует действие норадреналина; развитие мышечной слабости и временных параличей в связи с по­терей калия; уменьшается сократимость мышц и возникают парезы и параличи, которые могут длиться на протяжении многих суток;

полиурия в связи со снижением концентрации калия в клетках, что уменьшает реакцию канальцевого эпителия почек на АДГ. Возмож­но, полиурия является одной из причин того, что при первичном альдостеронизме, несмотря на задержку натрия, не бывает отеков в отличие от вторичного альдостеронизма. Определенную роль игра­ет и отсутствие застоя в венозной системе; гипокалиемический алкалоз; потеря ионов хлора (вместе с ионами калия) ведет к снижению их уровня в крови и компенсаторному уве­личению в экстрацеллюлярном депо бикарбонатов (связывание из­бытка натрия); алкалоз может стать некомпенсированным и приве­сти к развитию тетании; уменьшение в плазме крови концентрации ренина и ангиотензина II; это связано с гиперволемией, которая оказывает тормозящее влия­ние на секрецию ренина. Вторичный альдостеронизм появляется на фоне патологических процессов, развивающихся вне надпочечни­ков: недостаточности правого сердца, цирроза печени, злокачест­венной гипертензии и др.

Адреногенитальные синдромы характеризуются изменениями, развивающимися при избыточной секреции андрогенов или эстрогенов сетчатой зоной коры надпочечников. Эти изменения зависят в значитель­ной степени от пола, возраста больного и вида секретируемых гормонов. Различают два основных адреногенитальных синдрома: гетеросексуаль­ный - избыточное образование у данного пола половых гормонов про­тивоположного пола; изосексуальный - раннее или избыточное образо­вание половых гормонов, присущих данному полу.

Избыточное образование андростендиона и адреностерона. Эти гормоны близки по своему биологическому действию к мужскому поло­вому гормону. Их образование нарушается чаще всего и связано либо с опухолью сетчатой зоны (андростерома), либо с ее гиперплазией. Обра­зовавшиеся гормоны по механизму обратной связи тормозят образование гонадотропных гормонов, что приводит к атрофии половых желез. У жен­щин под влиянием этих гормонов атрофируются женские первичные и вторичные половые признаки и развиваются мужские вторичные поло­вые признаки (мускулинизация), в частности рост волос по мужскому типу (вирилизм). В связи с анаболическим действием этих гормонов на бел­ковый обмен происходит усиленное развитие мускулатуры, и женщина приобретает мужское телосложение. Соответствующим образом меняет­ся и психика больных. У мужчин больше выявляется анаболический эф­фект, а у мальчиков - преждевременное половое и физическое развитие.

Избыточное образование эстрогенов. Реже опухоль сетчатой зоны продуцирует эстрогены (кортикоэстрома). У девочек это вызывает преж­девременное половое и физическое развитие. У мужчин развивается феминизация, в процессе которой исчезают мужские вторичные половые признаки и появляются женские. Меняются телосложение, голос, отложение жировой ткани, усиливается оволосение по женскому типу (гирсутизм).

Гиперфункция мозгового слоя надпочечников. Функция мозгового слоя усиливается, как правило, в экстремаль­ных ситуациях, действии ноцицептивных раз­дражителей, когда происходит активация симпатико-адреналовой сис­темы. Иногда в основе гиперфункции мозгового слоя надпочечников ле­жит образование опухоли из клеток мозгового слоя надпочечника или вненадпочечниковой хромаффинной ткани - хромаффиномы. Она чаще бывает доброкачественной (феохромоцитома) и реже злокаче­ственной (феохромобластома). Опухоль встречается относительно ред­ко. Однако среди больных артериальной гипертензией она встречается намного чаще. Клетки хромаффиномы секретируют катехоламины - адреналин, норадреналин, дофамин, иногда серотонин. Количество и соотноше­ние секретируемых продуктов варьирует, что создает большие разли­чия в клинических проявлениях заболевания.

Сердечно-сосудистый синдром проявляется прежде всего пароксизмальным или постоянным повышением артериального давления. На­блюдаются различные изменения деятельности сердца: тахикардия или брадикардия, нарушения ритма типа экстрасистолии, блокады пучка Гиса, мерцания предсердий.

Возможно развитие нерезко выраженного диабета, тиреотокси­коза. Описаны гиперхолестеринемии; для больных с феохромоцитомой типично раннее развитие атеросклероза.

Нервно-психический синдром проявляется во время пароксизмов головокружением, головной болью, галлюцинациями, повышенной воз­будимостью нервной системы, судорогами.

Реже феохромоцитома сопровождается желудочно-кишечным синдромом, для которого характерны тошнота, рвота, запор, иногда изъявление стенки желудка или кишечника с последующим развитием кровотечения.

Гипофункция мозгового слоя надпочечников, по-видимому, может служить одним из патогенетических факторов гипотонических состоя­ний.

7. . СД – это группа метаболистических (обменных) заболеваний, характеризующиеся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (по определению Международного Экспертного Комитета по диагностике и классификации СД).выделяют следующие формы диабета:

первичный:

Сахарный диабет I типа – абсолютный дефицит секреции инсулина, из-за деструкции В-клеток поджелудочной железы, в котором выделяют иммуноопосредованный (инсулинозависимый ИСД) и идиопатический (этиология неизвестна, но чаще страдают африканцы и азиаты).

Сахарный диабет II типа от преобладающей инсулин-резистентности с относительным инсулин-дефицитом до дефекта секреции инсулина с инсулинрезистентностью, раньше называли ИНЗД.

Симптоматический, вторичный, сопровождающий эндокринные заболевания – акромегалию, болезнь Иценко-Кушинга, панкреатиты, болезни печени т др.

Диабет беременных – выявленный при беременности впервые.

У больных, страдающих СД 1 типа чаще всего выявляются диабетогенные гены гистосовместимости на 6-й хромосоме. Наследование полигенное или рецессивное, в результате программируется предрасположенность В-клеток поджелудочной железы к повреждению. В этиологии 1 типа имеют значение вирусы эпидемического паротита, кори, врожденной краснухи, аденовирусы, Коксаки, реовирусы, цитомегалии, Эпштейна-Барр. Возможно также поражение клеток химическими факторами, иммунными комплексами, цитокинами. В результате длительного деструктивного процесса к моменту полной клинической картины 85-90% В-клеток уже разрушены, что приводит к абсолютной недостаточности инсулина.

1 тип СД, как хроническое аутоиммунное заболевание имеет определенные стадии:

Стадия генетической предрасположенности;

Провоцирующее событие;

Стадия явных иммунологических аномалий (2мес – 2-3 года);

Стадия латентного диабета (клинических и лабораторных симптомов гипергликемии без нагрузок нет;

Явный диабет;

Терминальный диабет.

Для диабета 2 типа характерен аутосомно-доминантный тип наследования, причем нет четкой локализации (возможно 11 хромосома). Имеют значение еще и факторы: переедание, ожирение. Избыточное потребление пищи приводит к гиперсекреции инсулина, что способствует липогенезу и ожирению и со временем может вызвать декомпенсацию В-клеток. Полагают, что 2 тип обусловлен недостаточным эффектом биологически активного инсулина из-за генетического дефекта в пострецепторном аппарате инсулинозависимых тканей. Инсулиновая недостаточность может возникнуть при повышенном образовании комплексов инсулина с белками крови. Эта форма инсулина активна в основном в отношении жировой ткани, способствуя поглощению глюкозы жировой тканью. Инсулиновая недостаточность возможна вследствие повышенной активности ферментов, расщепляющих инсулин и образующихся в печени к началу пубертатного периода. К их чрезмерной активности может вести избыток СТГ, глюкокортикоидов, дефицит меди и цинка. При этом разрушается много инсулина.

К недостаточности инсулина могут привести хронические воспалительные процессы, при которых в кровь поступают многочисленные протеолитические ферменты, разрушающие инсулин, к образованию инсулина ведет образование аутоантител против него.

Диабет ставится при превышении уровня глюкозы натощак более 7.8 ммоль\л или при случайном определении более 11.1 ммоль\л.

Дефицит инсулина (абсолютный или относительный) приводит к энергетическому голоданию жировой и мышечной ткани. При этом компенсаторно увеличивается секреция контринсулярных гормонов (глюкагон).это приводит к расстройствам белкового, жирового, углеводного, водно-электролитного и кислотно-основного обменов.

Углеводный обмен. В гепатоцитах, липоцитах, миоцитах снижается активность глюкокиназы, за счет чего уменьшается синтез и увеличивается распад гликогена. Усиливается глюконеогенез (синтез глюкозы из жира и белка), повышается активность глюкозо-6-фосфатазы, увеличивается поступление глюкозы в кровь. В мышцах уменьшается образование и усиливается распад гликогена, увеличивается поступление молочной кислоты в кровь. Уменьшается синтез и усиливается распад белка, увеличивается выход аминокислот в кровь. А из-за нарушения транспортного белка нарушается диффузия глюкозы в жировую и мышечную ткани после еды. Тормозятся пентозофосфатный путь окисления глюкозы и образование НАДФ+. Нарушается работа цикла Кребса, окислительное фосфорилирование и возникает дефицит АТФ. Развиваются гипергликемия, аминоацидемия и лактацидемия (молочнокислый ацидоз).

Белковый обмен. Из-за недостаточности инсулина снижается синтез белка (нарушена сборка рибосом, снижается транспорт аминокислот в клетки (валин, лейцин, изолейцин). Снижается синтез ДНК, РНК и митотическая активность ряда клеток. Преобладают процессы катаболизма, особенно мышечной ткани, что сопровождается увеличением свободных аминокислот, калия и мочевины в крови и моче (отрицательный азотистый баланс). Для первого типа клинически проявляется снижением массы тела, снижением пластического, регенераторного потенциала организма, развиваются вторичные иммунодефициты и феномен «ленивых фагоцитов».

Жировой обмен. В жировой ткани уменьшается синтез триглицеридов и усиливается липолиз, при этом в крови повышается уровень СЖК, снижается масса тела (при первом типе). В печени содержание СЖК увеличивается, малая часть используется на синтез триглицеридов и вызывает жировую инфильтрацию печени. Большая же часть СЖК при отсутствии инсулина окисляется в печени до ацетил-КоА, из которого затем в условиях задержки ресинтеза жирных кислот из-за дефицита НАДФ+ и подавления цикла Кребса образуются кетоновые тела – ацетоуксусная и оксимасляная кислота и ацетон. Появляются гиперкетонемия и кетонурия. Гиперлипидемия приведет к угнетению использования глюкозы мышцами, что приводит к накоплению избытка глюкозы в крови. Избытки ацетоуксусной кислоты идут на синтез холестерина, что приводит к повышению его уровня в крови, ко всему тому в печени усилен синтез ЛПОНП и ЛПНП.

8.Нарушение функций половых желез

Гипогонадизм (гипофункция половых желез) про­является либо угнетением функции семенных канальцев без нарушения продукции андрогенов, либо недостаточным образованием этих гормо­нов, либо сочетанием обоих процессов.

Кастрация. Наиболее полные проявления гипогонадизма разви­ваются после удаления половых желез. Кастрация в препубертатном пе­риоде предупреждает развитие придаточных половых органов и вторич­ных половых признаков. Эта же операция после завершения развития сопровождается атрофией придаточных половых органов (семенных пу­зырьков, предстательной железы, препуциальных желез и др.) и вто­ричных половых признаков, уменьшением массы тела, в которых откладывается большое количество жира. Кости становятся более тон­кими и длинными. Задерживается инволюция вилочковой железы. Ги­пофиз гипертрофируется, и в нем появляются так называемые клетки кастрации. В связи с выпадением тормозящего влияния андрогенов уси­ливается выделение гипофизом гонадотропных гормонов. У лиц, кастрированных до наступления половой зрелости, разви­вается евнухоидизм. При этом происходит чрезмерный рост костей в длину с запаздыванием заращения эпифизарных поясков. Это ведет к относительному увеличению длины конечностей. Наружные половые органы недоразвиты. Наблюдается скудный рост волос на теле и лице с женским типом оволосения на лобке. Мышцы недостаточно развиты и слабы, тембр голоса высокий. Распределение жира и строение таза имеют черты, свойственные женскому организму. Половое влечение {либидо) и способность к половому акту (потенция) отсутствуют. При ка­страции зрелых мужчин изменения менее резки, так как рост, форми­рование скелета и половых органов уже закончились.

Гипергонадизм (усиление функции семенных желез) в препубер­татном периоде приводит к преждевременному созреванию. Усиление функции семенников может быть вызвано повышением секреции гона-дотропинов, как правило, в связи с патологическими процессами в гипо­таламусе (к ним относятся воспалительные процессы, опухоли области серого бугра) и опухолями, исходящими из клеток Лейдига. Более ранняя секреция андрогенов приводит к преждевременному развитию половых органов, лонного оволосения и полового влечения. Сначала мальчик быстро растет, а затем происходит задержка роста в результате преждевременного окостенения эпифизарных хрящей. В случаях преждевременного созревания, вызванного ранней секрецией гонадотропинов, стимулируется образование как андрогенов, так и спер­матозоидов в семенных канальцах. При опухолях, исходящих из клеток Лейдига, образуются только андрогены. При этом угнетается сперма­тогенез, так как отсутствует секреция гонадотропинов, в первую оче­редь фолликулостимулирующего гормона.

Задержка полового созревания. В норме половое созревание у женщин происходит в возрасте 9-14 лет. Задержка наступления поло­вой зрелости сопровождается недоразвитием вторичных половых орга­нов. Матка, влагалище, фаллопиевы трубы, молочные железы остаются недоразвитыми. Во многих случаях недостаточность функции яичников сопровождается отставанием общего физического развития и в таких случаях обозначается как инфантилизм. Инфантилизм обычно является следствием недостаточности гипофиза, который не продуцирует не толь­ко гонадотропины, но и другие тропные гормоны, в результате чего за­держивается рост и отмечается гипофункция надпочечников и щитовид­ной железы. Если же недостаточность ограничивается только яичниками, недоразвитие касается главным образом половой системы и сопровож­дается преимущественно евнухоидизмом, В обоих случаях наблюдается аменорея. Недостаточность яичников может быть следствием недоста­точности гонадотропинов, рефрактерности яичников к этим гормонам или разрушения ткани яичников (при аутоиммунном оофорите или при облу­чении). В первом случае обнаруживают снижение, а во втором и третьем - повышение содержания гонадотропинов в моче.

Недостаток эстрогенов приводит к следующим изменениям:

Снижается способность вызывать гипертрофию и гиперплазию эпи­телиальной, мышечной и соединительной тканей;

Предупреждается развитие гиперемии и отека родовых путей, а также секреции слизистых желез;

Понижается чувствительность мышечной оболочки матки к окситоцину, что уменьшает ее сократительную способность;

Уменьшается гиперплазия канальцев и интерстициальной соедини­ тельной ткани в молочных железах.

Недостаточность гормонов желтого тела предупреждает возникно­вение изменений, обеспечивающих имплантацию оплодотворенного яйца в эндометрий матки,

Гиперфункция яичников. Этиологическими факторами гиперфун­кции яичников являются:

Патологические процессы в мозге (опухоль задней части подбугорья, водянка мозга, менингиты, энцефалиты, дефекты мозга), кото­рые приводят к раздражению ядер подбугорья, стимулирующих гонадотропную функцию гипофиза и усиливающих неврогенным путем реакцию яичников на действие гонадотропинов. Предпола­гают, что несекретирующие опухоли эпифиза могут являться при­чиной преждевременного полового созревания, так как мелатонин эпифиза тормозит секрецию гонадотропинов;

Гормонально-активные опухоли яичников. К их числу относится гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) из клеток гранулемы фолликула и текома из клеток, окружающих фолликул. Обычно эта опухоль продуцирует эстрогены, реже - андрогены. Поэтому их называют феминизирующими в первом случае и вирилизирующими - во втором;

Опухоль надпочечников, секретирующая эстрогены. В этом случае функция яичников по механизму обратной связи угнетается. Одна­ко изменения в организме соответствуют таковым при гиперфунк­ции. Результат гормональных расстройств зависит от основного механизма и возраста больного. Усиление функции яичников в препубертатном периоде приводит к преждевременному половому созреванию, которое заключается в развитии вторичных половых ор­ганов и признаков до 9-летнего возраста. Рано появляются менст­руации. Усиливается рост, который впоследствии задерживается в результате преждевременного окостенения эпифизарных хрящей. Идет накопление жира по женскому типу. Развиваются молочные железы и половые органы. В репродуктивном периоде выявляются расстройства менструального цикла.

Расстройство менструального цикла. Отсутствие менструаций у половозрелой женщины в генеративном периоде жизни называют вто­ричной аменореей. Другие виды расстройств выражаются в том, что менструация может возникать чаще, чем обычно, или редко, быть слиш­ком обильной или скудной, а также сопровождаться необычной болезненностью.

Выделяют 4 основных патогенетических пути расстройства гормо­нальной функции яичников, которые приводят к нарушениям менструаль­ного цикла:

Увеличенное выделение эстрогенов (гиперэстрогенизм);

Недостаточное выделение эстрогенов (гипоэстрогенизм);

Увеличенное выделение прогестерона (гиперлютеинизм);

Недостаточное выделение прогестерона (гиполютеинизм).
Любое из этих изменений приводит к нарушению последовательнос­ти включения различных гонадотропных и овариальных гормонов, регу­лирующих последовательность стадий менструального цикла.

Синдром Кушинга представляет собой тяжелую форму нейроэндокринной патологии, которая проявляется в форме чрезмерного синтеза адренокортикотропного гормона или АКТГ. Болезнь Кушинга обусловлена формированием опухоли в гипофизарной области либо таким явлением, как гиперплазия кортикотрофов.

Можно сказать, что синдром Иценко Кушинга представлен совокупностью признаков, проявляющихся при продолжительном влиянии на организм излишнего количества глюкокортикоидов. Синдром Иценко — Кушинга способен дать о себе знать, если указанные гормоны в избыточном количестве производятся надпочечниками, а также опухолями гипофиза либо в случае продолжительного курса терапии посредством стероидных гормонов.

Впервые в истории эндогенный гиперкортицизм был описан Гарвеем Кушингом в 1912 г. Интересен тот факт, что указанная патология свойственна и братьям нашим меньшим. Так, на практике довольно часто диагностируют синдром Кушинга у собак. Данное заболевание свойственно, как правило старым питомцам. Следует сказать, что синдром Кушинга у собак отрицательно влияет на качество жизни животного.

Принимая во внимание причину, которая способствовала развитию такого нарушения у человека, как синдром Кушинга, данное расстройство можно разделить на следующие ключевые разновидности:

1. Эндогенный вид такого патологического процесса, как синдром ИК, когда происходит развитие заболевания в результате внутренних нарушений в человеческом организме.
2. Патогенез болезни Иценко Кушинга в экзогенной форме вызван продолжительным употреблением либо превышением дозы таких медикаментов, как глюкокортикоиды, в рамках терапии ряда патологий.
3. Функциональный или ложный синдром, когда излишний синтез гормона коритзола спровоцирован не патологическими процессами, например, стрессовым состоянием, алкоголизмом, излишним весом, расстройствами невралгического характера, а также приемом контрацептивов.

Если говорить об эндогенной разновидности синдрома, то тут следует выделить следующие его формы:

1. Гипофизарная форма, которая проявляется в повышенном производстве в гипофизе гормона АКТГ в связи с микро- и макроопухолей гипофиза, что способствует излишней выработке кортизола областью надпочечников. Данная форма синдрома Кушинга считается наиболее распространенной;
2. Надпочечниковая форма, которая выражается в форме поражения коры надпочечников;
3. И, наконец, эктопическая форма болезни Кушинга, когда чрезмерное производство гормонов вызвано злокачественными опухолями, которые локализуются в негипофизарной области, например, в легких, яичниках, эндокринной железе и т.п.

Факторы развития нарушения

При синдроме Кушинга в качестве причин развития указанного нарушения специалисты выделяют:

1. Патофизиология недуга может заключаться в формировании макро- и микро- опухолей в гипофизе;
2. Так как данная патология более свойственна прекрасной половине человечества, то можно сказать, что синдром Кушинга у женщин развивается по причине появления гиперпластических новообразований в надпочечниках;
3. Функциональный гиперкортицизм и любые другие виды указанной патологии может быть спровоцирован длительным приемом либо передозировкой стероидов либо глюкокортикоидных медикаментов;
4. Болезнь и синдром Иценко Кушинга может быть вызван опухолями легких, яичках, щитовидки и т.д.

В медицинской практике бывают случаи, когда у пациентов наблюдается развитие болезни Аддисона. Его отличие от синдрома Кушинга заключается в том, что при заболевании Аддисона у пациентов надпочечники вырабатывают недостаточное количество гормонов. При синдроме же Кушинга происходит обратная ситуация, и гормоны продуцируются в избытке, т.е. развивается гиперкортизолемия.

В качестве причины развития заболевания Аддисона специалисты, в первую очередь, выделяют поражение надпочечников аутоиммунным процессом. Помимо того, болезнь Аддисона происходит и вследствие развития туберкулезного процесса в надпочечниках.

Признаки нарушения

При такой патологии, как болезнь Иценко-Кушинга, симптомы с точки зрения диагностики играют решающую роль. В связи с этим, важно понимать, что существуют следующие симптомы болезни Иценко – Кушинга:

1. В качестве первого признака указанного патологического процесса специалисты выделяют кушингоидное ожирение. Как показывает опыт, излишний вес встречается у порядка 90% от общего числа пациентов. Для указанной патологии характерной является ситуация, когда жировые отложения проявляются в таких областях, как шея, грудь, живот и лицо. Даже, если при данном заболевании ожирения нет, то у крайне тяжелых пациентов можно наблюдать такие симптомы гиперкортицизма, как перераспределенная жировая клетчатка. Таким образом лишний вес становится действительно серьезной проблемой для данной категории больных.
2. При развитии гиперкортицизма симптомы могут проявляться и в форме атрофичности мышц. Указанный процесс особенно выражен в области плечевого пояса и в ногах. Также для синдрома Кушинга симптомы в форме атрофии могут проявиться в ягодичных и бедренных мышечных тканях. В связи с этим движения у человека, страдающего данным недугом, несколько затруднены. При этом, вследствие атрофии мышечных тканей брюшной стенки можно наблюдать, как у пациента проявляются грыжевые выпячивания в области белой линии живота.
3. Еще одним признаком указанной патологии являются истонченные кожные покровы, которые имеют мраморный вид с сосудистым узором. Для данного недуга характерной чертой является сухая и шелушащаяся кожа. Кушингоидный тип ожирения и распад коллагена кожи приводят и другим неприятностям с кожей. Так, у больных людей начинают проявляться так называемые полосы растяжения, которые имеют багрово-красный либо фиолетовый оттенок. Болезнь Кушинга проявляется и в гиперпигментации кожных покровов. Стоит отметить, что аналогичный симптом проявляется и при патологии Аддисона. В данном случае очень важно внимательно оценивать состояние больного и не принять псевдокушингоидные состояния за синдром Иценко Кушинга.
4. При развитии гиперкортицизма синдром Кушинга может проявляться и в развитии остеопороза, что относится к числу тяжелейших осложнений. Такое осложнение наблюдается у порядка 90% от общего числа больных. Такого рода проявлениям подвергаются грудной и поясничные отделы позвоночника. Такие больные довольно часто страдают от компрессионных переломов, что сопровождается сильными болевыми ощущениями. В сочетании с атрофией мышечных тканей спинной области этот недуг по мере развития остеопороза может привести к сколиозу.
5. Синдром может дать о себе знать и в форме кардиомиопатии. В результате, происходит нарушение ритма сердца и развитие сердечной недостаточности, что может стать причиной летального исхода среди больных.
6. Указанное заболевание влияет и на нервную систему. Пациенты с диагнозом «синдром ИК» могут переходить от состояния заторможенности и депрессии до эйфории и психоза.
7. При развитии указанной патологии могут наблюдаться нарушения и в работе половой системы. Так в результате гиперкортицизма симптомы у женщин могут дать о себе знать и в форме гирсутизма или избыточного оволосения по мужскому типу, что чревато развитием аменореи.
8. При указанной патологии у пациентов наблюдались и такие нарушения, как мочекаменная болезнь либо язвы Кушинга, образующиеся в желудке. При этом, такое явление, как язва Кушинга среди детей диагностируется гораздо реже, чем у взрослых пациентов.
9. Метаболический синдром, который может быть вызван рядом факторов, включая андроидный тип ожирения.

Способы выявления патологии

Для того, чтобы поставить точный диагноз и назначить необходимый курс терапии, лечащий врач направляет больного на определенный набор исследований.

Для начала стоит подчеркнуть, что при таком заболевании, как болезнь Иценко-Кушинга, диагностика в виде оценки уровня кортизола и гормона АКТГ в организме с точки зрения выявления патологии не представляет большой ценности. Для постановки диагноза более информативным считают оценку суточной выработки свободного кортизола с уриной.

Если у пациента проявляются какие-то из перечисленных выше симптомов, то для начала диагностируется либо опровергается эндогенная гиперсекреция кортизола, что можно сделать посредством малой дексаметазоновой пробы.

В ситуации, когда в указанной выше пробе не было выявлено должное подавление уровня кортизола, специалисты посредством дифференциальных методов диагностируют патогенетические разновидности синдрома. В связи с этим проводится большая дексаметазоновая пробы. Разница между большой и малой пробами дексаметазона заключается лишь в дозировке вводимого препарата.

Синдром Кушинга болезнь, в рамках которой проводится топическая диагностика. Для этого в диагностических целях в целях выявления опухоли гипофиза проводится МРТ. Наряду с этим, в ситуации, когда есть подозрение на указанное заболевание, пациенту делают КТ либо МРТ надпочечников для выявления гиперплазии исследуемой области.

Для того, чтобы диагностировать осложнения при такой патологии, как синдром ИК, проводят рентгенографию позвоночника для определения наличия компрессионных переломов в позвоночнике. Как известно, синдром Кушинга сопровождается и развитием стероидного сахарного диабета, для выявления которого пациента направляют на биохимические исследования. То же самое делают, если заболевание Кушинга сопровождается электролитными нарушениями.

Терапевтические мероприятия

Каждому не мешало бы знать, что лечение болезни Иценко Кушинга проводится врачом – эндокринологом. Игнорировать проявляющиеся признаки патологического процесса никак нельзя и лечение гиперкортицизма должно начаться как можно скорее. В противном случае это чревато инвалидностью больного либо летальным исходом для него. Если в качестве причины заболевания выделяют медикаментозное лечение глюкокортикоидами, то в данном случае терапия заключается в отмене медикамента и переходе на иммунодепрессанты.

Синдром Кушинга, спровоцированный злокачественным новообразованием в гипофизе, требует ее удаления. В связи с этим данное заболевание лечится посредством срочного хирургического вмешательства. Если операция невозможна по причине несоответствия по физиологическим показателям, то лечение болезни Иценко Кушинга проводится посредством хирургического вмешательства на надпочечниках. В подавляющем числе случае лечение синдрома сочетается хирургическим вмешательством и лучевой терапией. Лечение болезни Иценко Кушинга проводится и через назначение пациента некоторых лекарственных препаратов в качестве дополнительного средства.

Вместе с тем, лечение синдрома Иценко Кушинга назначается в зависимости от того, какие признаки заболевания беспокоили больного. Как правило, при таком диагнозе, как «болезнь Иценко Кушинга», лечение направлено на борьбу с сердечной недостаточностью, остеопорозом, а также печеночной и почечной дисфункциями. При такой патологии, как синдром Кушинга, лечение подразумевает и прием седативных препаратов, которые выделяют в качестве незаменимых средств при подобном диагнозе.

Наряду с этим, если патологическая ситуация у пациента привела к иссечению надпочечников, то такой больной будет проходить пожизненное гормональное лечение.

Если болезнь Аддисона вызвана раком надпочечника, то в этом случае лечение подбирается для каждого больного индивидуально. В случае легкого либо тяжелого течения патологии применяется лучевая терапия. Если при аддисоническом состоянии, вызванном раком надпочечника, лучевое лечение оказывается неэффективным, то удаляется один надпочечник.

Диетическое питание

Диетотерапия способна оказать огромную помощь в борьбе с синдромом Кушинга. Изменив свой рацион, такие больные смогут значительно улучшить состояние собственного здоровья. Обусловлен данный факт тем, что гормон кортизол оказывает влияние на метаболические процессы.

Таким образом, при выявлении различных осложнений, вызванных болезнью Кушинга, специалисты рекомендуют:

1. Отказаться от потребления маргарина, масла и майонеза в случае остеопороза. Предпочтение следует отдать продуктам, насыщенным витамином Д, которые улучшает усваиваемость кальция. В качестве таких продуктов можно выделить яйца, сыр и кисломолочные продукты.
2. При язвенной патологии рекомендуется питаться часто и дробно. При язве желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо исключить из рациона соленые, сдобные, жирные либо копченые блюда, которые способствуют усугублению недуга.
3. Для борьбы с ожирением из рациона рекомендуется исключить соль и животные жиры.

Важно понимать, что диета является лишь вспомогательным средством в борьбе с недугом.

Прогнозы для пациентов

Если симптоматика заболевания игнорируется, и лечение не проводится своевременно, то для 40-50% пациентов это заканчивается смертельным исходом. Если синдром вызван доброкачественной кортикостеромой, то прогноз для пациентов удовлетворительный, невзирая на то, что только у 80% больных происходит восстановление функций здорового надпочечника. В случае же выявления злокачественной кортикостеромы пятилетняя выживаемость наблюдается у 20 – 25% пациентов.

В общем и целом прогноз при синдроме Иценко Кушинга зависит от своевременной диагностики и терапии, факторов и наличия осложнений. Таким образом, очень важно вовремя прислушаться к собственному организму и обратиться к медицинскому специалисту при проявлении каких-либо признаков нарушения.

Гипотиреоз - клинический синдром, вызванный длительным стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением из биологического эффекта на тканевом уровне.

Одним из синдромов, на которые можно условно разделить гипотиреоз, является гипотермически-обменный. Он проявляется ожирением и снижением температуры тела. При гипотиреозе наблюдаются следующие нарушения обмена веществ и функций органов.

Энергетический обмен. Уменьшается интенсивность окислительных процессов, снижается основной обмен.

Белковый обмен. Снижена интенсивность синтеза белка. Свидетельством этого является снижение скорости включения метионина в белки тканей. Повышен катаболизм аминокислот, снижено содержание РНК в тканях.

Углеводный обмен. Интенсивность обмена углеводов падает, повышается содержание гликогена в печени в связи со снижением активности фосфорилазы, а в результате ослабления активности гексокина-зы уменьшается всасывание глюкозы в кишечнике. Следствием замедления окислительных процессов в тканях может быть развитие гиперкетонемии.

Обмен жиров. Снижена скорость синтеза холестерина в печени и надпочечниках, однако еще более замедляется его распад, что ведет к гиперхолестеринемии и способствует развитию атеросклероза.

После тиреоидэктомии у собак снижается возбудимость центральной нервной системы. У людей при гипотиреозах отмечаются замедление психических реакций, ослабление памяти, в тяжелых случаях -- слабоумие.

Механизм ожирения при синдроме Иценко-Кушинга

Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм) - клинический синдром, обусловленный эндогенной гиперпродукцией или длительным экзогенным введением кортикостероидов.

При гиперкортицизме происходит нарушение всех видов обмена, в том числе, жирового. Избыточное отложение жира вызвано, во-первых, гипергликемией, которая активирует синтез триглицеридов и уменьшает катаболизм в жировой ткани и, во-вторых, уменьшением окисления жирных кислот в печени в связи с увеличением в ней гликогена, что тормозит действие СТГ, активирующее окисление жира Патологическая физиология. Учебник для медицинских вузов / Под ред. Адо А.Д., Адо М.А. и др. - М.: Триада-Х, 2002. - с. 393..

Ожирение наблюдается у 90 % больных и является одним из ярких клинических признаков. При гиперкортицизме жир откладывается диспластично (кушингоидный тип ожирения): на животе, груди, шее, лице (лунообразное лицо багрово-красного цвета, иногда с цианотичным оттенком, «матронизм») и спины («климактерический горбик»), при этом одновременно имеется атрофия мышц рук («паучьи пальцы») и ног («скошенные ягодицы»). На тыльной стороне кисти жировая клетчатка и кожа заметно истончаются, при других формах ожирения этого не наблюдается. Даже при отсутствии ожирения (у крайне тяжелых больных) имеется перераспределение подкожной жировой клетчатки. Избирательность ожирения объясняют неодинаковой чувствительностью жировой ткани различных частей тела к глюкокортикоидам Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. - М.: Медицина, 2000. - с. 256..

Гипотиреоз (микседема) - клинический синдром, обусловленный недостаточным обеспечением органов и тканей гормонами щитовидной железы.

Этиология . Причина первичного гипотиреоза - непосредственное повреждение щитовидной железы: врожденные аномалии, хронические инфекции, повреждения щитовидной железы аутоиммунной природы, после введения радиоактивного йода, операции на щитовидной железе, недостаток йода в окружающей среде.

При вторичном гипотиреозе играют роль инфекционные, опухолевые или травматические поражения гипофизарной системы; третичный гипотиреоз развивается при поражении гипоталамуса вследствие нарушения синтеза и секреции тиролиберина. Передозировка мерказолила может привести к функциональной форме первичного гипотиреоза. Периферическая форма заболевания обусловлена либо нарушениями периферического метаболизма тиреоидных гормонов, либо снижением чувствительности органов и тканей к тиреоидным гормонам.

Патогенез . Снижение секреции тиреоидных гормонов, приводящее к замедлению всех процессов обмена веществ.

Симптомы . Первичный гипотиреоз наблюдается чаще у женщин. Характерны зябкость, сонливость, вялость, снижение памяти, замедление речи, движений, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, артралгии, отечность лица и конечностей, имеющая своеобразный характер (при надавливании пальцем в области передней поверхности голени ямки не остается). Кожные покровы сухие, бледные, с желтоватым оттенком. Язык утолщен, по краям - вдавления от зубов.

Охриплость голоса. Ломкость и выпадение волос на голове, латеральной трети бровей, лобке. Снижение температуры тела, запор. Брадикардия, глухость тонов сердца, реже нормальная частота сердечных сокращений, редко тахикардия. Склонность к гипотензии, у 10-20% больных - артериальная гипертензия, которая, как правило, снижается или исчезает на фоне терапии тиреоидными препаратами. Изменение ЭКГ: низкий вольтаж зубцов, изменения конечной части желудочкового комплекса.

Первичный гипотиреоз аутоиммунного генеза может сочетаться с первичной недостаточностью других периферических эндокринных желез: надпочечников (синдром Шмидта), околощитовидных, поджелудочной. Нередко развивается гипохромная железодефицитная анемия. У некоторых больных можно наблюдать сочетание первичного гипотиреоза, лактореи и аменореи.

Вторичный гипотиреоз обычно сочетается со снижением или выпадением нескольких или всех функций гипофиза (пангипопитуитаризм).

Выраженность симптоматики и быстрота развития заболевания зависят от степени тиреоидной недостаточности и индивидуальных особенностей больного. Характерно снижение поглощения йода щитовидной железой, уровней белково-связанного йода, тироксина, трийодтиронина.

Диагноз . При первичном гипотиреозе - повышение уровня тиреотропного гормона в крови, при вторичном его уровень в норме или снижен; гиперхолестеринемия, высокий уровень липопротеинов. Большое диагностическое значение, особенно при скрытых формах первичного гипотиреоза, имеет проба с тиролиберином - реакция тиреотропного гормона на тиролиберин значительно превышает нормальную.

При вторичном гипотиреозе гипофизарного генеза реакции тиреотропного гормона на тиролиберин не наблюдается. При первичном гипотиреозе часто повышен базальный и стимулированный тиролиберином уровень пролактина. При рефлексометрии выявляется увеличение продолжительности ахиллова рефлекса.

Лечение . Заместительная терапия левотироксином (L-тироксином), комбинированные препараты ТЗ и Т4 - тиреотом, тиреокомб - используются редко, главным образом при недостаточной эффективности L-тироксина. У пожилых пациентов и при тяжелой сопутствующей патологии лечение L-тироксином начинают с 6,25-12,5 мг и постепенно, в течение 2-3 мес (при сердечной патологии - в течение 4-6 мес), повышают дозу до постоянной поддерживающей.

У молодых пациентов лечение начинают с больших доз препарата и повышают их до постоянной поддерживающей дозы в течение 1 мес. Постоянная поддерживающая доза - 1,6 мкг на 1 кг массы тела (75-100 мкг для женщин, 100-150 мкг для мужчин); при значительном ожирении расчет делают на 1 кг идеального веса.

При тахикардии или артериальной гипертензии левотироксин применяют совместно с бета-адреноблокаторами (анаприлин по 40 мг в сутки). При сочетании гипотиреоза и гипокортицизма (синдроме Шмидта) показана заместительная терапия кортикостероидами, предшествующая тиреоидной.