Статины показания противопоказания побочные эффекты. Современные проблемы науки и образования

01.11.2023

Федоров Леонид Григорьевич

Статины могут принести больше вреда, чем пользы, так как в ряде случаев они негативно влияют на состояние организма. Употребляя препараты, снижающие холестерин, можно ухудшить работу печени, почек, головного мозга и других органов. Поэтому в их назначении нужно соблюдать осторожность. Начинают обычно с небольших доз, наблюдая за реакцией.

Вероятность и частота возникновения побочных реакций

Хоть статины и известны своим положительном действии на лечение атеросклероза, но при длительном употреблении возникает ряд других проблем со здоровьем.

Большинство исследователей утверждают, что эти препараты помогают снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. Но гарантии, что риска для здоровья нет, не существует, так как прием любых медикаментов в течение длительного времени негативно влияет на состояние здоровья.

Вероятность развития осложнений выше, если пациент употребляет большие в течение нескольких лет. Чтобы избежать неприятных симптомов и вовремя обнаружить нарушения, пациентам рекомендуют периодически сдавать кровь на анализ. Если в результатах будет повышение ферментов печени и других показателей, то дозировку снижают или подбирают другие методы для нормализации липидного обмена.

Негативное влияние статинов на организм

На каждый орган препараты для снижения уровня липопротеидов низкой плотности влияют по-разному.

На печень

Редким побочным эффектом приема статинов считается поражение печени, так как самая большая нагрузка приходится именно на этот орган. Чтобы его выявить, назначают биохимический анализ крови для исследования уровня АСТ и АЛТ. Это печеночные ферменты, если они повышены в 3 раза, это говорит о разрушении клеток печени.

Проблема сопровождается повышенной утомляемостью, потерей аппетита, дискомфортом и болями справа под ребрами. В серьезных случаях темнеет моча, желтеет кожа и склеры глаз. Это состояние представляет серьезную опасность и требует лечения.

На мышцы и суставы

Вред статинов чаще всего проявляется в повреждении мышечной ткани. Пациент при этом жалуется на слабость и боль в мышцах. Подтвердить развитие побочного эффекта можно с помощью биохимического анализа крови на КФК. Эти показатели должны изучить перед началом терапии и периодически проверять их. Пятикратное повышение является поводом для подбора лечения.

На органы пищеварения

В процессе лечения статинами многие жалуются на изжогу, болезненность в животе, тошноту и нарушение стула. Длительный курс лечения негативно влияет на состояние желудка и кишечника.

Эти препараты приводят к перегрузке поджелудочной железы. Поэтому, если изначально она слабая, то от длительного приема лекарств возникает острое воспаление, при котором формируются некротические очаги.

На нервную систему

Есть случаи забывчивости во время приема статинов. Некоторые пациенты жалуются на расфокусированность мышления, нарушение концентрации внимания. Эти проблемы чаще слабо выражены и проходят после прекращения терапии. Также возможно развитие идиопатической невропатии.

Ряд больных жалуются на возбуждение нервной системы после приема медикаментов. Это состояние не проявляется в обычной жизни, но не позволяет нормально расслабиться и заснуть. В этой ситуации корректируют дозировку или назначают дополнительные средства для нормализации сна.

На сердце и сосуды

Побочные действия статинов распространяются на сердце и сосуды и способствуют развитию склерозирования артерий.

Это связано со свойством статинов разрушать коэнзим Q10. Его используют митохондрии для производства аденозинтрифосфорной кислоты. Из нее организм получает энергию.

Из-за отсутствия АТФ истощаются клетки. Так как особенно в энергии нуждается сердечная мышца, то эффект истощения в этом участке тела выражен сильнее.

Также под воздействием статинов происходит разрешение белка гем А, транспортирующего железо и кислород к сердцу, что дополнительно ограничивает энергоснабжение сердца.

Исследования доказали, что после длительного применения препаратов снижается выработка витамина К, который обеспечивает защиту артерий от формирования атеросклеротических бляшек.

Также они приводят к блокировке селенопротеинов. Это состояние способствует развитию сердечной недостаточности, дилатационной кардиомиопатии из-за недостатка селена.

Как ни странно, распространенность сердечной недостаточности в мире усугубляется частым назначением статинов для предотвращения атеросклероза.

На органы дыхания

Побочное действие статинов на организм человека проявляется изменением в легких по типу фосфолипидоза.

Легочные проявления напоминают интерстициальную пневмонию с острым бронхитом. Также под воздействием лекарства повышается давление в легочной артерии.

Такая реакция возможна при употреблении препаратов в течение длительного времени.

На почки и мочевыводящую систему

Статины запрещены при патологиях почек. Также они приводят к рабдомиолизу. Из-за дефицита холестерина нарушается функционирование мембран клеток скелетных мышц, повышается уровень креатинфосфокиназы и развивается почечная недостаточность в острой форме.

На эндокринную систему

Перегрузка поджелудочной железы, что часто происходит под влиянием статинов, приводит к тому, что орган не может полноценно вырабатывать инсулин. Его уровень то повышается, то снижается. В связи с постоянными колебаниями показателей глюкозы в крови наблюдается значительное ухудшение самочувствия.

Поэтому в первые дни после начала лечения необходимо тщательно следить за состоянием больного.

Также среди побочных эффектов статинов выделяют негативное влияние на уровень тестостерона. Это связано с тем, что данный гормон синтезируется с участием холестерина. Поэтому, чем его меньше, тем ниже уровень тестостерона.

Недостаток гормона приводит к нарушению полового влечения и эректильной дисфункции. Но точных доказательств влияния медикаментов на тестостерон не существует, так как у некоторых мужчин даже с низким содержанием холестерина эректильная функция сохраняется в норме.

Развитие катаракты

Побочные действия статинов у пожилых людей проявляется нарушением зрения. Статины, которые используются в терапии атеросклероза, позволяют справиться с повышенным содержанием холестерина в крови, но некоторые врачи утверждают, что они повышают риск помутнения хрусталика.

Данные основывались на результатах исследований среди двух групп добровольцев, которые употребляли статины больше года. У 27% и 7% процентов из них возникли нарушения в органах зрения в виде помутнения хрусталика.

Хоть пациенты и употребляли разные препараты из группы статинов, но все они оказывают похожее действие и способствуют ухудшению состояния органов зрения.

Поэтому в вопросах назначения медикаментов нужно оценить их пользу и потенциальный вред. Но если пациенту грозит инсульт или инфаркт, то прибегают к статинам, несмотря на риск.

При более благоприятной ситуации прибегают к другим методикам, чтобы привести в норму показатели холестерина в крови.

Аллергические реакции

Противопоказанием для приема статинов является предрасположенность к аллергическим реакциям. Если организм не воспринимает вещество, входящее в состав препаратов, то лучше от них отказаться, так как симптомы могут быть очень опасными.

Если вначале лечения появились высыпания, кожный зуд, красные пятна на коже и другие проявления гиперчувствительности, лучше подобрать другой вариант терапии. Это поможет избежать опасных осложнений в виде ангионевротического отека и анафилактического шока.

Заключение

Вред статинов для организма, по отзывам врачей, преувеличен. Считается, что с помощью этих препаратов избежать опасных заболеваний и увеличить продолжительность жизни. Но в некоторых случаях побочные эффекты довольно опасные. Чаще всего статины вызывают рабдомиолиз.

Это патологическое состояние, приводящие к некрозу мышечной ткани, выходу миоглобина в крови и развитию недостаточности почек. Также от статинов страдает печень. Длительное употребление лекарств вызывает разрушение гепатоцитов. Поэтому перед назначением медикаментов рекомендуется взвесить все плюсы и минусы и провести подробное обследование.

Механизм действия статинов хорошо изучен. Статины тормозят активность фермента гидроксиметилглутарил-коэнзим А редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), который превращает ацетил коэнзим А в мевалонат, то есть прерывают первое звено в цепочке синтеза холестерина:

Ацетил коэнзим А → мевалонат → 5 пирофосфомевалонат → изопектилпирофосфат → 3,3 диметилпирофосфат → геранилпирофосфат → фарнезилпирофосфат → сквален → ланостерол → холестерин

Общепринятой классификации статинов нет, обычно статины указывают в хронологическом порядке, согласно их появлению. Можно классифицировать статины по гидрофильности, по их метаболизму системой цитохрома Р450, по силе гиполипидемического действия. В таблицах 1 и 2 приведены основные характеристики статинов .

Таблица 1.

Статин	Производитель оригинального препарата	Суточная доза (мг)	Натуральный или синтетический	Гидрофильность
Ловастатин	Мерк Шарп и Доум	10-80	Натуральный – из грибка Aspergillus terreus	Нет
Симвастатин	Мерк Шарп и Доум	5-80	Полусинтетический	Нет
Флувастатин	Новартис	20-80	Синтетический	Нет
Правастатин	Бристол-Майерс Сквибб	10-40	Полусинтетический	Да
Аторвастатин	Пфайзер	10-80	Синтетический	Нет
Розувастатин	АстраЗенека	5-40	Синтетический	Да

Таблица 2.

Статин	Метаболизм системой Р450	Активные метаболиты	Связь с белком (%)	Путь выведения	Биодоступность (%)	Период полувыведения (ч)
Ловастатин	Да	Да	95	Почки/печень	5	3
Симвастатин	Да	Да	95-98	Почки/печень	5	2
Флувастатин	Нет	Нет	98	Больше печень	24	2,3 (капсулы), 7 (таблетки ретард)
Правастатин	Нет	Нет	50	Почки/печень	17	1,3-2,7
Аторвастатин	Да	Да	98	Больше печень	14	14
Розувастатин	Нет	Нет	90	Почки/печень	20	19

Классификация по силе влияния на липидный спектр крови

По выраженности гиполипидемического эффекта статины можно расположить в порядке ослабления действия (рис. 4).

Рисунок 4. Выраженность гиполипидемического эффекта статинов

Выраженность гиполипидемического действия статинов изучалось при их прямом сравнении в исследовании МERCURY I (в рамках программы GALAXY). Оценивалось влияние статинов на уровень холестерина ЛНП и ЛВП . Другой работой, в которой напрямую сравнивались эффекты розувастатина и аторвастатина, было исследование STELLAR. В нем продемонстрировано, что доза розувастатина 10 мг на 3-4% эффективнее в снижении уровня холестерина ЛНП, чем доза аторвастатина 20 мг. Терапия розувастатином в дозе 10-40 мг приводила к снижению ХС ЛНП на 46-55%, терапия аторвастатином в дозе 10-80мг – к снижению ХС ЛНП на 37-51% .

Сравнительный анализ показал, что розувастатин в дозе 10-40 мг/сут. позволил достичь целевого уровня липидов в 82-89% случаев, в то время как аторвастатин в дозе 10-80 мг/сут – в 69-85% случаев (рис. 5) .

Рисунок 5. Влияние терапии статинами на уровень холестерина ЛНП и ЛВП (результаты исследования STELLAR)

Помимо гиполипидемического действия, статины оказывают влияние на атеросклеротическую бляшку, на факторы воспаления и на функцию эндотелия (плейотропные эффекты).

Влияние терапии статинами на размер атеросклеротической бляшки

Корреляция уровней ХС ЛНП с данными ангиографии показана в нескольких исследованиях (рис. 6) .

Рисунок 6. Корреляция уровня ХС ЛНП с атеросклеротическим поражением артерий

Влияние интенсивной терапии розувастатином на размеры атеросклеротической бляшки убедительно показано в недавно завершившемся исследовании ASTEROID . В этом исследовании изучалось влияние розувастатина на течение атеросклероза коронарных артерий с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования. В исследование включено 507 больных с атеросклерозом коронарных артерий (уменьшение просвета не более чем на половину диаметра на протяжении не менее 40 мм). Лечение розувастатином в дозе 40 мг продолжалось 2 года.

Конечными точками были изменение относительного, абсолютного и нормализованного объёма бляшки (ООБ, АОБ и НОБ). В результате было показано уменьшение НОБ в наиболее пораженном сегменте коронарной артерии на 6.8%, уменьшение ООБ в оцениваемом сегменте коронарной артерии на 0.79%, уменьшение АОБ в наиболее пораженном сегменте коронарной артерии на 9.1% (р

Рисунок 7. Уменьшение атеросклеротической бляшки на фоне терапии розувастатином 40 мг/сут. в течение 2 лет (исследование ASTEROID). Сонограммы предоставлены Cleveland Clinic Core Laboratory (НЭМ – наружная эластическая мембрана)

Влияние статинов на факторы воспаления

У больных атеросклерозом происходят определенные клеточные и гуморальные сдвиги. Увеличивается активность цитокинов, белков острой фазы, ростовых факторов, молекул адгезии. Установлено, что основным фактором, инициирующим синтез С-реактивного белка (СРБ) гепатоцитами, являются цитокины, прежде всего, интерлейкин-6 (ИЛ-6) . Поскольку СРБ, интерлейкины и молекулы адгезии относятся к маркерам воспаления, то снижение их уровня может расцениваться как положительный эффект. Механизм снижения СРБ под влиянием статинов активно изучается в настоящее время . Статины способствуют ослаблению экспрессии семейства интерлейкинов ИЛ-1 (IL-1?, IL-1?), обладающих провоспалительной направленностью действия , снижают уровень растворимого протеина (sCD40L), связанного с фактором некроза опухолей TNF–?. Высокий уровень sCD40L ассоциируется с повышенной частотой рецидива сердечно-сосудистых осложнений . Известны также антивоспалительные эффекты статинов, например, их влияние на активацию лейкоцитов и снижение уровня СРБ . Показано, что провоспалительный цитокин фактор некроза опухоли, ухудшающий функцию эндотелия, может быть ингибирован в макрофагах при терапии статинами .

То, что терапия статинами приводит к снижению уровня СРБ, было установлено на основании результатов крупномасштабных исследований. В анализ были включены исследования со всеми препаратами группы статинов, включая розувастатин. Антивоспалительный эффект статинов был обнаружен уже после изучения их гиполипидемического эффекта. В исследовании ANDROMEDA было проведено сравнение эффекта розувастатина и аторвастатина в отношении снижения концентрации холестерина ЛНП и СРБ у больных сахарным диабетом. Хотя снижение концентрации СРБ на фоне приема розувастатина в дозе 10 и 20 мг превышало эффект аторвастатина в тех же дозах на 6-13 %, эти различия не были достоверными . Тем не менее, можно говорить, что терапия розувастатином оказывает выраженное влияние на уровень СРБ и других показателей воспаления .

Результаты исследования PROVE-IT TIMI 22 показывают, что при одинаковом уровне липидов на фоне терапии статинами, больные с низкими значениями СРБ имели лучшие исходы после инфаркта миокарда или меньшую степень прогрессирования атеросклероза по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования.

В качестве целевого уровня снижения СРБ в исследовании REVERSAL была использована величина 2.0 мг/л; этот уровень СРБ приближается к популяционному. Сравнивался правастатин (40 мг/сут.) и аторвастатин (80 мг/сут.). На фоне терапии правастатином абсолютный объём атеромы увеличился на 2.7%, на фоне терапии аторвастатином было достигнуто прекращение роста атеромы (-0.4%, р=0.98). У больных, у которых наблюдалось одновременно снижение концентрации и СРБ, и ХС ЛНП в плазме, отмечалось замедление прогрессирования коронарного атеросклероза по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования, как показано в этом исследовании .

Влияние статинов на факторы воспаления продолжает изучаться в проводимом в настоящее время исследовании JUPITER. JUPITER представляет собой крупномасштабное проспективное плацебоконтролируемое исследование розувастатина у пациентов без очевидной гиперлипидемии (ХС ЛНП 2.0 мг/л) .

Влияние статинов на функцию эндотелия

В патогенезе ИБС важную роль играет и нарушение функции эндотелия . Дисфункция эндотелия может служить маркером ранней стадии сердечно-сосудистых заболеваний . Стимуляция синтеза оксида азота или снижение содержания пероксида восстанавливает функцию эндотелия. К препаратам, обладающим подобными свойствами, можно отнести статины и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) .

Хотя основным эффектом статинов является положительное влияние на липидный спектр, достоверно известно, что снижение уровня ХС ЛНП улучшает функцию эндотелия . Восстановление функции эндотелия на фоне лечения статинами ведет к уменьшению сердечно-сосудистого риска . Клинические исследования подтверждают, что подобный эффект проявляется через 16 недель от начала лечения , причем он не связан только со снижением уровня холестерина ЛНП . Это, так называемое плейотропное, действие статинов объясняется тем, что статины подавляют синтез геранилгеранил-пирофосфата, который активирует белок Rho (эффекторные белки, являющиеся киназами, которые контролируют клеточные функции) . Этот белок, имеющий в своей основе гуанозин трифосфат, регулирует большое число специфических клеточных реакций , меняя проницаемость стенки сосуда , вызывая адгезию и миграцию моноцитов через эндотелий . Другие механизмы действия статинов менее понятны; считается, что статины могут улучшать функцию эндотелия непосредственно и опосредованно. Например, показано, что ловастатин и симвастатин индуцируют транскрипцию генов eNOS (endothelial nitric oxide synthase) в эндотелиоцитах . Таким образом, плейотропные эффекты статинов являются не менее важными, чем гиполипидемические.

Другие возможные эффекты статинов

Кроме указанных выше, обсуждаются и другие эффекты статинов , однако следует отметить, что эти эффекты не были доказаны в крупных исследованиях, поэтому рекомендуем относиться к ним с некоторой долей скептицизма.

Дилатация коронарных артерий.
Предотвращение спазма коронарных артерий.
Стимуляция коронарного ангиогенеза.
Ингибирование пролиферации гладкомышечных клеток сосудов.
Торможение агрегации тромбоцитов, снижение количества тромбоцитов и эритроцитов, за счёт чего уменьшается вязкость крови.
Снижение уровня тромбина и стимуляция фибринолиза, уменьшение уровня ингибитора активатора плазминогена.
Увеличение синтеза NO эндотелием.
Торможение миграции макрофагов в сосудистую стенку.
Антиоксидантное действие.
Иммуносупрессивное действие.
Уменьшение альбуминурии при сахарном диабете.
Уменьшение гипертрофии левого желудочка.
Антиаритмическое действие.
Замедление прогрессирования болезни Альцгеймера и деменции.

Список литературы

Справочник ВИДАЛЬ 2006 г.
Schuster H, et al. Effects of switching statins on achievement of lipid goals: Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin Therapy (MERCURY I) study. Am Heart J., 2004; 147: 705-12.
Jones P.H., Davidson M.H., Stein E.A., et al. for the STELLAR Study Group. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial). Am J Cardiol 2003; 92: 152-160.
Jukema JW, Bruschke AVG, van Boven AJ, et al. (b) de Groot E, Jukema JW, van Boven AJ et al. (c) Jukema JW, Zwinderman AH, van Boven AJ, et al. (a) Effects of lipid-lowering by pravastatin on progression and regression of coronary artery disease in symptomatic men with normal to moderately elevated serum cholesterol levels. The Regression Growth Evaluation Statin Study (REGRESS) (b) Effect of pravastatin on progression and regression of coronary atherosclerosis and vessel wall changes in carotid and femoral arteries: a report from the Regression Growth Evaluation Statin Study (c) Evidence for a synergistic effect of calcium channel blockers with lipid-lowering therapy in retarding progression of coronary atherosclerosis in symptomatic patients with normal to moderately raised cholesterol levels. (a) Circulation 1995;91:2528-40 (b) Am J Cardiol 1995;76:40C-6C (c) Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:425-30.
Pitt B, Ellis SG, Mancini GBJ, et al. (b) Pitt B, Mancini GBJ, Ellis SG, et al. (a) Design and recruitment in the United States of a multicenter quantitative angiographic trial of pravastatin to limit atherosclerosis in the coronary arteries (PLAC I) (b) Pravastatin limitation of atherosclerosis in the coronary arteries (PLAC I): reduction in atherosclerosis progression and clinical events. (a) Am J Cardiol 1993;72:31-5 (b) J Am Coll Cardiol 1995;26:1133-9.
Blankenhorn DH, Azen SP, Kramsch DM, et al. (b) Alaupovic P, Hodis HN, Knight-Gibson C et al. (c) Mack WJ, Krauss RM, Hodis HN. (a) Coronary angiographic changes with lovastatin therapy. The Monitored Atherosclerosis Regression Study (MARS) (b) Effects of lovastatin on apoA- and apoB-containing lipoproteins. Families in a subpopulation of patients participating in the Monitored Atherosclerosis Regression Study (MARS) (c) Lipoprotein subclasses in the Monitored Atherosclerosis Regression Study (MARS). Treatment effects and relation to coronary angiographic progression (a) Ann Intern Med 1993;119:969-76 (b) Arterioscler Thromb 1994;14:1906-14 (c) Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:697-704.
MAAS investigators Effect of simvastatin on coronary atheroma: the Multicentre Anti-Atheroma Study (MAAS) Reference(s) Lancet 1994;344:633-8.
Herd JA, West MS, Ballantyne C, et al. (b) Herd JA, Ballantyne C, Farmer J, et al. (a) Baseline characteristics of subjects in the Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study (LCAS) with fluvastatin (b) Effects of fluvastatin on coronary atherosclerosis in patients with mild to moderate cholesterol elevations (Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study ) References (a) Am J Cardiol 1994;73:42D-9D (b) Am J Cardiol 1997;80:278-86.
Waters D, Higginson L, Gladstone P, et al. (b) Waters D, Higginson L, Gladstone P, et al. (a) Effects of monotherapy with an HMG-CoA reductase inhibitor on the progression of coronary atherosclerosis as assessed by serial quantitative arteriography. The Canadian Coronary Atherosclerosis Intervention Trial (b) Effects of cholesterol lowering on the progression of coronary atherosclerosis in women: a Canadian Coronary Atherosclerosis Intervention Trial (CCAIT) substudy (a) Circulation 1994;89:959-68 (b) Circulation 1995;92:2404-10.
Nissen S, et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis. The ASTEROID JAMA 2006;295 (13):1556-1565.
Ridker PM, Rifai N, Stampfer MJ, Hennekens CH. Plasma concentration of Interleukin-6 and the Risk of Future Myocardial Infarction Among Apparently Healthy Men. Circulation 2000; Vol 101, N 15, 1767-1772.
Sager PT, Melani L, Lipka L, еt al. for the Ezetimib Study Group. Effect of coadministration of Ezetimibe and Simvastatin on High-Sensivity C-Reactive Protein. Am J Cardiol 2003; Vol 92, N 12, 1414-1418.
Wahre T, Yundestat A, Smith C, et al. Increased Expression of Interleukin-1 in Coronary Artery Disease With Downregulatory Effects of HMG-CoA Reductase Inhibitors. Circulation, 2004; Vol 109, N 16, 1966-1972.
Schonebeck U, eVaro N, Libby P, et al. Soluble CD40L and cardiovascular risk in women. Circulation, 2001, V104, 2266-2268.
Kinlay S, Schwartz GG, Olsson, et al. Effect of atorvastatin on risk of recurrent cardiovascular events after an acute coronary syndrome associated with high soluble CD40 ligand in Myocardial Ischemia Reduction and Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) Study. Circulation 2004; Vol 110, 386-391.
Pruefer D, Makowski J, Schnell M, et al. Simvastatin inhibits inflammatory properties of Staphylococcus aureus alpha-toxin. Circulation 2002;106:2104-2110.
Ridker PM, Rifai N, Pfeffer MA, et al. Long-term effects of pravastatin on plasma-concentrations of C-reactive protein. Circulation 1999;100:230-235.
Pahan K, Sheikh FG, Namboodiri AM, Singh I. Lovastatin and phenyl-acetate inhibit the induction of nitric oxide synthase and cytokines in rat primary astrocytes, microglia, and macrophages. J Clin Invest. 1997;100:2671-2679.
Betteridge DJ, Gibson M. Effect of rosuvastatin on LDL-C and CRP levels in patients with type 2 diabetes: results of ANDROMEDA study. Atheroscler Suppl 2004; 5: 107-108.
Ridker PM, Cannon CP, et al. for PROVE IT-TIMI 22 Investigators. C-reactive protein levels and outcomes after statin therapy. N Engl J Med 2005; Vol 352, N1, 20-28.
Nissen SE, Tuzcu E, Schoenhagen P, et al. for REVERSAL Investigators. Statin Therapy, LDL Cholesterol, C-Reactive Protein, and Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2005; Vol 352, N 1, 29-38 29.
Ridker PM Rosuvastatin in the primary prevention of cardiovascular disease among patients with low levels of low-density lipoprotein cholesterol and elevated high-sensitivity C-reactive protein. Rationale and design of the JUPITER trial. Circulation 2003;108:2292.
Aengevaeren WR. Beyond lipids the role of the endothelium in coronary artery disease. Atherosclerosis. 1999;147(suppl 1):S11-S16.
Taddei S, Virdis A, Mattei P et al. Endothelium-dependent forearm vasodilation is reduced in normotensive subjects with familial history of hypertension. J Cardiovasc Pharmacol. 1992;20 (suppl 12):S193-S195.
Gibbons GH. Cardioprotective mechanisms of ACE inhibition. The angiotensin II nitric oxide balance. Drugs. 1997;54(suppl 5):1-11.
Harrison DG, Armstrong ML, Freiman PC, Heistad DD. Restoration of endothelium-dependent relaxation by dietary treatment of atherosclerosis. J Clin Invest. 1987;80:1808-1811.
Tamai O, Matsuoka H, Itabe H, et al. Single LDL apheresis improves endothelium-dependent vasodilatation in hypercholesterolemic humans. Circulation. 1997;95:76-82.
Treasure CB, Klein JL, Weintraub WS, et al. Beneficial effects of cholesterol-lowering therapy on the coronary endothelium in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1995;332:481-487.
Masumoto A, Hirooka Y, Hironaga K, et al. Effect of pravastatin on endothelial function in patients with coronary artery disease (cholesterol-independent effect of pravastatin). Am J Cardiol. 2001;88:1291-1294.
Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.
The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357.
34. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomised controlled trial. JAMA. 2001;285:1711-1718.
Vaughan CJ, Gotto AM, Basson CT. The evolving role of statins in the management of atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1-10.
Goldstein JL, Brown MS. Regulation of the mevalonate pathway. Nature. 1990;343:425-430.
Ridley AJ. Rho family proteins: coordinating cell responses. Trends Cell Biol. 2001;11:471-477.
Amano M, Fukata Y, Kaibuchi K. Regulation and functions of Rho-associated kinase. Exp Cell Res. 2000;261:44-51.
Strey A, Janning A, Barth H, Gerke V. Endothelial Rho signaling is required for monocyte transendothelial migration. FEBS Lett. 2002;517:261-266.
Worthylake RA, Lemoine S, Watson JM, Burridge K. RhoA is required for monocyte tail retraction during transendothelial migration. J Cell Biol. 2001;154:147-160.
А.И. Корзун, Кириллова М.В. Сравнительная характеристика ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов). Аналитический обзор. Кафедра военно-морской и общей терапии ВМедА, СПб, 200.

Польза и вред статинов - вопрос, который живо интересует всех людей с повышенным уровнем холестерина в крови. Лекарственные препараты считаются самым действенным способом борьбы с вредным холестерином, но необходимо разобраться - не наносят ли вреда организму они сами.

Что такое статины

Статинами называют лекарственные препараты повышенной мощности, предназначенные для снижения вредного холестерина в крови. Суть действия препаратов заключается в том, что они влияют на работу печени и блокируют выработку особого фермента, отвечающего за образование холестериновых соединений.

Исследованиями подтверждена польза статинов. Их свойства заметно снижают риск возникновения инсультов и инфарктов, а эти заболевания представляют собой главную опасность при повышенном холестерине. На сегодняшний день полезные статины остаются наиболее эффективной группой антихолестериновых препаратов.

Виды статинов

В аптеках можно встретить довольно много полезных препаратов, относящихся к категории статинов. По группам их разделяют в соответствии сразу с несколькими методиками.

По происхождению. Статины могут быть естественными, полученными при помощи низших грибков Aspergillusterreus, и наполовину синтетическими - созданными путем модификации природных соединений химическим путем. Также существуют полностью синтетические статины, изготовленные без использования природных соединений.
По поколению. Этот метод классификации используется редко, потому что почти ничего не сообщает о свойствах и эффективности препаратов, а говорит только о времени выпуска в оборот.
По главному действующему веществу принято выделять такие вещества, как Ловастатин, Розувастатин, Флувастатин, Аторвастатин и Симвастатин.

Внимание! Обычно врачи советуют статины от холестерина из списка синтетических препаратов, их польза больше и свойства более безопасны.

Механизм действия статинов

Польза статинов в борьбе с холестерином обусловлена тем, что препараты работают на самом тонком уровне - биохимическом. Они в принципе блокируют выработку в печени фермента, отвечающего за появление холестериновых соединений.

Таким образом, вскоре после начала приема полезных препаратов заметно снижается исходный уровень холестерина. Вредные липиды, или ЛПНП, начинают синтезироваться организмом в меньших количествах, а вот объемы полезных липидов, или ЛПВП, могут возрастать.

На фоне приема статинов баланс вредного и полезного холестерина постепенно приходит в норму, и вред для здоровья значительно снижается.

Чем полезны статины

Среди полезных свойств фармакологических препаратов можно перечислить несколько. Влияние статинов на организм человека выражается в том, что препараты:

снижают риск развития ишемии у людей с нарушениями кровоснабжения мозга и сердца;
защищают от развития кардиологических недугов пациентов из группы риска: курильщиков, людей старше 60 лет, диабетиков;
снижают вероятность осложнений сердечно-сосудистых заболеваний;
служат профилактикой энцефалопатии;
улучшают качество жизни пациентов с серьезными нарушениями кровоснабжения и сердечного ритма;
замедляют развитие атеросклероза при наличии предрасположенности;
действуют намного быстрее и эффективнее, чем другие медикаменты в сочетании с оздоровительными диетами.

Отмечается, что хорошо воздействуют статины на потенцию - улучшение кровообращения положительно сказывается на половых функциях мужчин.

Показания к применению статинов

Поскольку статины являются очень сильными фармакологическими препаратами, их может назначить только врач и только при наличии действительно серьезных заболеваний. Показаниями для приема статинов являются:

ишемическая болезнь сердца;
неалкогольная жировая болезнь печени;
сахарный диабет и ожирение - влияние статинов на уровень сахара в крови чаще всего положительное;
приобретенный или наследственный высокий уровень холестерина;
перенесенный ранее инфаркт миокарда;
проведенные операции по шунтированию, ангиопластике или стентированию сердца.

Названия препаратов статинов последнего поколения

В настоящее время существует 4 поколения препаратов, относящихся к категории статинов. Врачи предпочитают назначать пациентам лекарства именно последнего, четвертого поколения. Вред и польза от приема статинов современного типа сбалансированы: ценные свойства больше, а побочные эффекты минимальны.

К статинам последнего поколения принадлежат:

препарат Аторвастатин , в продаже также встречается под названиями Вазатор и Новостат, Аторис и Липримар, Торвакард и Торвас;
препарат Розувастатин , выпускается под наименованиями Розукард и Розарт, Мертенил и Акорта, Тевастор и Сувардио;
препарат Питавастатин - в отличие от двух предыдущих, встречается в аптеках достаточно редко и в основном применяется при непереносимости Розувастатина, поскольку полезные свойства двух лекарств очень похожи.

Препараты могут отличаться ценой, производителем, формой выпуска и вариантами дозировок, но все они содержат одно из трех упомянутых выше действующих веществ.

Как правильно принимать статины

Польза и вред статинов для организма зависят от грамотного приема. Употреблять препараты необходимо в строгом соответствии с назначениями врача. Однако существуют общие рекомендации.

Пить медикаменты лучше всего на ночь, после ужина - в ночное время препараты показывают наибольшую пользу.
Средняя суточная доза статинов составляет от 20 до 40 мг, однако точная дозировка зависит от конкретного препарата и от состояния здоровья пациента.
Во время приема статинов необходимо тщательно отслеживать собственное состояние. Свойства медикаментов должны приносить пользу, если никакого эффекта от статинов незаметно, об этом нужно сообщить врачу. Он сможет назначить увеличенную дозировку, дополнить употребление статинов другими схемами лечения или заменить выбранные статины на более сильные.

Дозировка полезных лекарств может быть как лечебной, так и поддерживающей. После нормализации уровня холестерина важно сократить прием препаратов и перейти на поддерживающую дозу.

Польза и вред статинов для пожилых людей заслуживают особенного внимания, поскольку в преклонном возрасте организм становится чувствительнее. Пожилым людям лучше подбирать наиболее современные статины последнего поколения с минимумом побочных эффектов.

Вред статинов и побочные действия

Польза и вред статинов при повышенном холестерине дополняют друг друга. При всей безусловной ценности эти препараты могут наносить сильный вред при длительном применении.

Действие статинов на мозг

Клиническая практика показывает, что при долгом применении свойства статинов приносят вред деятельности головного мозга. Повышается риск развития полиневропатии, появляются проблемы с вестибулярным аппаратом и речевыми функциями.

Также отмечаются нарушения мелкой моторики движений, проблемы с кратковременной памятью, в отдельных случаях ухудшается сон.

Влияние на печень

Поскольку главным образом статины воздействуют именно на печень, то и основной вред от препаратов принимает на себя этот орган. При долгом приеме статинов серьезно нарушаются естественные процессы синтеза печеночных ферментов, и многие пациенты сталкиваются с разрушением клеток печени.

Несмотря на то, что печень обладает мощными способностями к саморегенерации, исходящей от статинов опасностью нельзя пренебрегать. При приеме препаратов необходимо регулярно сдавать соответствующие анализы на уровень АЛТ, АСТ и на общий и прямой или непрямой билирубин.

Если влияние статинов на кровь отрицательное, и показатели печеночных ферментов и билирубина сильно отклоняются от нормы, необходимо скорректировать схему лечения. Чаще всего лечащий врач просто снижает дозировку статинов - вред для печени напрямую зависит от того, в каких объемах принимается лекарство.

Важно! Если отклонения от нормы в печеночных анализах слишком значительные, то употребление препаратов придется в принципе отменить.

В таких случаях свойства статинов опасны для жизни и пользы не принесут.

Влияние на суставы и мышцы

Побочные свойства статинов часто проявляются в отношении опорно-двигательной и мышечной системы. При негативной реакции на прием препаратов наблюдаются боли в мышцах и суставах, миопатия и рабдомиолиз - критическое разрушение мышечной ткани.

Воздействие на органы пищеварения

В отдельных случаях свойства статинов могут наносить вред кишечнику и желудку. На фоне их употребления появляются хронические запоры и метеоризм, наблюдается потеря аппетита. У некоторых пациентов развиваются такие недуги, как панкреатит или жировое перерождение печени, в редких случаях статины приводят к анорексии.

Совет! В тяжелых ситуациях лечение требует серьезной корректировки.

Статины требуется замещать полезными препаратами с другим действующим веществом либо отменять их полностью.

Вред для нервной системы

Если организм пациента плохо реагирует на свойства статинов, то могут развиться следующие неврологические нарушения:

бессонница и перепады настроения;
ухудшение памяти;
судороги и головокружения;
частые мигрени.

Кроме того, возрастает риск развития болезни Альцгеймера и Паркинсона у пациентов пожилого возраста.

Действие на сердечно-сосудистую систему

Несмотря на то, что полезные статины предназначаются именно для защиты организма от инфарктов и инсультов, примерно в 1,5% случае их свойства приводят к обратному эффекту. На фоне их приема у больных может развиться:

гипертензия и мигрень;
гипотония и расширение периферических сосудов;
аритмия и учащенное сердцебиение.

При начале приема препаратов нередко наблюдаются приступы стенокардии, однако чаще всего они быстро проходят.

Влияние на органы дыхания

Употребление статинов может негативно отразиться на дыхательной системе. В частности, при их приеме наблюдаются:

ослабление иммунитета и развитие хронического ринита и синусита;
носовые кровотечения;
нарушения свободного дыхания;
бронхиальная астма.

При инфекциях повышается риск развития бронхитов и пневмонии.

Вред для почек

Свойства статинов способны оказывать отрицательный эффект на почки и мочевыводящую систему. У определенного числа пациентов развиваются урологические инфекции и цистит. В отдельных случаях наблюдаются отеки и нарушения почечных функций, которые отражаются в лабораторных анализах, может появляться гематурия, протеинурия и другие отклонения.

Появление аллергии

Аллергия - одно из самых редких побочных действий статинов на организм. Однако иногда пациенты сталкиваются, в том числе, с кожным зудом и сыпью, локальными отеками или крапивницей.

Что касается серьезных осложнений, то во всем мире были зарегистрированы единичные случаи развития опасных кожных заболеваний и анафилактического шока. Поэтому обычно аллергический вред от статинов считают слабовыраженным.

Противопоказания к применению статинов

Несмотря на возможный вред от употребления статинов, чаще всего их польза перевешивает, когда речь идет о борьбе с высоким уровнем холестерина. Однако есть пациенты, которым прием препаратов полностью запрещен. Противопоказаниями для употребления полезных статинов являются:

беременность;
детский возраст до 18 лет;
острая почечная недостаточность;
наличие сильных аллергических реакций на статины;
негативная реакция печени и выраженное разрушение ее тканей.

Необходимо отметить, что статины противопоказаны при состояниях средней тяжести, когда пользу смогут принести и более щадящие средства. Сильные медикаментозные препараты с широким спектром побочных эффектов назначаются врачами только при критических состояниях.

Внимание! В отдельных случаях наследственных заболеваний применять статины для детей разрешено с 8 лет.

Однако определить пользу от такой терапии может только врач.

Совместимость с другими веществами

Польза и вред статинов для здоровья человека во многом зависят от того, какие еще лекарства принимаются одновременно с ними.

Например, запрещен одновременный прием полезных статинов и медикаментов для лечения ВИЧ-инфекции. Нельзя принимать статины одновременно с препаратом Эритромицином - в этом не будет пользы, поскольку лекарственные вещества будут слишком быстро выводиться из организма за счет усиленной перистальтики.

Натуральные статины

Аналогичный действию статинов полезный эффект производят некоторые продукты и лекарственные растения, хотя их свойства выражены намного слабее. Например, к натуральным статинам относятся:

красный рис;
морская рыба с высоким содержанием жирных кислот;
чеснок и куркума;
овощи и фрукты;
ягоды, богатые витамином С;
зелень с высоким содержанием ниацина;
низкоуглеводные продукты.

Природными статинами являются также подорожник и корень одуванчика, и белая омела. При незначительно повышенном уровне холестерина свойства перечисленных продуктов приносят пользу.

Как правильно выбрать статины

Статины относятся к категории рецептурных препаратов, поэтому их нельзя назначить себе самостоятельно. Подбором полезных лекарств занимается врач, который опирается на возраст и пол пациента, его анамнез и результаты анализов, наличие или отсутствие вредных привычек.

Однако пациент тоже может принять участие в выборе препарата, высказав врачу свои пожелания. Если есть финансовая возможность, рекомендуется попросить у врача рецепт на приобретение одного из оригинальных препаратов - польза дженериков ниже, и они чаще дают побочные эффекты.

Кроме того, можно высказать свои пожелания относительно действующего вещества. Так, при наличии заболеваний печени рекомендуется останавливать выбор на Правастатине или Розувастатине. Полезный Правастатин также рекомендован при склонности к болям в мышцах, он реже наносит вред опорно-двигательной системе и мышечным тканям. При хронических заболеваниях почек не рекомендуется принимать Аторвастатин - его свойства могут усугубить недуг.

Заключение

Польза и вред статинов уравновешивают друг друга при грамотном подборе препаратов. Несмотря на обилие побочных эффектов у статинов, они по-прежнему остаются наиболее эффективными в лечении высокого холестерина, и это оправдывает связанные с ними риски.

Современная гиполипидемическая терапия, направленная на снижение уровня холестерина – одно из перспективных направлений лечения атеросклероза. Лидирующие позиции во врачебных назначениях пациентам с повышенным холестерином занимают статины – лекарственные средства, снижающие выработку «плохих» фракций жира.

Несмотря на эффективность терапии статинами, в последнее время все чаще в научном мире публикуются исследования о вреде длительного использования этих препаратов. Негативное влияние на печень и прочие внутренние органы не позволяет принимать эти лекарственные средства пациентам с хроническими заболеваниями, а необходимость длительного приема статинов может вызвать опасные побочные эффекты.

Не только полезные, но и вредные свойства имеют статины: за и против приема этих гиполипидемических препаратов представлены в обзоре ниже.

Когда назначают статины?

Прежде чем подробно описать побочные эффекты и вред представителей группы статинов для организма, необходимо выяснить, когда врач может назначить эти препараты.

Статины – гиполипидемические средства, механизм действия которых связан с избирательным ингибированием фермента ГМГ КоА-редуктазы – ключевого звена образования холестерина и его атерогенных фракций. Показания к применению статинов:

в составе комплексной терапии гиперхолестеринемии (повышенного уровня холестерина);
при наследственных формах гиперхолестеринемии (семейная гетерозиготная, гомозиготная);
коррекция жирового обмена при риске или развернутой клинической картине сердечно-сосудистой, цереброваскулярной патологии.

Принципы назначения статинов

перед использованием лекарственных средств всем пациентам с гиперхолестеринемией должны быть порекомендованы методы коррекции жирового обмена с помощью диеты и адекватных физических нагрузок, отказа от вредных привычек;
если уровень холестерина не приходит в норму в течение трех месяцев немедикаментозного лечения, врачи обычно назначают статины;
статины на основе аторвастатина и симвастатина начинают действовать через 2 недели регулярного приема, на основе розувастатина — немного быстрее. Максимальный терапевтический эффект средств развивается через месяц приема и длится весь курс лечения;
терапия статинами, как правило, длительная, и занимает месяцы и даже годы.

Механизм действия статинов

Статины «работают» на биохимическом уровне, блокируя один из ключевых ферментов синтеза холестерина в печени. Тем самым препараты оказывают следующие фармакологические эффекты:

уже в течение первого месяца заметно снижают исходную концентрацию холестерина;
уменьшает продукцию «вредных» атерогенных липидов – холестерина ЛПНП, ЛПОНП, ТГ;
нестабильно увеличивают концентрацию «полезной» фракции холестерина — ЛПВП.

Кроме того, за счет повышения количества рецепторов к ЛПВНП на поверхности гепатоцитов, статины повышают их утилизацию клетками печени. Таким образом, нарушенное соотношение липопротеинов высокой и низкой плотности восстанавливается, и коэффициент атерогенности приходит в норму.

Польза статинов заключается в:

снижении риска ишемических проявлений у пациентов с недостаточностью кровоснабжения сердца и головного мозга;
профилактике кардиоваскулярных заболеваний у лиц с факторами риска (возраст старше 60 лет, курение, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет);
снижении риска фатальных осложнений ИБС и дисциркуляторной энцефалопатии;
улучшении качества жизни пациентов.

Статины продлевают жизнь

Не секрет, что пациенты с повышенным уровнем холестерина и клиническими проявлениями атеросклероза рискуют столкнуться с такими грозными осложнениями, как острый инфаркт миокарда, нарушение кровообращения в сосудах конечностей и внутренних органов, инсульт.

Все эти состояния связывает общий механизм развития патологического эффекта:

Повышение концентрации общего холестерина и его атерогенных фракций в крови (ЛПНП).
Отложение липидов на стенки сосудов, их укрепление соединительнотканным каркасом – формирование атеросклеротической (холестериновой) бляшки.
Нарушение кровоснабжения внутренних органов по суженным за счет отложения холестерина на стенках артерий. Прежде всего страдают сердечная мышца и головной мозг, так как именно они нуждаются в постоянном поступлении кислорода и питательных веществ;
Появление первых симптомов ишемии: при поражении сердца – неприятные давящие боли за грудиной, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке. При недостаточном поступлении кислорода в мозг – головокружение, забывчивость, головные боли.

Если вовремя не обратить внимания на эти симптомы, недостаточность кровообращения будет быстро прогрессировать и может привести к опасным для жизни последствиям – инфаркту или инсульту.

Инфаркт сердечной мышцы – это необратимые физиологические изменения тканей сердца, включающие некроз (гибель клеток) и асептическое воспаление. Состояние проявляется резкой болью в области сердца, паникой, страхом смерти. Если некроз затронул всю стенку органа, инфаркт называется трансмуральным. В случае благоприятного исхода происходит «затягивание» участка некроза соединительной тканью, и пациент навсегда остается с рубцом на сердце.

Если повреждение слишком обширно, то сердце не может выполнять свои функции по перекачиванию крови. При неблагоприятном варианте течения инфаркта происходит сердечная недостаточность, отек легких и иногда гибель пациента.

Также фатальным может оказаться и инсульт – нарушение кровоснабжения в участке головного мозга. Если ишемические повреждения развились в жизненно-важном участке головного мозга, смерть может наступить мгновенно. Все опасные осложнения атеросклероза развиваются внезапно и требуют немедленной госпитализации.

Польза статинов в профилактике и лечении атеросклероза неоценима: эти лекарственные препараты сдерживают уровень холестерина в пределах целевых значений, препятствуют образованию атеросклеротических бляшек и значительно снижают риск развития инфаркта и инсульта по причине атеросклероза. Помимо этого, статины уменьшают смертность от повторных инфарктов и инсультов у пациентов с высокой концентрацией холестерина в крови, выраженным атеросклерозом и нарушением кровообращения.

Вред статинов

В 2000-х годах в медицине случился настоящий «бум» на статины: лекарства назначали даже тем, у кого холестерин был повышен незначительно, и состояние можно было скорректировать правильной диетой. Спустя несколько лет неоправданной популярности препаратов аторвастатина, симвастатина и других статинов стали публиковаться исследования о негативном влиянии этих средств на работу внутренних органов. Некоторые публикации безапелляционно заявляли: польза и вред от лечения статинами равносильны.

Вредное влияние на печень

Как известно, именно в печени продуцируется до 80% так называемого эндогенного холестерина. При лечении статинами процессы синтеза нарушаются, и продукты-предшественники атерогенных фракций липидов способны оказывать опасное вредное воздействие на гепатоциты.

Вред статинов заключается в разрушении клеток печени. Несмотря на то, что печень обладает практически неистощимой способностью к регенерации, опасное воздействие статинов на этот орган отрицать нельзя.

С другой стороны, разрушение клеток печени происходит далеко не у всех пациентов. Отследить вред, оказываемый статинами, несложно: достаточно регулярно контролировать лабораторные показатели и сдавать анализы на печеночные пробы.

Анализ на печеночные пробы включает в себя два показателя:

Аланиламимотрансфераза (АлАТ, АЛТ) – норма 0,12-0,88 ммоль/л;
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ, АСТ) – норма 0,18-0,78 ммоль/л.

Кроме того, желательно сдать анализы на общий и прямой/непрямой билирубин – эти показатели часто используются терапевтами для оценки функций печени. Повышение билирубина может свидетельствовать о грубых нарушениях на печеночно-клеточном уровне. В таком случае назначение статинов не рекомендуется.

По химической и биологической природе АлАТ и АсАТ являются ферментами, которые попадают в кровь при разрушении печеночных клеток. В норме гепатоциты регулярно обновляются: отмирают старые, их место заменяют новые. Поэтому эти вещества в минимальных концентрациях присутствуют в крови. Но если по каким-то причинам гибель гепатоцитов усиливается (будь то токсические воздействия ядов и лекарственных средств, хронические заболевания печени), то содержание этих ферментов вырастает в несколько раз. Если длительно пить статины, печеночные пробы могут превышать нормальные значения в 2-4 раза.

Идеальным вариантом для пациента, только начинающего пить статины, будет сдача анализа на печеночные пробы до начала лечения и спустя 1-2 месяца регулярного приема препаратов. Если АлАТ и АсАТ по результатам первого и второго анализа находятся в пределах нормы, то статины вредного влияния на печень пациента не оказывают, и терапия ими принесет пользу организму. Если до приема препаратов печеночные пробы были в норме, но затем резко повысились, то, к сожалению, вред для печени больного статины приносят значительно больший, чем пользу для сосудов. В этом случае необходимо проконсультироваться с врачом для выбора дальнейшей тактики терапии.

Возможны следующие варианты:

Отмена статинов. Часто, когда концентрации АлАТа и АсАТа становятся опасными для здоровья, единственным верным шагом специалиста становится полная отмена препарата. Чтобы избежать вреда, который в этом случае значительно превосходит пользу, рекомендуется переход на другие группы гиполипидемических средств, только после восстановления показателей печеночных проб. Кроме того, пациентам не стоит забывать, что главным методом лечения повышенного холестерина и атеросклероза остается диета с минимальным содержанием животных жиров, и умеренная физическая активность.
Коррекция дозы. Режим дозирования практически всех статинов одинаков: препарат назначается 1 раз в сутки, минимальная рекомендуемая доза – 10 мг, максимальная – 80 мг. Процесс подбора подходящей для пациента дозы может занимать длительное время: в начале терапии, как правило, всем людям с атеросклерозом и повышенным холестерином назначают пить какой-либо статин с дозировкой 10 мг. Затем, после 2-4 недель от начала регулярного приема средства, больному назначают контрольные анализы холестерина и атерогенных липидов, и оценивают результат. Если 10 мг средства не «справляется», и исходный уровень холестерина остался на том же уровне или вырос, то дозировку увеличивают вдвое, т.е. до 20 мг. Так, при необходимости, можно постепенно повысить дозу принимаемых статинов до 80 мг. Чем выше дозировка лекарства, которую нужно пить пациенту, тем больше вреда статины оказывают на печень. Поэтому больным, ежедневно принимающим 80 мг препарата и столкнувшимся с его опасным воздействием, дозу средства можно уменьшить (по рекомендации врача).
Другие рекомендации по лечению статинами – подбираются индивидуально.

Кроме того, всем пациентам, принимающим статины, необходимо знать об их опасном влиянии на печень и постараться беречь орган от негативного влияния окружающей среды: ограничить потребление жирной жареной в масле пищи, отказаться от алкоголя и курения, не принимать другие лекарственные средства без рекомендации врача.

Опасное влияние на мышцы и суставы

Еще один достаточно распространенный побочный эффект статинов связан с их влиянием на скелетную мускулатуру. У некоторых пациентов препараты вызывают интенсивные мышечные боли (ноющего, тянущего характера), особенно в вечернее время после активного дня.

Механизм развития миалгии связан со способностью статинов разрушать миоциты – мышечные клетки. На месте разрушенных клеток развивается ответное воспаление – миозит, выделяется молочная кислота и еще больше раздражает нервные рецепторы. Мышечная боль при приеме статинов очень напоминает неприятные ощущения после интенсивной физической работы. Чаще всего страдают мышцы нижних конечностей.

Согласно статистике, подобный побочный эффект возникает у 0,3-0,4% пациентов, принимающих статины. Все патофизиологические изменения, протекающие в мышечной структуре, временные и полностью исчезают после отмены препарата. Лишь в очень редких случаях (1:30000-40000) больные сталкиваются с опасным нежелательным действием статинов – рабдомиолизом.

Рабдомиолиз – синдром, являющийся критической степенью миопатии. Состояние проявляется резкой массивной гибелью большого участка мышечного волокна, всасыванием продуктов распада в кровь и развитием острой почечной недостаточности. Иными словами, почки отказывают, не справляясь с объемами токсических веществ, которые необходимо вывести из организма. При развитии рабдомиолиза пациента необходимо экстренно госпитализировать в отделение ОРИТ для контроля над жизненно важными функциями.

Чтобы не допустить развитие этого опасного синдрома, всем пациентам, принимающим статины, рекомендуется включить в план регулярного обследования анализ на креатинфосфокиназу (КФК) – фермент, содержащийся в миоцитах и выделяющийся в кровь при некрозе мышечной ткани. Норма КФК в крови –24-180 МЕ/л. При росте этого показателя в контрольных анализах рекомендуется отказаться от применения статинов или уменьшить дозировку.

Реже у пациентов, принимающих статины, возникают опасные осложнения со стороны суставов. Вред препаратов, снижающих холестерин, заключается в изменении количества и физико-химических свойств внутрисуставной жидкости. За счет этого у больных развиваются артриты (особенно крупных суставов – коленного, тазобедренного) и артрозы. Если такому пациенту не оказать своевременную помощь, при прогрессировании состояния может развиться контрактуры сустава – патологическое сращение его ключевых элементов. За счет этого активные движения в суставе совершать становится все тяжелее, и вскоре он становится абсолютно неподвижным.

Вред статинов для органов пищеварения

Самыми частыми вредными побочными эффектами статинов, не оказывающими опасное влияние на жизнь и здоровье, являются диспепсические явления. В 2-3% случаев во время приема препаратов для снижения уровня холестерина в крови возникают:

тошнота;
рвота;
не локализованные боли в животе;
отрыжка;
повышение аппетита или, наоборот, отказ от еды.

Все эти симптомы являются признаком индивидуальной чувствительности к препарату, поэтому чаще всего также требуют отмены статина или коррекции дозы в сторону уменьшения.

Кроме того, в редких случаях у пациентов, принимающих средства на основе аторвастатина, симвастатина или прочих статинов могут развиться воспалительные или эрозивно-язвенные повреждения слизистой рта, пищевода (эзофагит), желудка и кишечника (гастроэнтерит). Лечение этих состояний осуществляется по общим принципам, статины на этот период отменяют. В дальнейшем для лечения атеросклероза и повышенного уровня холестерина лучше подбирать средства с другим активным действующим веществом.

Вред для нервной системы

Прием статинов может вызвать следующие побочные эффекты со стороны нервной системы:

головная боль;
бессонница, изменение качества сна, кошмары;
сонливость;
головокружение;
выраженная астения (слабость, утомляемость, недомогание);
снижение памяти;
расстройства чувствительности – потеря или, напротив, появление патологических ощущений в конечностях или иных частях тела;
извращение вкуса;
эмоциональная лабильность (неустойчивость) – быстрая смена настроений и проявляемых эмоций, плаксивость, обидчивость;
паралич лицевого нерва, проявляющийся асимметрией лица, потерей двигательной активности и чувствительности на стороне поражения.

Нужно понимать, что далеко не все эти побочные эффекты разовьются у конкретного пациента. В целом, частота встречаемости каждого не превышает 2% (согласно клиническому исследованию с более чем 2500 испытуемых). Так как в инструкции должны быть указаны все возможные влияния статинов на организм, хотя бы единожды развившиеся в ходе клинических испытаний, то этот список выглядит внушительно. На самом деле большинство больных атеросклерозом, принимающих статины, не столкнутся с опасным влиянием препаратов на нервную систему.

Вред для сердца и сосудов

Несмотря на неоценимую пользу, которую статины оказывают на сердечно-сосудистую систему изредка, в 1-1,5% случаев, возможно развитие побочных эффектов со стороны органов кровообращения. К ним относится:

чувство сердцебиения;
расширение периферических сосудов, падение артериального давления;
мигрень, вызванная изменением тонуса сосудов головного мозга;
изредка – гипертензия;
аритмия;
в первые недели приема – усиление проявлений стенокардии, затем нормализация состояния.

Все эти побочные эффекты связаны с «перестройкой» сосудов на новый режим функционирования после работы на износ в условиях хронического кислородного голодания.

Опасные побочные эффекты со стороны органов дыхания

Вред статинов в отношении респираторной системы заключается в:

незначительном снижении иммунитета и развитии инфекционного процесса в верхних дыхательных путях (синусит, ринит, фарингит);
прогрессировании инфекции и распространение ее на нижние отделы органов дыхания (бронхит, пневмония);
нарушении дыхания – диспноэ;
бронхиальной астме смешанного генеза;
носовых кровотечениях.

Вред для почек и мочевыводящей системы

Негативное влияние статинов на мочевыделительную систему заключается в:

развитии урогенитальных инфекций за счет местного снижения иммунитета;
заражении условно-патогенной флорой и появлении признаков цистита – учащенного мочеиспускания, болей в проекции мочевого пузыря, резей и жжения в момент выделения мочи;
нарушении функции почек, появлении периферических отеков;
изменении лабораторных анализов мочи: микроальбуминурия и протеинурия, гематурия.

Аллергические реакции

Явления гиперчувствительности при лечении статинами возникают редко. Пациенты, принимающие статины для снижения уровня холестерина, могут столкнуться с:

кожной сыпью;
зудом;
генерализованным или локальным отеком;
контактным дерматитом;
крапивницей.

Развитие анафилактического шока, опасных кожных синдромов (Лайлела, Стивенса-Джонса) и других тяжелых аллергических реакций было зафиксировано в единичных случаях во время проводимых постмаркетинговых исследований. Поэтому они считаются казуистикой.

Вредное влияние статинов на плод

Лечение статинами беременных и кормящих строго запрещено. Кроме того, если терапия препаратами, снижающими холестерин, рекомендована женщине репродуктивного возраста (15-45 лет или старше – до наступления менопаузы), то до начала приема ей необходимо убедиться в том, что беременность отсутствует, а во время лечения пользоваться эффективными методами контрацепции.

Статины относятся к препаратам из Х-категории действия на плод. Исследования на людях не проводились, но при опытах на лабораторных животных выяснилось, что введение беременным самкам крыс препаратов на основе аторвастатина вызывает значительное снижение массы рождаемых детенышей. Также в медицине известен один случай рождения ребенка с множественными пороками развития после приема матерью препарата Ловастатин в I триместре беременности.

Кроме того, холестерин является необходимым веществом для нормального роста и развития плода. Статины с легкостью проходят гематоплацентарный барьер и в высоких концентрациях накапливаются в крови ребенка. Так как эти препараты за счет ингибирования ГМГ-КоА-редуктазы значительно снижают синтез холестерина в печени, плод может испытывать значительный недостаток этого жирного спирта и его производных.

Средства, снижающие холестерин, также способны легко проникать и накапливаться в грудном молоке. Поэтому на время лечения женщины статинами (если польза от его приёма превысит наносимый им вред) грудное вскармливание необходимо прекратить.

Особенности лечения статинами

Перед тем, как врач подберет вам необходимый препарат из группы статинов, желательно пройти полное обследование организма и сдать:

общий клинический анализ крови и мочи – для определения общих функций организма;
липидограмму – полное изучение состояния жирового обмена в организме с определением общего холестерина, его атерогенных и антиатерогенных фракций, триглицеридов и коэффициента риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений атеросклероза у каждого конкретного пациента;
биохимический анализ, включающий определение: общего и прямого/непрямого билирубина, АлАТ и АсАТ, КФК, креатина и мочевины для определения функций почек.

Если эти обследования находятся в пределах нормы, то противопоказаний к назначению статинов нет. Спустя месяц от начала приема лекарств весь объем обследования желательно повторить для определения тактики дальнейших действий. Если все анализы в пределах нормы, значит, статины для снижения холестерина пациенту подходят и приносят больше пользы, чем вреда.

Если же в контрольных анализах у больных обнаруживаются нарушения со стороны печени, скелетной мускулатуры или почек, терапия статинами приносит больше вреда, чем пользы.

Статины: за и против

Несмотря на споры в научном мире, чего все-таки в статинах больше: пользы или вреда, ежедневно врачи прописывают эти препараты большому числу пациентов с высоким уровнем холестерина.

Все «за» и «против» приема ингибиторов ГМГ КоА-редуктазы представлены в таблице ниже.

«За» прием статинов	«Против» приема статинов
Контролируют уровень холестерина, заметно снижая его уже в течение первого месяца лечения.	Не подходят больным с хронической патологией печени: могут вызвать массивный некроз гепатоцитов и печеночную недостаточность.
Снижают риск развития ИБС и дисциркуляторной энцефалопатии у здоровых пациентов с высоким уровнем холестерина.	Имеют большое количество побочных эффектов, в том числе и вредные для организма.
На 25-40% снижают риск развития фатальных осложнений сердечно-сосудистой и церебро-васкулярной патологии у пациентов-хроников.	Частота встречаемости побочных эффектов – 0,3-2%.
Снижают смертность от инфаркта и инсульта.	Нельзя использовать беременным, кормящим женщинам и детям до 10 лет.
Подходят для лечения генетически обусловленных форм гиперхолестеринемии.	Требуют длительного приема (месяцы и даже годы), при этом риск развития побочных эффектов увеличиваются.
Удобны в применении: необходимо пить всего 1 раз в день	Плохо сочетаются с приемом других лекарственных средств.
Подходят для лечения атеросклероза у пациентов с хронической почечной патологией: выводятся преимущественно печенью.
Обычно хорошо переносятся пациентами, в том числе пожилыми.

Несмотря на большое число аргументов «против», «за» прием статинов для лечения атеросклероза и нормализацию жирового обмена значительно больше. Главное правило приема этих средств – пить их только после полного обследования и консультации врача.

После того, как статины были внедрены в медицинскую практику и стали широко применяться, смертность от острой сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии снизилась на 12-14%. В масштабах России это означает приблизительно 360 000 спасенных жизней ежегодно.

Лекция для врачей " Статины когда, кому какие. (Статины - современные взгляды на применение при лечении атеросклероза)". Лекцию для врачей проводит профессор Обрезан А.Г.

Статины - это лекарства, которые уменьшают выработку холестерина в печени, благодаря чему, понижается его уровень в крови. Они блокируют работу фермента, который участвует в синтезе холестерина. Этот фермент - ГМГ-КоА-редуктаза. Научное название статинов - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Лекарства действительно понижают частоту инфарктов и продлевают жизнь, особенно больным, имеющим высокий риск.

Для чего назначают статины

Профилактика инфаркта	Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы значительно уменьшают частоту случаев инфаркта у больных, имеющих высокий сердечно-сосудистый риск. Никакие другие лекарства и БАДы не дают такого же хорошего эффекта. Розувастатин уменьшал риск инфаркта у участников исследований, которые принимали этот препарат в течение 2 лет. Аторвастатин, симвастатин и ловастатин доказали свою полезность в исследованиях, которые продолжались 3-5 лет. Читайте подробную статью о профилактике инфаркта.
Профилактика инсульта	Статины уменьшают не только риск инфаркта, но еще и вероятность ишемического инсульта. Возможно, эти таблетки немного повышают риск геморрагического инсульта. Их не рекомендуется назначать пациентам, которые уже перенесли геморрагический инсульт. Основные лекарства для профилактики инсульта - препараты от повышенного давления. Но и ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы тоже полезны. Читайте подробную статью «Статины в профилактике первого и повторного инсульта«.
После перенесенного инфаркта	Статины нужно начать принимать как можно раньше после того, как поставили диагноз инфаркт миокарда. Причем исследования показывают, что в первые дни после инфаркта эти лекарства желательно принимать в высоких дозах. Позже дозировки можно понизить. Сотни больных, перенесших инфаркт, принимали участие в исследованиях аторвастатина и розувастатина. Таблетки от холестерина им хорошо помогли, вместе со стандартным лечением. Читайте также статью «Реабилитация после инфаркта«.
Замедление развития атеросклероза	Атеросклероз - это всегда системное заболевание. Если поражены артерии, питающие сердце, то обязательно есть проблемы и в сосудах, по которым кровь течет в мозг и нижние конечности. Симптомы атеросклероза - приступы боли в сердце, ослабление мужской потенции, боль в ногах при ходьбе, возрастные изменения. Статины часто назначают, чтобы замедлить развите атеросклероза. Но это может усилить отложение кальция в артериях. Подробнее читайте статью «Статины при атеросклерозе: за и против«.

В лекции рассмотрены следующие вопросы:

1. Липид-снижающие препараты. Статины (ингибиторы редуктазы) - 3-гидроски 3-метилглтариал-кофермента-А, Ловастатин, Симвастатин, Правастатин, Флюваиптин, Аторвастатин, Розувастатин, Питтавастатин. Фибраты (дериваты фиброевой кислоты) – Клофибрат, Гемфиброзил, Безафибрат, Ципрофибрат, Фенофибрат. Никотиновая кислота и ее производные – Никотиновая кислота, Эндурацин, Ниацин, + Тредаптив. Секвестранты желчных кислот или ионообменные смолы: Холестирамин, Колестид (Колестипол). Пробукол и его производные: Пробукол, Липомал. Омега-3 (полиненасыщенные жирные кислоты): Омакор. Блокаторы всасывания ХС – Эзетимиб. Блокаторы СЕТР – Дальце-Тосе-Анаце-Эваси-трапибы.
2. Другие антиатеросклеротические средства. Суалодексид (дополнительные эффекты), Липостабил, Эссенциале (дополнительные эффекты), антиоксиданты, антиагреганты, антикоагулянты (при нарушениях коагуляции-агрегации), альфа-адреноблокаторы (блокада нелипидогенных факторов атеросклероза), бета-адреноблокаторы (специфические эффекты), Блокаторы РААС (коррекция ремоделирования сосудов), гормонозаместительная терапия (в менопаузе – эстрогены, при гипотиреозе – трироксин), полипреоны.
3. Антиатеросклеротические средства. Таурин (Дибикор), Фитостерины (Бета-Ситостерол, Ситопрен), Ресвератрол, Редасин, Армалипид (воздействие на ЛПВП), Бионы и Эубиотики.
Хирургическое лечение атерослероза. Ангио-манипуляции операции – баллонная ангиопластика, стентирование артерий, аорто-коронароное шунтирование, аорто-бедренное-подколенное интубирование, эно-атероэктомия (прекращает развитие атеросклероза). Внесосудистые операции – симпатэктомия (замедляет развитие атеросклероза), шунтирование тонкого кишечника, пересадка печени, плазмаферез, липид-аферез (в т.ч. апо-белков), в/а введение простагландинов Е.
Рекомендации по целевым ЛПНП. У пациентов с очень высоким риском (установления ССЗ, СД2, СД1 с поражением органов-мишеней, умеренная и тяжелая ХБП уровень SCORE > 10%), целевой уровень, ЛПНП < 1,8 mmol/L или снижения ЛПНП на >50%, когда целевой уровень не может быть достигнут. У пациентов с высоким риском (заметно повышенным одним фактором риска, уровнем SCORE >5% до < 10%) должен рассматриваться целевой уровень ЛПНП < 2,5mmol/L. У пациентов с умеренным риском (уровень SCORE > 1% до < 5%) должен рассматриваться уровень ЛПНП < 3,0 mmol/L.
Рекомендации по целевым ЛПНП.
Статины достоверно замедляют прогрессирование атеросклероза.
Распространенность факторов риска.
Рекомендации коррекции ЛПВП. Никотиновая кислота в настоящее время наиболее эффективное средство для поднятия уровня ЛПВП. Статины и фибраты увеличивают ЛПВП с одинаковой силой. Эффективность фибратов в увеличении уровня ЛПВП может уменьшаться у людей с СД типа 2.
Рекомендации коррекции ТГ.
Нелипидные (плейотропные) эффекты статинов. Сосудистые эффекты – улучшение эндотелиальной функции, улучшение эндотелий-зависимой вазодилатации, антиишемический эффект, стабилизация атеросклеротической бляшки. Антитромботические эффекты – уменьшение адгезии тромбоцитов, снижение плазматической концентрации фибриногена, улучшает реологические свойства крови, снижает активности ингибитора активатора плазминогена. Другие эффекты – снижение уровня С-реактивного белка, антиоксидантный эффект, предотвращение болезни Альцгеймера, стимуляция неоваскуляризации, антиаритмические свойства, снижение литогенности желчи, растворение холестериновых камней, противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства, снижение опухолевого роста.
Лечение ДЛП и профилактика ОНМК. Рекомендации. У пациентов с высоким риском рекомендована терапия статинами для достижения установленных целевых показателей. Терапия статинами рекомендована пациентам с другими проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний. Терапия статинами рекомендуется пациентам с некардиоэмболическим ишемическим инсультом или транзиторным ишемическим инсультом в анамнезе.
Статины и ДЛП у пожилых.
Лечение ДЛП у пожилых. Рекомендации. Терапия статинами рекомендована пожилым пациентам с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, как и молодым т. к. у пожилых пациентов часто есть сочетания патологии и измененная фармакокинетика, рекомендовано начинать липид-снижающую терапию с низких доз и титровать их с осторожностью, чтобы достичь целевых уровней (таких же, как и у молодых).
Рекомендованные медикаменты при ОКСпST. Липидограмма как можно раньше. Начать или продолжить статины в высоких дозах у всех пациентов ОИМпST без противопоказаний, независимо от полученного уровня холестерина.
Рекомендации при выписке из стационара после ОКСбпST.
Прекращение медикаментозной терапии после перенесенного ИМ ассоциируется с повышением риска смерти.
Выживаемость больных после ИМ в связи с использованием статинов.
Операции реваскуляризации миокарда – АКШ. Не рекомендуется отменять статины перед АКШ. Аторвастатин 40 мг/сут 7 дней до АКШ уменьшает риск развития постоперационной фибрилляции предсердий на 22%.
Статины при СД.
Нелипидные эффекты симвастатина: снижение глюкозы плазмы.
Статины не дают дополнительного эффекта при адекватной курации ХСН.
Лечение ДЛП при ХБП. Рекомендации. ХБП признана эквивалентом риска ИБС у пациентов снижение ЛПНП рекомендовано, как первичная цель терапии. Снижение ЛПНП снижает риск ССЗ у пациентов с ХБП. Следует рассматривать статины, как препараты умеренно снижающие потерю почечной функции и поэтому предохраняющие от развития терминальной стадии почечной недостаточности, требующей диализа. Т.к. статины обладают благоприятным эффектом на патологическую протеинурию (>300mg/день), их необходимо рассматривать у пациентов с ХБП 2-4 стадии. При умеренной и тяжелой ХБП необходимо рассматривать статины в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами для достижения ЛПНП < 1,8 mmol/L.
Ступенчатая и независимая связь СКФ и исходами ССЗ.
Стратификация ДЛП.
Статины – изменение уровня ХС ЛПВП.
Влияние статинов на соотношение ЛПНП\ЛПВП.
Статины и тахифилаксия.
Влияние на печень – соотношение польза – риск.
Основные показания для антиатеро-терапии. 1. Дисплипидемия 2 типа + ССЗ или SCORE > 5 +LDL > 2,5. 2. Атеросклеротические бляшки любой локализации, особенно с риском дестабилизации (вне зависимости от уровня липидов). 3. ИБС во всех ее сосудистых проявлениях (при и после ИМ – вне зависимости от уровня липидов). 4. ОНМК. 5. Сахарный диабет 2 типа (практически всем). 6 ХБП.7. Состояния после реваскуляризации любых зон (КА, СА, БА) (вне зависимости от уровня липидов).
Другие показания к применению статинов. Артериальная гипертензия. Пересадка сердца. Пересадка почек. Желудочковые аритмии. Болезнь Альцгеймера, Остеопороз и профилактика переломов. Снижение насыщения ХС желчных камней, растворение ХС – камней, деменция.
Место СИМВА и ЭЗЕТРОЛА.
Место АТОРВА (Липримар, Тулип).
Место РОЗУВА (Розарт, Крестор).
Место статинов в терапии ССЗ.

СТАТИНЫ И ДРУГИЕ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Гиполипидемические средства влияют на содержание ХС и ТГ в плазме крови.

Статины угнетают действие фермента ГМГ-КоА редуктазы в печени и способствуют снижению общего ХС, ХС ЛПНП и ХС в плазме крови. По выраженности воздействия на ХС ЛПНП это наиболее эффективные гиполипидемические средства. Кроме того, достаточно высокие дозы препаратов этой группы способны уменьшить уровень ТГ и несколько повысить уровень ХС ЛПВП. Существуют различия в фармакокинетике отдельных статинов и клинических показаниях к ним. Статины достаточно безопасны. Наиболее значимые осложнения - повышение уровня трансаминаз, миопатия и рабдомиолиз. Их частота возрастает при увеличении доз препаратов и ряде лекарственных взаимодействий.

Фибраты снижают уровень ТГ в плазме крови, увеличивают содержание ХС ЛПВП и в меньшей степени, чем статины, влияют на ХС ЛПНП. Применяют в основном для снижения уровня ТГ и повышения содержания ХС ЛПВП. При сочетании со статинами возрастает риск повреждения мышц.

Никотиновая кислота по влиянию на липиды крови похожа на фибраты и в настоящее время в основном используется как гипотриглицеридемическое средство. Имеет большое количество побочных эффектов. В сочетании со статинами увеличивает частоты повреждения мышц.

Ингибитор абсорбции холестерина эзетимиб дополняет действие статинов, способствуя снижению общего ХС и ХС ЛПНП.

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты обладают гипотриглицеридемическим действием. Более низкие дозы одного из препаратов омега-3 триглицериды [ЕПК/ДГК=1,2/1 - 90% ] используются также для вторичной профилактики исходов после инфаркта миокарда.

Ключевые слова: Гиполипидемические средства, статины, фибраты, никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот, ингибиторы абсорбции холестерина, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, фармакокинетика, побочные эффекты, лекарственные взаимодействия.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По механизму действия выделяют 6 групп гиполипидемических средств.

1. Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А (ГМГКоА) редуктазы (статины): аторвастатин, ловастатин, правастатин, розувастатин, симвастатин, флувастатин.

2. Производные фиброевой кислоты (фибраты): гемфиброзил, фенофибрат, ципрофибрат.

3. Препараты никотиновой кислоты.

4. Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы): холестирамин, колестипол (в Российской Федерации не зарегистрированы).

5. Ингибиторы абсорбции холестерина: эзетимиб.

6. Препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОДИНАМИКА

Гиполипидемические средства влияют на содержание ХС и ТГ, входящих в состав липопротеидов плазмы крови. Отдельные препараты этой группы оказывают воздействия, которые могут быть связа-

ны не только с их гиполипидемической активностью (плейотропные эффекты).

Статины. Статины получают различными способами (табл. 16.1). Ловастатин и правастатин выделены из культуры грибов, симвастатин является полусинтетическим препаратом, а аторвастатин, розувастатин и флувастатин - полностью синтетические лекарственные средства.

Статины селективно и конкурентно угнетают действие фермента ГМГ-КоА редуктазы в печени, что препятствует осуществлению одного из этапов биосинтеза холестерина - превращению ГМГ-КоА в мевалонат. Снижение синтеза холестерина в гепатоцитах приводит к увеличению числа рецепторов к липопротеидам низкой плотности на их поверхности. В результате ЛПНП, содержащие большое количество ХС, связываются и выводятся из кровотока. Кроме того, при применении статинов возможно некоторое снижение образования ЛПНП за счет угнетения синтеза в печени их предшественника - липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). В конечном итоге статины способствуют снижении общего ХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП в плазме крови. Одновременно препараты этой группы способны уменьшить уровень ТГ и несколько повысить уровень ХС ЛПВП.

Влияние статинов на содержание липидов в сыворотке крови зависит от дозы. По выраженности снижения ХС ЛПНП это наиболее эффективные гиполипидемические средства. Изменение уровня ТГ и ХС ЛПВП становится клинически значимым при использовании высоких доз статинов; в этой части их эффект несколько меньше, чем у фибратов.

Статинам свойственны плейотропные эффекты. Среди них - положительное воздействие на функцию эндотелия, снижение уровня С-реактивного белка (маркера воспалительной реакции в сосудистой стенке), подавление агрегации тромбоцитов и другие.

Фибраты. Производные фиброевой кислоты оживляют процессы, происходящие с подклассом ядерных рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом, типа α (PPARa). В результате повышается интенсивность липолиза, что приводит к снижению содержания ТГ в плазме крови и увеличению размера частиц мелких плотных ЛПНП. При этом крупные частицы ЛПНП обладают большим сродством к рецепторам ХС и быстрее подвергаются катаболизму. Одновременно отмечается увеличение синтеза апопротеинов A-I, A-II и ХС ЛПВП. При применении фибратов уровень ТГ в крови снижается на 30-50%,

уровень ХС ЛПНП - на 10-15%, содержание ХС ЛПВП повышается

У фибратов описаны потенциально благоприятные плейотропные эффекты: подавление агрегации тромбоцитов, улучшение функции эндотелия, снижение содержания фибриногена в крови и другие. Фенофибрат способствует уменьшению концентрации мочевой кислоты в крови, стимулируя ее выведение с мочой.

Никотиновая кислота в суточной дозе >1 г уменьшает синтез ЛПОНП в печени и частично блокирует высвобождение жирных кислот из жировой ткани. В результате в крови снижается содержание общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ. При применении никотиновой кислоты уровень ТГ снижается на 20-40%, уровень ХС ЛПНП - на 10-20%, содержание ХС ЛПВП повышается 15-30%. Кроме того, никотиновая кислота вызывает дилатацию периферических сосудов из-за высвобождения простагландинов.

Единственным представителем этой группы препаратов в настоящее время является эзетимиб. Эзетимиб угнетает всасывание ХС на границе ворсинок в тонком кишечнике, что приводит к уменьшению поступления ХС в печень. В результате в печени снижается содержание ХС, что вызывает увеличение его экстракции из крови. Этот механизм дополняет эффект ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы. При применении эзетимиба в качестве монотерапии уровень общего ХС снижается примерно на 12%, уровень ХС ЛПНП - на 18%.

Содержат эссенциальные омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты: эйкозапентаеновую (ЕПК) и докозагексаеновую (ДГК). К возможным механизмам действия относят угнетение эстерификации и стимуляцию β-окисления жирных кислот в печени. Кроме того, ЕПК и ДГК являются плохим субстратом для ферментов, осуществляющих синтез ТГ. В результате снижается синтез ТГ в печени и их содержание в крови. Возможно также незначительное повышение уровня ХС ЛПВП. Кроме того, распределяясь в организме, ЕПК и ДГК оказывают ряд других потенциально благоприятных воздействий: угнетают агрегацию тромбоцитов и способствуют вазодилатации, увеличивают фибринолитическую активность крови и эндотелий-зависимую релаксацию коронарных артерий в ответ на различные агенты, снижают вазоспастический ответ на воздействие катехоламинов и, возможно, ангиотензина, препятствуют возникновению аритмий.

Таблица 16.1

Фармакологические свойства статинов

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Статины. Аторвастатин, правастатин, розувастатин и флувастатин поступают в организм в активной форме и уже при первом прохождении через печень могут конкурировать с ферментом ГМГ-КоА редуктазой. Ловастатин и симвастатин являются пролекарствами, поскольку исходно имеют закрытое лактоновое кольцо и до начала специфического воздействия должны подвергнуться гидролизу в тканях.

Прием натощак уменьшает абсорбцию ловастатина примерно на 30%, на абсорбцию других статинов прием пищи заметно не влияет. Все препараты этой группы (за исключением правастатина) интенсивно связываются с белками плазмы крови. Большая часть статинов, поступивших в кровоток, экстрагируется при первом прохождении через печень, где препятствуют превращению ГМГ-КоА в мевалонат и подвергаются метаболизму. В метаболизме большинства препаратов этой группы (кроме правастатина) участвуют ферменты, входящие в систему цитохрома Р450. У аторвастатина и розувастатина имеются фармакологически активные метаболиты. При этом метаболизму подвергается лишь незначительное количество розувастатина (до 90% препарата выводится в неизмененном виде). Статины выводятся в основном с желчью; доля лекарственного вещества, выводимого через почки, обычно невелика и наиболее существенна у правастатина. Ловастатин, правастатин, симвастатин и флувастатин имеют короткий (1-3 ч), в то время как у аторвастатина и розувастатина намного больше (14 и 19 ч соответственно).

Фибраты. Абсорбция фенофибрата в капсулах увеличивается при приеме одновременно с пищей, особенно жирной. Препарат быстро подвергается гидролизу эстеразами, в результате чего образуется активный метаболит - фенофибриковая кислота. Последняя подвергается метаболизму в печени и выводится с мочой. Ферментная система цитохрома Р450 в метаболизме фенофибрата и фенофибриковой кислоты не участвует. T1/2 составляет от 10 до 35 ч. Выведение фенофибрата осуществляется преимущественно почками (60%), с фекалиями удаляется 25% препарата.

Гемфиброзил хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Метаболизируется в печени. T1/2 составляет около 1,5 ч. До 70% препарата выводится в неизмененном виде почками, 6% удаляется с фекалиями.

Препараты никотиновой кислоты. Существуют непролонгированные (кристаллические) лекарственные формы никотиновой кислоты и таблетки с замедленным высвобождением. Биодоступность препаратов никотиновой кислоты с замедленным высвобождением увеличивается при их приеме одновременно с нежирным мясом или легкими закусками. Никотиновая кислота быстро метаболизируется при первом прохождении через печень, T1/2 составляет около 45 мин. Гипотриглицеридемическое действие начинается через несколько часов, снижение уровня ХС отмечается через несколько суток. Выводится почками.

Ингибиторы абсорбции холестерина. Прием пищи не влияет на абсорбцию эзетимиба. Более 90% препарата связывается с белками плазмы крови. Быстро метаболизируется в тонком кишечнике и печени. T1/2 составляет 22 ч. Выводится с фекалиями (69%, в основном в неизмененном виде) и почками (9%, преимущественно в виде метаболитов).

Препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. После всасывания омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты поступают в печень, где включаются в состав различных липопротеидов. Кроме того, они включаются в состав клеточных мембран, после чего могут выступать в качестве предшественников различных эйкозаноидов. Большинство омега-3 полиненасыщенные жирных кислот окисляется с целью обеспечения энергетических потребностей клетки.

ПОКАЗАНИЯ И ДОЗЫ

Гиполипидемические средства используются в сочетании с диетой и другими мероприятиями по устранению факторов риска прогрессирования атеросклероза. При необходимости дозу препаратов этой группы увеличивают с интервалами как минимум 4-6 недель.

Статины. Основная цель применения статинов - снижение уровня ХС ЛПНП. Если содержание общего ХС в крови увеличено за счет триглицеридов, а уровень ХС ЛПНП не повышен, статины не показаны.

Показания. Первичная гиперхолестеринемия; семейная гиперхолестеринемия; комбинированные гиперлипидемии.

В зависимости от изученности в той или иной клинической ситуации отдельные препараты этой группы могут иметь дополнитель-

ные показания. Аторвастатин: профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных с высоким риском прогрессирования атеросклероза. Правастатин: первичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных с гиперхолестеринемией; вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию; уменьшение выраженности гиперлипидемии после трансплантации у больных, получающих иммунодепрессанты. Симвастатин: профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных с клиническими проявлениями атеросклероза или сахарным диабетом. Флувастатин: замедление прогрессирования коронарного атеросклероза при первичной гиперхолестеринемии в сочетании с коронарной болезнью сердца; предупреждение коронарных осложнений после чрескожных коронарных вмешательств.

Дозы. Выраженность воздействия статинов на уровень ХС ЛПНП больше при приеме на ночь. В отличие от других препаратов этой группы аторвастатин, розувастатин и их метаболиты достаточно долго циркулируют в крови, поэтому при приеме утром эффективность лечения не снижается. Ловастатин рекомендуется принимать во время еды, другие статины можно принимать независимо от приема пищи. Как правило, статины назначают в невысокой дозе, которую постепенно увеличивают до достижения желаемого снижения ХС ЛПНП. Обычные начальные и максимальные дозы статинов приведены в табл. 16.1.

Фибраты. Фибраты применяются для уменьшения риска панкреатита у больных с очень высоким содержанием ТГ в плазме крови; могут использоваться при умеренном повышении уровня ТГ и необходимости увеличения ХС ЛПВП.

Показания. Изолированная гипертриглицеринемия (фенотип IV) в сочетании с низким уровнем ХС ЛПВП, комбинированные гиперлипидемии (фенотипы IIb, III, V). Гемфиброзил применяется также для профилактики осложнений коронарной болезни сердца у больных с неповышенным уровнем ХС ЛПНП и низким уровнем ХС ЛПВП.

Дозы. Капсулы, содержащие 200 мг микронизированного фенофибрата, принимаются 1 раз/сут утром вместе с едой. Гемфиброзил: обычная доза 600 мг за 30 мин до завтрака и ужина. Ципрофибрат: 100-200 мг 1 раз/сут.

Препараты никотиновой кислоты. Хотя никотиновая кислота оказывает многообразное действие на обмен липидов, в настоящее

время она применяется в основном как гипотриглицеридемическое средство. Кроме того, никотиновая кислота заметно повышает уровень ХС ЛПВП.

Показания. Комбинированная гиперлипидемия (фенотип IIb); гипертриглицеридемия в сочетании с низким содержанием ХС

Дозы. Кристаллические и пролонгированные лекарственные формы никотиновой кислоты неэквивалентны и дозируются поразному. Начальная доза не пролонгированной (кристаллической) никотиновой кислоты составляют 100-200 мг 3 раза/сут после приема пищи, при удовлетворительной переносимости дозу постепенно увеличивают вплоть до 1-2 г 3 раза/сут. Препараты с замедленным высвобождением принимаются 1 раз/сут перед сном, после легких закусок с низким содержанием жира; начальная доза составляет 500 мг, суточную дозу постепенно увеличивают до 1-2 г. При переходе с одной лекарственной формы никотиновой кислоты на другую необходимо заново начать титрование доз.

Ингибиторы абсорбции холестерина. Эзетимиб применяется для снижения уровня ХС ЛПНП в плазме крови в качестве монотерапии или в сочетании со статинами. Показания. Первичная гиперхолестеринемия (в сочетании со статинами или в качестве монотерапии), гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (в сочетании со статинами), гомозиготная ситостеролемия.

Дозы. Эзетимиб принимают в дозе 10 мг 1 раз/сут вне связи с приемом пищи.

Препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. Препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот используются для лечения выраженной гипертриглицеридемии.

Показания. Гипертриглицеридемия (фенотип IV), комбинированные гиперлипидемии с повышенным уровнем ТГ (фенотипы IIb, III) в сочетании со статинами. Препарат омега-3 триглицериды [ЕПК/ ДГК=1,2/1-90%] применяется также для вторичной профилактики неблагоприятных исходов после инфаркта миокарда (в составе комбинированной терапии).

Дозы. Препарат омега-3 триглицериды [ЕПК/ДГК=1,2/1 - 90%] принимают во время еды. При гипертриглицеридемии первоначально по 2 капсулы в сутки, при необходимости 4 капсулы в сутки за 1 или 2 приема; после инфаркта миокарда 1 капсула в сутки.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Статины. Противопоказания. Аллергия или гиперчувствительность; активные воспалительные и тяжелые хронические заболевания печени или необъяснимое стойкое повышение уровня трансаминаз в крови; тяжелые миопатии с изменением уровня креатинфосфокиназы в 5 раз выше верхней границы нормы; беременность (в том числе планируемая); кормление грудью.

Побочные эффекты. В большинстве случаев статины хорошо переносятся.

Частота повышения уровня трансаминаз в крови зависит от дозы и составляет 0,5-2%. Согласно накопленным фактам, даже в случаях, когда эти изменения убедительно выражены, печеночная недостаточность отмечается крайне редко (по совокупным данным - 1 случай на 1 000 000 человеко-лет применения статинов). Уровни трансаминаз обычно снижаются при уменьшении дозы статина, а иногда и при продолжении использования препарата в той же дозе. При выявлении данного осложнения необходимо убедиться в отсутствии лабораторной ошибки, повторив анализ, а затем регулярно и достаточно часто определять уровень трансаминаз в крови до их нормализации. Если уровень трансаминаз изменился более 3 раз выше верхней границы нормы и это подтверждается при повторном определении, статин надо отменить. По имеющимся данным возобновление приема статина (того же самого в меньшей дозе или другого препарата из этой группы) после нормализации показателей необязательно приводит к повторному повышению трансаминаз.

Наиболее опасные осложнения при применении статинов - миопатия и рабдомиолиз. Они отмечаются очень редко: примерно в 11 и 3 случаях на 100 000 человеко-лет соответственно. Миопатия проявляется слабостью и/или болью в мышцах в сочетании с повышенным уровнем креатинфосфокиназы в сыворотке крови более 10 раз от верхней границы нормы. Продолжение использования статина в этой ситуации может привести к распаду мышечной ткани (рабдомиолизу) с миоглобинурией и повреждением почечных канальцев. Наиболее часто миопатия возникает при применении высоких доз статинов, а также одновременном приеме препаратов, способных увеличивать концентрацию статинов в крови,- фибратов (особенно гемфиброзила), никотиновой кислоты в суточной дозе >1 г, иммунодепрессантов, эритромицина и других макролидных антибиотиков,

а также противогрибковых средств из группы азолов. Все больные, принимающие статины, должны немедленно сообщать о появлении мышечной слабости или бурой мочи. Если симптомы миопатии столь тяжелы, что больной не может их переносить, или отмечается изменение уровня креатинфосфокиназы более чем в 5-10 раз от верхней границы нормы, которое подтверждается при повторном определении, так же как и в случаях рабдомиолиза, прием статина следует прекратить.

Для своевременного выявления указанных осложнений уровень трансаминаз и креатинфосфокиназы в крови рекомендуют определять исходно, через 3 мес после начала лечения и каждого увеличения дозы, затем 1 раз в 6 мес или чаще, если появятся признаки поражения печени или мышц. Больные с высоким риском токсичности в отношении печени или мышц нуждаются в строгом врачебном наблюдении с контролем уровня ферментов в крови не реже 1 раза в мес.

Среди других побочных эффектов статинов: головная боль, парестезии, боль в животе, метеоризм, тошнота, рвота, понос, запор; редко аллергические реакции и гепатит. Как правило, они проходящи и не требуют отмены препарата.

Многие хронические заболевания печени не являются противопоказаниями к использованию статинов, однако при их наличии требуется осторожность.

Фибраты. Противопоказания. Аллергия или гиперчувствительность; активные воспалительные и тяжелые хронические заболевания печени или необъяснимое стойкое повышение уровня трансаминаз в крови; желчнокаменная болезнь; тяжелая почечная недостаточность; беременность; кормление грудью.

Побочные эффекты. Возможно повышение трансаминаз. Не исключено появление синдрома, сходного с миозитом, а также рабдомиолиза, особенно у больных с нарушенной функцией почек. Риск этих осложнений увеличивается при сочетании со статинами. В указанных случаях рекомендуется контролировать уровень трансаминаз и креатинфосфокиназы не реже 1 раза в мес. При подозрении на повреждение мышц или при существенном повышении активности креатинфосфокиназы фибраты следует отменить.

Среди других побочных эффектов фибратов: боль в животе, запор, понос, метеоризм, обострение желчно-каменной болезни (увеличение литогенности желчи), сыпь, зуд, бессонница; редко облысение,

импотенция. Как правило, они проходящи и не требуют отмены препарата. При лечении больных с очень высоким содержанием ТГ в крови может повыситься уровень ХС ЛПНП.

Препараты никотиновой кислоты. Противопоказания. Аллергия или гиперчувствительность; активные воспалительные и тяжелые хронические заболевания печени или необъяснимое стойкое повышение уровня трансаминаз в крови; артериальное кровотечение; язвенная болезнь в стадии обострения; подагра; беременность; кормление грудью. Нежелательно применение при подагре, сахарном диабете.

Побочные эффекты. Чувство жара, приливов, резкое покраснение лица и верхней половины туловища, кожный зуд. Для уменьшения этих реакций примерно за 30 мин до назначения препарата советуют принять 300-500 мг ацетилсалициловой кислоты, а также избегать одновременного использования алкоголя и горячих напитков. Возможны также боль в животе, тошнота и рвота. Вазодилатирующие эффекты и желудочно-кишечные расстройства при использовании никотиновой кислоты обычно исчезают в ближайшие 2 недели. Они возникают реже при применении лекарственной формы с замедленным высвобождением, начале лечения с низких доз, медленном увеличении дозы, а также приеме препарата одновременно с едой.

Возможно повышение уровня печеночных ферментов, в редких случаях описано возникновение печеночной недостаточности. В связи с этим необходим регулярный контроль трансаминаз и ГГТ в крови, особенно при сочетании никотиновой кислоты со статинами или фибратами. Не рекомендуется без перерыва переходить с кристаллической формы никотиновой кислоты на форму с замедленным высвобождением и наоборот. Лекарственные формы с замедленным высвобождением в высоких дозах могут быть более гепатотоксичными, чем кристаллическая никотиновая кислота.

Среди других побочных эффектов никотиновой кислоты: образование пептической язвы, повышение уровня глюкозы и мочевой кислоты в крови с возможным обострением сахарного диабета и подагры. При использовании лекарственной формы с замедленным высвобождением возможно снижение числа тромбоцитов в крови, увеличение протромбинового времени.

Ингибиторы абсорбции холестерина. Противопоказания. Аллергия или гиперчувствительность; активные воспалительные и тяжелые хронические заболевания печени или необъяснимое стойкое повыше-

ние уровня трансаминаз в крови; беременность; кормление грудью; возраст моложе 10 лет. Не рекомендуется сочетать с фибратами.

Побочные эффекты. Желудочно-кишечные расстройства, головная боль, усталость, миалгия. Редко отмечаются аллергические реакции и гепатит; очень редко - панкреатит, образование камней в желчном пузыре, холецистит, тромбоцитопения, миопатия и рабдомиолиз. Возможно повышение уровня трансаминаз в крови.

Препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.

Противопоказания. Аллергия или гиперчувствительность; беременность; кормление грудью. Не рекомендуется сочетание с фибратами. Опыт применения при вторичной гипертриглицеридемии ограничен; опыт применения у больных моложе 18 и старше 70 лет, а также при печеночной недостаточности отсутствует.

Побочные эффекты. Желудочно-кишечные расстройства (отрыжка с запахом или привкусом рыбы, тошнота, рвота, метеоризм, понос, запор), нарушение вкуса, головокружение, аллергические реакции. Редко отмечаются повышение трансаминаз, головная боль, гипергликемия, сыпь; очень редко - артериальная гипотензия, сухость в носоглотке, уртикарные высыпания, лейкоцитоз. При приеме высокой дозы возможно увеличение времени кровотечения.

У больных с гиперчувствительностью или аллергией к рыбе препараты следует использовать с осторожностью. При лечении больных с очень высоким содержанием ТГ в крови может повыситься уровень

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Статины. Препараты, угнетающие активность изофермента цитохрома Р450 3А4 (дилтиазем, верапамил, циклоспорин, эритромицин и другие макролидные антибиотики, ингибиторы протеаз, применяемые для лечения СПИДА, противогрибковые средства из группы азолов), способствуют снижению клиренса ловастатина, симвастатина и в меньшей степени аторвастатина. Аналогичный эффект отмечается при потреблении большого количества грейпфрутового сока (более 1 л в сутки), который может также увеличить биодоступность статинов за счет угнетения изофермента цитохрома Р450 3А4 в эпителии кишечника. Гемфиброзил и циклоспорин замедляют выведение статинов с желчью.

Флувастатин, который метаболизируется с участием изофермента цитохрома Р450 2С9, способствует повышению содержания в крови диклофенака, варфарина и фенитоина. Клиренс флувастатина замедляется при использовании циметидина, ранитидина; увеличивается под влиянием рифампицина.

Фибраты. При сочетании со статинами увеличивается риск миопатии и рабдомиолиза. Фибраты способны потенцировать эффект антикоагулянтов непрямого действия (требуется контроль МНО и при необходимости снижение дозы антикоагулянтов), могут улучшить толерантность к глюкозе и за счет этого усилить эффект инсулина и пероральных гипогликемических средств.

Фенофибрат и его активный метаболит угнетают изофермент цитохрома P450 2С9. Холестерамин и колестипол уменьшают абсорбцию фенофибрата (последний следует принимать как минимум за 1 ч до или черз 4-6 ч после секвестрантов жирных кислот). Сочетание с циклоспорином, другими нефротоксичными препаратами или ингибиторами МАО может привести к ухудшению функции почек.

Препараты никотиновой кислоты. При сочетании со статинами повышен риск миопатии и рабдомиолиза. В сочетании с алкоголем отмечается увеличение частоты побочных эффектов (чувство жара, зуд). Возможно потенцирование действия гипотензивных лекарственных средств. Одновременное применение ацетилсалициловой кислоты может способствовать снижению клиренса никотиновой кислоты.

Ингибиторы абсорбции холестерина. При сочетании с сервестрантами желчных кислот биодоступность эзетимиба сильно уменьшается. Поэтому его следует принимать как минимум за 2 ч до или через 4 ч после препаратов этой группы. Концентрация эзетимиба в крови возрастает при сочетании с циклоспорином, гемфиброзилом, фенофибратом. Нет достаточного опыта сочетания с фибратами. При добавлении эзетимиба к антикоагулянтам непрямого действия рекомендуется повторное определение МНО.

Препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. При одновременном использовании антикоагулянтов возможно увеличение времени кровотечения.

Оригинальные статины, зарегистрированые в России :
ловастатин (Мевакор®) - при гиперхолестеринемии - 10–20 мг однократно во время ужина; при атеросклерозе - 20–40 мг; при недостаточной эффективности дозу увеличивают (с интервалами не менее 4 недели) до 60–80 мг в 1–2 приема;
правастатин (Липостат®) - рекомендуемая начальная и поддерживающая доза 40 мг/сут;
флувастатин (Лескол® форте) - рекомендуемый уровень доз - 20–80 мг/сут; форму препарата с замедленным высвобождением назначают в дозе 80 мг 1 раз в день; форма замедленного высвобождения является единственной среди всех статинов и позволяет назначать препарат вне зависимости от времени суток, при этом доза препарата высвобождается в течение 8 ч;
симвастатин (Зокор®) - рекомендуется назначать в начальной дозе 20 мг/сут, с последующим увеличением до 40 мг/сут. (практика показала, что доза симвастатина 10 мг/сут не оказывает достаточного гиполипидемического эффектя, поэтому назначать препарат в данной дозировке нецелесообразно); применение симвастатина в дозе 80 мг/сут возможно лишь у больных с выраженной гиперхолестеринемией с соблюдением мер предосторожности из-за опасности развития миопатии, желательно под наблюдением специалиста, имеющего опыт применения высоких доз статинов;;
аторвастатин (Липримар®) - рекомендуется назначать в большинстве случаев в дозе 10 мг/сут, а у больных с высоким и очень высоким риском развития атеросклероза – в дозе 20–80 мг/сут.; пациенты, получающие аторвастатин в дозе 80 мг/сут, должны чаще (1 раз в 3 мес) наблюдаться у специалистов с целью выявления возможных побочных реакций;
розувастатин (Крестор®) - рекомендован к применению в дозе 5–40 мг; стартовая доза – 5–10 мг.

Помимо оригинальных статинов, в настоящее время в России имеются многочисленные статины – генерические препараты (они применяются в тех же дозировках, что и оригинальные статины). Например, генериками ловастатина являются холетар, медостатин, ровакор, ловастерол и др.; симвастатина – вазилип, веросимвастатин, зорстат, симвор, симло, симвакард, симвастол, симгал и др.; аторвастатина – аторис, тулип, торвакард, липтонорм, аторвастатин, липофорд и др.

На основе результатов крупных рандомизированных исследований во многих современных медицинских рекомендациях существенно расширены показания к назначению статинов для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Если ранее лечение статинами рекомендовалось начинать только при гиперлипидемии на фоне неудовлетворительного эффекта длительной (4–6 месяцев) диетотерапии, то в настоящее время статины во многих случаях следует рекомендовать сразу, по результатам первого клинико-лабораторного обследования (хорошо известно, что даже самая строгая липидкорригирующая диета может максимально снизить общий холестерин не более чем на 15%).

Клинические показания к назначению статинов при стабильной ИБС :
постинфарктный кардиосклероз;
инсульт в анамнезе;
сахарный диабет;
атеросклероз периферических артерий;
пожилой возраст.

Критерием эффективности терапии статинами можно считать :
изменение липидограммы (снижение ХС ЛПНП менее 2,6 ммоль/л или менее 100 мг/дл);
предотвращение сердечно-сосудистых осложнений при длительном лечении.

Статины назначают с осторожностью лицам с острыми заболеваниями печени, жировым гепатозом, неконтролируемым сахарным диабетом и клинически выраженным гипотиреозом. Особую осторожность необходимо соблюдать, если у больного на фоне лечения статинами развивается острая инфекция, требующая назначения антибиотиков, если он получил тяжелую травму, планируется полостная операция или, наконец, у него развились выраженные эндокринные или электролитные нарушения. Статины не назначают женщинам репродуктивного периода, которые не пользуются адекватными методами контрацепции. Необходимо отметить, что пожилые больные подвержены большему риску побочных явлений при приеме гиполипидемических средств, поэтому коррекцию нарушений липидного обмена у них следует начинать с немедикаментозных мер, уделив особое внимание диете, рациональной физической активности, прекращению курения. Назначение гиполипидемических препаратов показано лишь при отсутствии эффекта от перечисленных мер, соблюдаемых по крайней мере в течение 3 месяцев. При наличии показаний назначать препараты следует с минимальной дозы, постепенно ее увеличивая под контролем показателей печеночных ферментов не реже 1 раза в месяц. При назначении статинов необходимо исходно взять анализ крови на липидный профиль, аспартатаминотрансферазу (ACT), аланинаминотрансферазу (АЛТ), креатинфосфокиназу (КФК). Через 4–6 недели лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (жалобы пациента, повторный анализ крови на липиды, ACT, АЛТ, КФК). При титровании дозы прежде всего ориентируются на переносимость и безопасность лечения, во вторую очередь на достижение целевых уровней липидов. При повышении активности трансаминаз печени более трех значений верхнего предела нормы (ВПН) необходимо повторить анализ крови еще раз. Кроме того, необходимо исключить другие причины гиперферментемии: прием алкоголя накануне, холелитиаз, обострение хронического гепатита или другие первичные и вторичные заболевания печени. Причиной повышения активности КФК могут служить повреждения скелетной мускулатуры: интенсивная физическая нагрузка накануне, внутримышечные инъекции, полимиозит, мышечные дистрофии, травмы, операции, поражения миокарда (ИМ, миокардит), гипотиреоз, застойная сердечная недостаточность. При терапии статинами повышение активности ACT и АЛТ связано с дозой препарата: чем она выше, тем выше вероятность повышения печеночных ферментов. Однако даже при назначении высоких доз статинов это осложнение развивается сравнительно редко (менее 2% случаев). По данным крупного метаанализа, повышение уровня трансаминаз более трех ВПН при терапии статинами сравнимо с плацебо и составляет менее 0,1%.