Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Характеристика осложнений язвенной болезни

>> Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь – это хроническое заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, которое характеризуется образованием тканевого дефекта в стенках этих органов. Для язвенной болезни характерно затяжное течение с сезонными обострениями.

Как оказалось, этот вид бактерии приспособлен к выживанию в условиях низкой кислотности существующих в желудке. При повышенном выделении соляной кислоты в желудке Н. Pylori способен колонизировать только антральные (предпривратниковые) отделы желудка и очаги желудочной метаплазии эпителия в двенадцатиперстной кишке; при низкой секреции соляной кислоты, микроб может колонизировать любой участок слизистой желудка. Микроб размножается главным образом в слизеобразующих клетках слизистой оболочки желудка. При этом, выделение слизи данными клетками нарушается и, следовательно, повреждается один из важных защитных барьеров слизистой оболочки (слой слизи содержит бикарбонаты нейтрализующие соляную кислоту). Так же, местная воспалительная реакция (ответ на проникновение Н. Pylori в слизистую) стимулирует выделение соляной кислоты. Не исключено что определенную роль в патогенезе язвенной болезни играет и нарушение циркуляции крови в подслизистой основе, а также аутоиммунные реакции вызванные инфекцией Н. Pylori.

Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Возможность хеликобактериозной колонизации двенадцатиперстной кишки обусловлена образованием очагов желудочной метаплазии кишечного эпителия. Очаги желудочной метаплазии эпителия двенадцатиперстной кишки представляют собой участки слизистой оболочки тонкого кишечника, выстланные эпителием желудочного типа. Образование таких участков происходит главным образом под воздействием выраженной кислотной агрессии, при которой кишечный эпителий двенадцатиперстной кишки превращается в желудочный эпителий – более резистентный по отношению к кислоте. На участках желудочной метаплазии кишечного эпителия, Н. Pylori способен размножаться так же успешно как и слизистой желудка. Необходимые для размножения слизевыделяющие клетки присутствуют и в очагах желудочной метаплазии кишечного эпителия.

Персистирующая инфекция Н. Pylori
Длительное присутствие хеликобактериозной инфекции в желудке и двенадцатиперстной кишке, а так же хроническая воспалительная реакция вызванная этой инфекцией негативно сказываются на состоянии всего организма в целом. Так, в случае персистирующей инфекции наблюдается повышение уровня циркулирующих в крови биологически активных веществ: простагландины, цитотоксины, лейкотриены и пр., которые вызывают развитие воспалительных реакции в различных внутренних органах. Также, отмечено, что персистирующая хеликобактериозная инфекция повышает риск возникновения аутоиммунных заболеваний: аутоиммунный гастрит, системные поражения соединительной ткани (склеродермия, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит и др.). Хроническое воспаление желудка и двенадцатиперстной кишки может вызвать функциональные, а затем и органические нарушения поджелудочной железы и желчного пузыря.

Предполагается, что Н. Pylori в определенной степени может способствовать прогрессированию атеросклероза и сопутствующих ему заболеваний (ишемической болезни сердца, инсульту головного мозга), а так же повышает риск функциональных заболеваний кровеносных сосудов (синдром Рейно).

Связь между инфекцией Н. Pylori и приемом НПВП в патогенезе язвенной болезни желудка
Как известно, в некоторых случаях образование язвы желудка или двенадцатиперстной кишки может быть вызвано длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП (аспирин, индометацин и пр.). Эти препараты тормозят выделение биологически активных веществ (простагландинов) защищающих слизистую оболочку желудка от воздействия соляной кислоты. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки возникают у 20-25% больных принимающих длительное время НПВП, а эрозии примерно у 50% больных. Возникает вопрос о связи длительного приема связи длительного приема НПВП и хеликобактерной инфекции в патогенезе язвенной болезни. Данные последних исследований в этой области показывают, что инфекция Н. Pylori и длительный прием НПВП являются взаимнопотенцирующими факторами, то есть длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов повышает риск развития язвенной болезни у лиц зараженных Н. Pylori и наоборот.

Общая схема развития язвенной болезни

В целом патогенез язвенной болезни стоит рассматривать как динамический процесс, в котором главную роль играет нарушение баланса между факторами защиты и факторами агрессии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, в пользу последних. Как уже говорилось выше, хеликобактериоз является основным фактором провоцирующим язвообразование. Установлено что Н. Pylori оказывает не только прямое разрушительное действие на слизистую желудка через колонизацию клеток, стимуляцию избыточного выделения соляной кислоты и формирования аутоиммунного воспаления, но и снижает функцию защитных систем слизистой: снижает выделение слизи содержащей бикарбонаты, нарушает процессы микроциркуляции в слизистой оболочке.

Однако, одной хеликобактерной инфекцией патогенез язвенной болезни не исчерпывается. Существует ряд внутренних и внешних факторов предрасполагающих к возникновению язвенной болезни. Присутствие таких факторов, в некоторых случаях, и определяет восприимчивость организма к Н. Pylori, так как далеко не во всех случаях носительство этой инфекции вызывает развитие язвы.

К предрасполагающим факторам относятся: несбалансированное питание, употребление очень горячих или очень холодных продуктов, алкоголизм, курение, хронические заболевания внутренних органов (холециститы, панкреатиты, гепатиты), хронический стресс. Роль хронического стресса в патогенезе язвенной болезни ранее была переоценена, однако было бы ошибкой полностью исключить этот фактор из патогенеза язвенной болезни. Многочисленные эксперименты на животных, а так же клинические наблюдения доказывают, что хронический стресс может стать причиной возникновения язвы желудка. Как известно, хронический стресс вызывает чрезмерную активацию гипоталамо-гипофизарной системы с повышенным выделение кортикотропина и глюкокортикоидных гормонов, которые в свою очередь воздействуют на слизистую желудка подобно нестероидным противовоспалительным препаратам. Также, в стрессовых ситуациях нарушается вегетативная регуляция функции внутренних органов, в частности повышение тонуса блуждающего нерва, который стимулирует выработку соляной кислоты в желудке.

Библиография:

• Минушкин О.Н. Язвенная болезнь (учебное пособие для врачей). М., 1995.
• Ивашкин В.Т. Избранные лекции по гастроэнтерологии. М.: МЕДпресс; 2001.
• Eds.J.M.Pajares et al. Helicobacter pylori and gastroduodenal pathology, Springer, 1993

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Локализация: хроническая язва двенадцатиперстной кишки у 94% больных локализуется в луковице кишки (лукович­ная язва). Одновременно могут быть две язвы - на передней и задней стенках («целующиеся язвы»). Редко язвы развиваются ниже луковицы (внелуковичные язвы).Диаметр язвы обычно не превышает 1,5 см. В слизистой оболоч­ке желудка обнаруживают явления гипертрофического гастрита, а в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки - различные стадии хронического дуоденита (поверхностного, диффузного, атрофического). Пенетрирует язва чаще в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Рубцевание язвы вызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподоб-ных выпячиваний ее стенок, сужение просвета.

Осложнения: перфорация язвы (10%), кровотечения (20%), стеноз (7-11%), перерождение язвы в рак (0,3%).Патогенез: в развитии язвенной болезни двенадцатиперст­ной кишки имеют значение многие факторы, но ведущее значение принадлежит соляной кислоте. У больных гиперсекреция с повышенной кислотностью жел.сока, гастродуоденальная дисмоторика проявляется ускоренной эвакуацией из желудка это увеличивает кислотность в 12пер.кишке, длительное закисление содержимого луковицы приводит к язве., снижение сопротивляемости слизистой оболочки 12перст.кишки к агрессивному воздействию желудочного сока м.б.связано с дуоденитом, психосоматические факторы.Существует связь между заболеванием дуоденальной язвой и заболеваниями печени.Наблюдается увеличение частоты заболеваемости дуоденальной язвой среди больных с хроническим панкреатитом. Эта связь отчасти может быть отнесена за счет уменьшения буферной спо­собности дуоденального содержимого в результате уменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке. У больных с хроническим панкреатитом и дуоденальной язвой не наблюдается повышения секреции соляной кислоты.Клиника и диагностика: язвенная болезнь двенадца­типерстной кишки начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно мужчины. Ведущий симп­том язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - боль в эпига-стральной области. Анализ анамнестической характеристики боле­вого синдрома позволяет сделать довольно обоснованное предполо­жение о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания с сезонными обо­стрениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь боли с приемом пищи.У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки воз­никают поздние боли - через 1,5-3 ч после еды, ночные и голод­ные боли. Появление постоянной боли (воспалительной) с локализацией в правой поло­вине эпигастральной области, иррадиирующей в поясничную об­ласть, под правую лопатку, в правое надплечье.в спину-признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в печеночно-двенад-цатиперстную связку.Изжога - один из наиболее частых симптомов, может перехо­дить в ощущение жгучей боли, имеет суточный ритм возникновения.Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы имеют кислый вкус, большое количество желудоч­ного содержимого без примеси пищи наблюдается при гиперсекре­ции желудочного сока. Наличие в рвотных массах примеси пищи -признак замедления эвакуации из желудка Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяет­ся болезненность и напряжение мышны в правом верхнем квадран­те, в этой же области обнаруживают зону перкуторной болез­ненности.Первым специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы двенадцатиперстной кишки, является рентгено­логическое. Прямые рентгенологические признаки язвы: «рельеф-ниша» Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информатив­ным методом исследования, позволяющим диагностировать язву двенадцатиперстной кишки и сочетанные с ней поражения пище­вода и желудка. Эндоскопи­ческое исследование используют для динамического наблюдения за процессом заживления язвы. Лечение – консервативное – леч.питание,антацыды, седативные препараты, угнетающие кислотопродукцию. Хирургическое лечение – частые обострения, множественные язвы,безуспешность консервативного леч., повторные кровотечения. Язвы каллезные,пенетрирующие плохо заживают,операцию сразу не дожидаясь осложнений. Хирургическое лечение направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это достигается – обширной дистальной резекцией желудка,применением ваготомии. После резекции восстанавливают жкт гастродоуденоанастомоза по методу Бильрот 1.Виды ваготомии: стволовая ваготомия, селективная желудочная,проксимальная селективная,пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Пилоропластика по Фенею,гастродуоденостомия по жабуле, гастроеюностомия.

Язва желудка Локализация. По классификации Джонсона различают три типа желудочных язв (рис. 111): I тип - медиогастральная язва расположена в области тела желудка; II тип - сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; III тип -препилорические язвы и язвы пилорического канала.

С локализацией язвы в желудке коррелирует кислотность же­лудочного содержимого. Чем далее вверх от привратника располо­жена язва, тем ниже кислотность желудочного сока.

Медиогастральная язва встречается в 4 раза реже дуоденаль­ной язвы, преимущественно у людей старше 40 лет. Составляет 57% от всех желудочных язв.

Патогенез. Этиологическими моментами являются дуодено-гастральный рефлюкс, стаз в антральном отделе, повреждение сли­зистого барьера. Иногда имеют значение такие факторы, как грубая пища, алкоголь, курение.

В развитии медиогастральной язвы преобладающее значение имеет ослабление защитных механизмов слизистой оболочки желуд­ка против действия кислотно-пептического фактора. Возникновению медиогастральной язвы предшествует большей частью симптомо-комплекс, присущий нормогиперсекреторному хроническому гастриту. Особенностью хронического гастрита является антрокардиаль-ное распространение процесса, характеризующегося пилоризацией желудочных (главных) желез.

Дуоденогастральный рефлюкс является одной из причин раз­вития хронического антрального гастрита и язвы желудка.

Механизм развития дуоденогастрального рефлкжса связан с нарушением антродуоденальной моторики. Длительный контакт желчи и панкреатического сока со слизистой оболочкой желудка приводит к развития гас/Гритических изменений слизистой оболочки с кишеч­ной метаплазией эпителия. Желчь высвобождает из слизистой оболочки гастрин и гистамин, которые стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина.

Вредоносное действие желчи на слизистую оболочку желудка обусловлено тем, что желчь смывает слизь с поверхности слизистой оболочки, вызывает цитолиз клеток эпителия.. В результате снижения рН и действия гистамина повышается проницаемость капилляров, возникают отек, кровоизлияния в слизистой оболочке, что делает ее более подверженной действию ульцерогенных факто­ров, находящихся в полости желудка.

Причиной снижения резистентности слизистой оболочки и регенераторной способности ее может быть нарушение кровообра­щения. кислотно-пептическому воздействияю -*-язва.

Особенность патогенеза медиогастральной язвы в отличие от патогенеза язвы двенадцатиперстной кишки та, что при язве желуд­ка кислотность чаще ниже нормы и значительно ниже, чем у больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика : медиогастральная язва начи­нается чаще у людей старше 40 лет. Основной симптом заболева­нии - ранняя боль в эпигастральной области. Возникает боль сразу после еды или через 15-45 мин. Чем ближе к кардии распо­ложена язва, тем в более короткий срок после приема пищи возни­кает боль. Продолжительность боли 1 -1"/2 ч - Прекращается боль после того, как пища эвакуируется из желудка. Боль возникает в зависимости от характера и количества съеденной пищи. Вначале боль появляется вслед за погрешностями в диете, затем после обильной еды и, наконец, после каждого приема пищи.Интенсивность боли различная, Ноющая, давящая боль, как при гастрите, или довольно интенсив­ная, заставляющая больного принимать полусогнутое положение, придавливать брюшную стенку рукой.Часто возникает изжога, кислая отрыжка. Эпизодически на высоте боли наступает рвота. Рвотные массы содержат примесь недавно съеденной пищи. После рвоты боли проходят. Больные, чтобы снять боли, вызывают рвоту искусственно.При пальпации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастральной области, перкуторная зона болезненности слева от средней линии, а при кардиальных язвах - у мечевидного отростка. Рентгенологическое исследование. Прямой рентгенологический признак язвы - «ниша» на фоне стенки желудка в виде кратера, заполненного барием. Решающее значение в диагностике хронической язвы желудкаимеет эндоскопическое исследование с биопсией. Гистологическое исследование биоптата дает точный диагноз в 95%, цитологическое исследование в 70% случаев. Обострения заболевания при язве желудка обычно не имеют сезонной приуроченности, периоды ремиссий короткие.Лечение: стойкое излечение язв желудка консервативными мероприятиями наблюдается довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения возникают у 75-80% больных.Хирургическое лечение показано больным: а) с доброкачествен­ной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед; б) пожилого возра­ста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе; в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка; г) при подозрении на малигнизацию язвы.Выбор метода операции определяется особенностями этой локализации язвы (атрофические изменения слизистой оболочки, нормальная или даже сниженная продукция соляной кислоты, возможность ракового превращения). Дистальная резекция полови­ны желудка с удалением аигрального отдела и иссечением язвы с гастродуоденоанастомозом по Бильрот-1 (рис. 113) является наиболее распространенным методом лечения.Сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто сначала появляется язвенная болезнь две­надцатиперстной кишки и через несколько лет -язвенная болезнь желудка Патогенез: теория антрального стаза. Сначала возникает язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язва при. рубцева­нии вызывает сужение двенадцатиперстной кишки. В связи с этим эвакуация из желудка нарушается. Длительный стаз пищи в антральном отделе, усиление его перистальтики способствуют выделению гастрина и усилению секреции соляной кислоты. Буфер­ные свойства пищи истощаются и содержимое желудка становится кислым. Происходит повреждение слизистой оболочки кислотно-пептическим фактором и изъязвление,Клиническое течение: два периода - в первый период проявляются признаки язвы двенадцатиперстной кишки, а затем при возникновении язвы желудка симптоматика изменяется. Боле­вой синдром выраженный, длительно сохраняется, удлиняется пери­од обострения, медленно рубцуются язвы, отсутствует периодич­ность и сезонность обострений, часто возникают осложнения (у 60% больных).

Если к моменту обследования язва двенадцатиперстной кишки зарубцевалась, а имеется лишь язва желудка, при пальпации живота возникает болезненность в эпигастральной. области, наибо­лее выраженная слева от средней линии живота. Разлитая болез­ненность при пальпации эпигастральной области возникает при обострении язв обеих локализаций, т. е. в двенадцатиперстной кишке и в желудке.Трудности рентгенологической диагностики обусловлены невоз­можностью исключить первично-язвенную форму рака желудка, развивающегося в виде язвы, имеющего клинические симптомы нептической язвы.Эндоскопическое исследование более результативно: можно выявить плоские дефекты слизистой оболочки, произвести биопсию для цитологического и гистологического исследования биоптатов. Однако при стенозе двенадцатиперстной кишки не всегда возможно обследовать двенадцатиперстную кишку.

Дифференциальная диагнос ика: при сочетанных язвах проводят с синдромом Золлингера - Эллисона Лечение: Применя­ют резекцию желудка с удалением язв обеих локализаций.

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое заболевание с рецидивирующим течением и развитием осложнений, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого служит образование язвы в стенке слизистой оболочки желудка. Этиология:Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки диагностируется в 3-4 раза чаще, чем язвенная болезнь желудка. Среди причин развития язвенной болезни выделяют:наследственную предрасположенность; нейропсихические факторы; алиментарные факторы; вредные привычки; неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов; инфекцию (Helicobacter pylori).

Патогенез:Язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.К агрессивным факторам относятся: соляная кислота, пепсин, желчные кислоты (при дуоденогастральном рефлюксе); к защитным - выработка слизи, простагландинов, обновление эпителия, адекватное кровоснабжение и иннервация.

Клиника:При обострении ЯБ желудка основной жалобой является боль в верхней половине эпигастральной области. Хотя локализация боли не имеет абсолютного значения, считают, что при язвах кардиальной части и язвах На задней стенке желудка боли локализуются за грудиной, могут иррадии-ровать в левое плечо (напоминают боли при стенокардии).Для язв малой кривизны желудка характерен четкий ритм болей: возникают через 15-60 мин после еды, особенно при несоблюдении диеты. Сразу после приема пищи боли возникают, если язва локализуется в кардиаль-ной части или на задней стенке желудка.О язве антрального отдела желудка свидетельствуют «голодные», ночные, поздние (через 2-3 ч после еды) боли, напоминающие боли при ЯБ двенадцатиперстной кишки.При язвах пилорической части боли интенсивные, не связанные с приемом пищи.Присоединение болей опоясывающего характера или иррадиация их в спину, интенсивный характер болей требуют исследования поджелудочной железы на последующих этапах диагностического поиска (реактивный панкреатит, пенетрация в поджелудочную железу).Синдром желудочной диспепсии выражен в меньшей степени, проявляется отрыжкой воздухом, пищей, срыгиванием; тошнота и рвота часто отмечаются при язвах канала привратника.Рвота - нередкая жалоба при ЯБ, рвотные массы состоят преимущественно из примесей пищи. Частая рвота, усиливающаяся к вечеру, содержащая давно съеденную пищу, сочетающаяся с чувством переполнения желудка, похудением, может свидетельствовать о стенозе выходного отдела желудка.Кишечный и астеновегетативный синдромы менее выражены при ЯБ желудка, чем при ЯБ двенадцатиперстной кишки. Часть больных жалуются на запоры, сочетающиеся с болями по ходу толстой кишки и вздутием живота.Наклонность к кровотечениям характерна для язвы антрального отдела желудка у молодых; кровотечения у пожилых пациентов настораживают в отношении малигнизации (развитие язвы-рака желудка).Физикальные признаки ЯБ при неосложненном течении немногочисленны. Как правило, отмечают умеренную локальную мышечную защиту в эпигастрии и точечную болезненность в различных отделах этой области. При кардиальных язвах выявляется точечная болезненность под мечевидным отростком; при язвах пилорической части - в пилородуоденальной зоне.Разлитая болезненность в эпигастрии при одновременной локальной болезненности - признак обострения ХГ (ХГ сопутствует ЯБ) или перигастрита (осложнение ЯБ). При физикальном исследовании могут быть получены данные о развитии других осложнений. Так, появление шума плеска спустя 5-6 ч после приема жидкости свидетельствует о развитии стеноза привратника.Бледность и влажность кожных покровов, субфебрильная температура тела, тахикардия, снижение АД, исчезновение болезненности в эпигаст-ральной области при пальпации живота являются признаками язвенного кровотечения.

Диагностика:Рентгенологическое исследование желудка примерно у 3/4 больных позволяет обнаружить главный признак ЯБ - «нишу». Поверхностные язвы, не сопровождающиеся воспалительной реакцией окружающей слизистой оболочки, рентгенологически могут не выявляться.При отсутствии прямого рентгенологического признака («ниши») принимают во внимание косвенные признаки: «пальцевое» втяжение, задержку сульфата бария в желудке более 6 ч после его приема, локальную болезненность при пальпации во время исследования. При рентгенологическом исследовании могут быть выявлены рубцовое сужение привратника, опухоль желудка (полипы, рак и др.).Наиболее ценную информацию о «нише», ее локализации, глубине, характере (наличие каллезной язвы) и для уточнения осложнений (малигни-заиия, пенетрация, кровотечение и пр.) дают результаты гастродуоденофиброскопии.Гастроскопия в сочетании с прицельной биопсией облегчает выявлениемалигнизации язвы.

Лечение: Эрадикация HP достигается проведением недельного курса «трех- компонентной» схемы (терапия первой линии):

омепразол 20 мг, амоксициллин 1000 мг, кларитромицин

250 мг (2 раза в день), или:

омепразол 20 мг, тинидазол 500 мг, кларитромицин 250 мг

(2 раза в день), или: ранитидин висмута цитрат (пилорид) 400 мг 2 раза в день в конце еды, кларитромицин 250 мг или тетрациклин 500 мг

или амоксициллин 1000 мг (2 раза в день), тинидазол 500 мг 2 раза в день во время еды.

При неэффективности эрадикации назначают на 7 дней резервную че-тырехкомпонентную схему (терапия второй линии), состоящую из ингибитора протоновой помпы, препарата солей висмута и двух антимикробных Препаратов: омепразол 20мг2 раза в день (утром и вечером, не поздне-^ 20 ч), коллоидный субцитрат висмута 120 мг 3 раза в день за эО мин до еды и 4-й раз через 2 ч после еды перед сном, метронида-30л 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в деньпосле еды, тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся дефектом участка слизистой оболочки и формированием язвы в желудке и/или в двенадцатиперстной кишке.

Наряду с язвенной болезнью как самостоятельной нозологической формой в настоящее время принято выделять вторичные, симптоматические язвы и гастродуоденальные язвы, возникающие при воздействии известного этиологического фактора - стресса, нарушения местного и регионарного кровообращения, приема нестероидных противовоспалительных средств и др. Считают, что название «язвенная болезнь» следует пока сохранить для язв желудка и двенадцатиперстной кишки, происхождение которых остается неизвестным.

Язвенная болезнь широко распространена во всех странах мира. Ее распространенность среди детей и подростков колеблется от 0,7 до 6,1%, а в структуре гастроэнтерологических заболеваний детского возраста частота язвенной болезни составляет от 1,7 до 16%. Заболеванию наиболее подвержены дети школьного возраста 7-14 лет, причем одинаково часто болеют и девочки, и мальчики, а среди детей старшего школьного возраста (14-15 лет) чаще мальчики.

Язвенные поражения в основном (85%) локализуются на передней или задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, и лишь у 15% отмечаются внелуковичные язвы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 3-4 раза чаще, чем язвенная болезнь желудка.

ЭТИОЛОГИЯ. В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. Все известные этиологические факторы можно разделить на две основные группы: предрасполагающие (или способствующие) развитию заболевания и реализующие возникновение, или рецидивы язвенной болезни.

Среди предрасполагающих факторов важнейшее место занимает наследственная предрасположенность. Частота наследственной отягощенности, по данным литературы, у больных язвенной болезнью составляет до 50%. При специальном генетическом обследовании было отмечено, что распространенность язвенной болезни у родственников пробандов оказалась в 5-10 раз выше, чем у родственников здоровых детей. Другим доказательством значения наследственной отягошенности может служить конкордантность возникновения и идентичность локализации язвенной болезни у монозиготных близнецов.

В настоящее время выделен ряд конкретных генетических факторов, обусловливающих наследственное предрасположение к язвенной болезни. К доказательным генетическим факторам относят показатели максимальной секреции соляной кислоты, содержание пепсиногена-1 в сыворотке крови, повышение высвобождения гастрина в ответ на еду. В число факторов, предположительно имеющих наследственную основу, включают содержание пепсиногена-П в сыворотке крови; некоторые отклонения в процессах секреции соляной кислоты (увеличение выброса ее после еды, повышение чувствительности обкладочных клеток к гастрину, нарушение механизма обратной связи между выработкой соляной кислоты и освобождением гастрина); расстройства моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (быстрое опорожнение желудка, дуоденогастральный рефлюкс); снижение активности фермента альфа-1-антитрипсина; содержание адреналина в плазме и ацетилхолинэстеразы в сыворотке крови и эритроцитах; нарушение выработки иммуноглобулина А; характер слюновыделения в ответ на лимонную кислоту; морфологические изменения слизистой оболочки (гастрит, дуоденит).

В ряду генетически обусловленных факторов язвенной болезни существенное место отводится групповой специфичности крови (0(1)), ее резус-принадлежности (Rh+), способности секретировать антигены системы АВН, выявление HLА-антигена гистосовместимости В5, В15, В35, нарушение синтеза IgA

Кроме того, выделяют и другие генетические маркеры предрасположенности к язвенной болезни: отсутствие кишечного компонента и снижение индекса В щелочной фосфатазы, отсутствие 3-й фракции холинэстеразы, способность ощущения вкуса фенилтиокарбамида.

Следует также учитывать, что наследуются определенный тип высшей нервной деятельности, особенности личности, антропологические особенности, предрасполагающие к развитию заболевания. Так, среди больных язвенной болезнью отмечается преобладание лиц с инертностью тормозного и возбудительного процессов, а также слабым типом высшей нервной деятельности. При изучении психоэмоционального статуса с помощью личностного теста у них выявляется значительное повышение показателей по шкалам тревожности, эгоцентризма, претензий, демонстративности. Было замечено среди страдающих этим заболеванием преобладание детей астенического телосложения.

Наследственная отягощенность является важнейшим предрасполагающим фактором язвенной болезни. Однако она создает только предрасположенность к заболеванию, которая реализуется лишь в сочетании с другими неблагоприятными воздействиями (нервно-психические перегрузки, алиментарные погрешности, прием «ульцерогенных» лекарственных препаратов и т.д.).

В детском возрасте важное значении в развитии язвенной болезни имеет алиментарный фактор. В частности, такие нарушения в питании, как поспешность в приеме пищи, еда всухомятку, грубые нарушения количественного и качественного характера (острая раздражающая пища, большой ее объем, очень высокая или низкая температура пищи и питья; беспорядочное питание с большими интервалами).

Вредное воздействие продуктов питания на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта может быть различным. Некоторые компоненты пищи стимулируют желудочную секрецию, обладая низкими буферными свойствами. Длительное употребление грубой пищи способствует развитию хронического гастрита и гастродуоденита, рассматривающихся как предъязвенные состояния. В свою очередь, буферные и антацидные свойства некоторых продуктов (мяса, молока и др.) оказывают явное антикоррозивное действие, блокируя активный желудочный сок.

Влияние нервно-психических факторов на возникновение язвенной болезни оценивается неоднозначно. Однако большинство ученых отводят им существенную роль в этиологии заболевания. Признание решающей роли нервно-психических факторов в этиологии язвенной болезни нашло отражение в кортико-висцеральной теории, согласно которой пусковым механизмом ульцерогенеза являются сдвиги в высшей нервной деятельности, возникающие вследствие отрицательных эмоций, умственного перенапряжения и т.д. При этом наблюдают ослабление тормозного процесса в коре головного мозга и возбуждение (растормаживание) подкорки, в которой возникает очаг застойного возбуждения, что сопровождается повышением тонуса блуждающего и симпатического нервов. Дисфункция вегетативной нервной системы приводит к увеличению желудочной секреции, усилению моторики, спастическим сокращениям сосудов и трофическим изменениям слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и в конечном итоге - к язвообразованию.

В зарубежных странах положение о ведущей роли нервно-психических факторов в генезе язвенной болезни нашло теоретическое обоснование в учении об общем адаптационном синдроме и влиянии стресса на организм человека. Многие ученые придают стрессовым ситуациям важное значение, рассматривая язвенную болезнь как частный случай дезадаптации, как срыв компенсаторно-приспособительных механизмов при чрезмерной силе воздействия неблагоприятных факторов.

Таким образом, нервно-психические перегрузки, нарушения психофизиологических функций могут быть реализующими факторами возникновения язвенной болезни.

В клинике и в эксперименте доказано, что ряд лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды, кортикостероиды, резерпин, цитостатики и др.) могут вызывать изъязвления слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки и привести к возникновению острой язвы желудка, течение которой отличается от такового при язвенной болезни. Отмена препарата ведет к быстрому заживлению язвы.

Ульцерогенное действие указанных лекарственных препаратов реализуется различными путями. Нестероидные противовоспалительные препараты, в первую очередь ацетилсалициловая кислота, снижают выработку слизи, изменяют ее качественный состав, подавляют синтез эндогенных простагландинов и нарушают защитные свойства слизистой оболочки; не исключается прямое их воздействие на слизистую оболочку желудка с образованием острых язв и эрозий. Другие лекарственные средства (резерпин, кортикостероидные препараты) преимущественно усиливают агрессивные свойства желудочного сока, непосредственно стимулируя выработку соляной кислоты обкладочными клетками или воздействуя через нейроэндокринный аппарат.

В последние годы установлена ведущая роль Helicobacter pylori (HP) в развитии язвенной болезни. HP преимущественно обнаруживается в антральном отделе желудка под слоем слизи на поверхности эпителиоцитов. В двенадцатиперстной кишке HP находят только в участках желудочной метаплазии. Было показано, что HP повреждает слизистую оболочку желудка и является этиологическим фактором развития активного антрального гастрита (типа В). При этой форме гастрита HP обнаруживается примерно в 90% случаев, в то время как на неизмененной слизистой оболочке антрального отдела желудка только в 8-10%.

Роль HP в этиологии язвенной болезни остается спорной. В пользу того, что HP имеет непосредственное отношение к язвенной болезни, свидетельствуют: 1) частое обнаружение HP при язвенной болезни (до 75% при язвах желудка и 95% при дуоденальных язвах); 2) заживление язв после лечения антибиотиками и субцитратом висмута, которые уничтожают HP; 3) связь рецидива гастродуоденальных язв с сохранением HP.

Против такого допущения свидетельствует то, что в условиях эксперимента можно воспроизвести геликобактерный гастрит, но не язву. Язвенная болезнь не имеет эпидемиологических характеристик инфекции. Спонтанного заживления язвы не происходит с исчезновением HP. С возрастом частота геликобактерного гастрита нарастает, а дуоденальных язв - снижается. Неясно также, почему язва локализуется чаше в двенадцатиперстной кишке, а не в желудке, где обсеменение HP всегда более выражено.

Таким образом, всю проблему этиологии язвенной болезни нельзя свести только к инфекции HP. По-видимому, вызванный HP активный антральный гастрит способствует развитию язвенной болезни у детей, генетически предрасположенных к данному заболеванию.

Наряду с приведенными этиологическими факторами имеются данные, что язвенная болезнь возникает значительно чаще при ряде заболеваний внутренних органов. К этим заболеваниям прежде всего относятся хронические заболевания печени и поджелудочной железы, сопровождающиеся функциональной недостаточностью этих органов. Кроме того, к язвенной болезни может приводить лямблиоз, вызывающий явления дуоденита, при котором нарушения нервно-рефлекторного характера ведут к дистрофическим и деструктивным изменениям в слизистой оболочке, а также хронические очаги инфекции и интоксикации и другие заболевания желудочно-кишечного тракта или других органов и систем.

Таким образом, язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. Для ее возникновения необходимо воздействие не изолированного причинного фактора, а суммы факторов в их взаимодействии. При этом наследственную отягошенность следует рассматривать как предрасполагающий фон, на котором реализуется действие других, обычно нескольких этиологических факторов.

ПАТОГЕНЕЗ. В настоящее время патогенез язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Сложное взаимодействие этих факторов и их нейроэндокринной регуляции представлено на рисунке 62.

К защитным факторам относят секрецию слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение и клеточное обновление.

Слизистая оболочка желудка постоянно подвергается воздействию кислоты и пепсина. В определенные периоды в течение суток рН содержимого бывает меньше 2,0. Поэтому целесообразно проанализировать механизмы эффективной защиты слизистой оболочки желудка от повреждающих воздействий и прежде всего необходимо рассмотреть особенности структуры слизистой оболочки желудка.

В защитном барьере желудка клетки слизистой оболочки являются первой линией защиты от повреждающих факторов. Важное значение в барьерной функции слизистой оболочки имеет апикальная мембрана клеток. От ее целостности и непрерывной обновляемое™ во многом зависит устойчивость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Активная регенерация поверхностного эпителия рассматривается как один из важных элементов, обеспечивающих достаточно высокую резистентность слизистой оболочки, а при ее повреждении - быстрое заживление дефекта. Хронический гастрит, в основе которого лежат диерегенераторные сдвиги, в этой связи может способствовать развитию язвенной болезни.

Особенно важное значение имеют поверхностные клетки, секретирующие слизь, и бикарбонаты, создающие физико-химический барьер для эпителиальных клеток желудка (рис. 63). Видимая слизь (муцин) покрывает всю слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки тонким слоем в 1 - 1,5 мм. Слизь плотно связывается с поверхностным эпителием коллоидными тяжами. Этот барьер представляет собой гель, имеющий в норме градиент рН. Этот градиент поддерживает нейтральный рН у клеточной поверхности. Гель состоит из неперемешивающегося слоя слизи, бикарбонатов, фосфолипидов и воды. Состав слизи определяется двумя группами веществ: мукополисахаридами и гликопротеинами, которые формируют сложные высокомолекулярные структуры, образующие гель. Вязкость и способность видимой слизи противостоять переваривающим свойствам желудочного сока обеспечивается при участии фукогликопротеидов и К-ацетилнейраминовой кислотой, относящейся к группе сиаломуцинов. Установлено, что факторы регуляции, стимулирующие синтез пепсина и соляной кислоты, одновременно стимулируют выделение слизи и синтез бикарбонатов.

Бикарбонаты необходимы для поддержания рН близким к нейтральному у поверхности эпителия. Все поверхностные эпителиальные клетки, выстилающие желудок и двенадцатиперстную кишку, синтезируют и секретируют бикарбонаты. Слизистая оболочка проксимальной части двенадцатиперстной кишки вырабатывает бикарбонаты в количестве, приблизительно в 2 раза большем, чем вся слизистая оболочка желудка. Важную роль в поддержании базального уровня секреции бикарбонатов играют эндогенные простагландины.?

Рис. 63.

(Jamadа et а1., 1995)

В поддержании устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждающим факторам важную роль играют способность клеток к репарации, хорошее состояние микроциркуляции и секреция некоторых химических медиаторов защиты, таких как простагландины и факторы роста (эпидермальный фактор роста (ЭФР) и а-трансформирующий фактор роста (ос-ТФР). Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки способна после повреждения очень быстро (в течение 15-30 мин) восстанавливаться. Этот процесс обычно происходит не за счет деления клеток, а в результате движения их криптжелез вдоль базальной и мембраны и закрытия таким образом дефекта в участке поврежденного эпителия.

Простагландины, имеющиеся в слизистой оболочке желудка, могут секретироваться главными, добавочными (шеечными) и париетальными (обкладочными) клетками. Простагландины (ПГЕ2) способствуют защите слизистой оболочки желудка посредством угнетения активности париетальных клеток, стимулирования секреции слизи и бикарбонатов, увеличения кровотока в слизистой оболочке, снижения обратной диффузии ионов Н+ и ускорения клеточного обновления.

К агрессивным факторам относят соляную кислоту, пепсин, бактерии, нарушение эвакуации из желудка и дуоденогастральный рефлюкс.

Наибольшее значение в механизмах образования гастродуоденальных язв придается соляной кислоте. Старое правило Шварца «нет кислоты - нет язвы» в принципе верно для большинства случаев язвенной болезни. Поэтому столь огромное внимание уделяется изучению физиологии секреции соляной кислоты в желудке.

Секреция кислоты в желудке подчиняется холинергической регуляции через блуждающий нерв и гистаминергической - через локально выделяющийся гистамин. Важнейшим физиологическим стимулятором секреции кислоты является пища. Процесс пищевой стимуляции секреции кислоты делится на три фазы: сложнорефлекторную, желудочную и кишечную. Сложнорефлекторная (цефалическая) фаза связана с видом, запахом и вкусом пищи. Под действием этих факторов происходит холинергическая стимуляция секреции кислоты в желудке через п. vagus. Как только пища попадает в желудок, начинается желудочная фаза секреции: растяжение желудка ведет к увеличению секреции через гуморальные механизмы регуляции. Некоторые вещества (аминокислоты и амины) непосредственно усиливают синтез и секрецию гастрина, который, в свою очередь, стимулирует секрецию кислоты. Основные механизмы стимуляции в этой фазе включают растяжение кишки, действие белков и продуктов их расщепления. Тонкая система медиаторов, регулирующих данную фазу, пока до конца не изучена. Как и в большинстве других биологических систем, здесь имеется несколько ингибирующих механизмов, активизирующихся в процессе желудочной секреции и обеспечивающих общий баланс секреторного процесса.

Клетки, в которых происходит образование и секреция соляной кислоты, называются париетальными (обкладочными). Они преимущественно локализуются в железах слизистой оболочки дна желудка. Основные стимуляторы секреции кислоты в желудке - гистамин, гастрин и ацетилхолин. Многие факторы угнетают секрецию кислоты, наиболее важными среди них являются простагландины и соматостатин. Как стимуляторы, так и ингибиторы процесса секреции кислоты в желудке действуют через специфические рецепторы, находящиеся на обкладочных клетках. Гистамин, выделяющийся в основном из энтерохромаффинных клеток слизистой оболочки желудка, стимулируют секрецию кислоты через Н2-рецепторы, связанные с цАМФ. Гастрин и ацетилхолин активируют специфические рецепторы, связанные с системой кальций/протеинкиназа С. После активации соответствующих механизмов происходит стимуляция водородно-калиевых (Н+/К+)АТФазных каналов, приводящая к выделению ионов водорода. Основные факторы регуляции секреции кислоты в желудке представлены на рисунке 64.

Рис. 64

(по Feldman, 1995) Другим компонентом кислотно-пептического фактора, кроме соляной кислоты, является протеолитический фермент - пепсин. Главные клетки, преимущественно находящиеся в железах слизистой оболочки дна желудка, вырабатывают пепсиноген - неактивный предшественник протеолитического фермента пепсина. Значение протеолитическол активности пепсина в генезе язвообразования оценивается неоднозначно. По мнению ряда авторов, язвообразование связано с пептическим перевариванием, а соляной кислоте отводится роль регулятора ферментативной активности. Однако остается неопровергнутым мнение, согласно которому пепсин, хотя и относится к непременным факторам язвообразования, сам по себе не обладает эрозивной способностью.

В механизме язвообразования, помимо агрессивности среды, существенную роль играет длительность контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой того или иного отдела гастродуоденальной области. Если происходит длительная задержка содержимого в желудке, создаются условия для развития язв желудка, напротив, при интенсивном поступлении кислого содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку или задержке эвакуации по ней вследствие дуоденостаза язвы образуются в этом отделе.

Дуоденогастральному рефлюксу, возникающему вследствие дискоординации моторной функции двенадцатиперстной кишки и желудка; на фоне слабости привратника, придается определенное значение в механизмах развития язвы желудка. При дуоденогастральном рефлюксе в желудок поступают желчные кислоты и лизолецитин. Под их воздействием нарушается барьерная функция слизистой оболочки, усиливается обратная диффузия ионов водорода, что приводит к локальному тканевому ацидозу и некрозу ткани с образованием язвенного дефекта.

При инфицировании HP формирование язв желудка связывают с тем, что HP может выделять протеазу и цитотоксины, повреждать поверхностный эпителий и, разрушая слизистый барьер, создавать условия для протеолиза стенки желудка.

Участие HP в развитии дуоденальных язв остается неясным. Предполагают следующий «патогенетический каскад», инициируемый HP. Активное воспаление антрального отдела приводит к усилению моторной функции желудка и сбросу кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Гиперпродукция НС1 связывается с уреазной активностью HP. Уреаза расщепляет мочевину с образованием аммиака, аммиак стимулирует G-клетки, продуцирующие гастрин, который, в свою очередь, приводит к гиперсекреции HCI (рис. 65). «Закисление» двенадцатиперстной кишки сопровождается появлением в ней островков желудочной метаплазии. В островках метаплазии могут колонизироваться HP, развивается активное воспаление, как и в желудке; в двенадцатиперстной кишке эти участки быстро подвергаются разрушению, и образуются язвы.

В ответ на внедрение HP в слизистую оболочку сначала происходит активация иммунной системы, выражающаяся в продукции различных антител плазматическими клетками в слизистой оболочке желудка, т.е. повышении уровня иммуноглобулинов lgG и lgM в крови, отложении их в тканях, высоких титрах гемагглютинации и бактериальной агглютинации, высоких титрах комплементфиксирующих антител lgA и IgG. Усиление продукции преимущественно lgA в слизистой оболочке направлено на уменьшение адгезии и блокирование рецепторов, при помощи которых HP прикрепляется к эпителию. Вместе с тем, HP может вызвать повышение секреции таких медиаторов воспалительного процесса, как фактор некроза опухолей (TNF), лейкотриенов и интерлейкинов-1 и -8, роль которых остается неясной.

Помимо активации факторов агрессии в патогенезе язвенной болезни имеет значение снижение активности факторов защиты. В частности, при язвенной болезни может снижаться общая продукция слизи или меняться качественный ее состав. Считают, что причиной развития язвенной болезни являются генетически детерминированные особенности фукогликопротеидов, затрудняющие их секрецию.

В слизистой оболочке гастродуоденальной зоны постоянно происходят физико-биохимические процессы, препятствующие обратной диффузии ионов водорода. Наряду с карбоксильными группами гликопротеинов слизи в нейтрализации Н+ большое значение придается бикарбонатной секреции. Нейтрализация ионов водорода происходит согласно уравнению: Н+ + НСО3= Н2О + СО2. Нормальная секреция бикарбонатов и слизи позволяет удерживать рН на поверхности эпителиальных клеток на уровне 7,1-7,4 при пристеночном рН, равном 1,4- 2,0. Уменьшение секреции бикарбонатов слизистой оболочкой желудка может играть важную роль в образовании язв желудка.

Рис. 65.

Helicobacter pylori

У пациентов с рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеется выраженное снижение синтеза бикарбоната в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки (по сравнению со здоровыми детьми). Механизм снижения секреции бикарбонатов до конца неизвестен, хотя недавние исследования показали возможное участие в этом процессе Helicobacter pylori.

Важная роль в патогенезе язвенной болезни отводится сосудистому фактору. Выдвинутая еще Р. Вирховом в 1853 году сосудистая теория патогенеза язвенной болезни не потеряла своей актуальности и своих приверженцев. Как доказательство важной роли сосудистого компонента в развитии гастродуоденальных язв приводятся следующие факты: 1) изменения кровеносных сосудов в зоне язвы (склеротические поражения терминальных артериол и их облитерация, расширение вен и капилляров, расстройство микроциркуляции); 2) результаты экспериментальных исследований, показывающие, что ишемия оказывает существенное влияние на состояние защитного слизистого барьера; 3) хороший эффект гипербарической оксигенации при лечении язвенной болезни.

Исследования последних лет показали, что при язвенной болезни наблюдаются разнообразные иммунные сдвиги. Пораженная ткань в области язвенного дефекта приобретает со временем свойства аутоантигена, что является источником аутоагрессии и приводит к прогрессированию заболевания. Некоторые исследователи рассматривают язвообразование как иммунокомплексное воспаление типа феномена Артюса. Дефицит секреторного иммуноглобулина А, выполняющего защитную функцию в отношении слизистых оболочек, был обнаружен у больных язвенной болезнью.

Равновесие между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в различные фазы пищеварения при меняющихся условиях внешней и внутренней среды организма поддерживается согласованным взаимодействием нейроэндокринной системы. Нарушения интеграционной и координационной функции этой системы могут играть важную роль в патогенезе язвенной болезни.

Центральное место в развитии язвенной болезни занимают нарушения физиологических взаимоотношений коры и подкорковых образований, срыв кортико-висцеральных механизмов при длительном психоэмоциональном перенапряжении (большая школьная нагрузка, конфликты в семье, школе и пр.).

Под влиянием дестабилизирующих факторов происходят нарушения адаптивных изменений в ЦНС, парасимпатической и симпатической нервной системе и в гипоталамо-гипофизарной системе, особенно ранимой в период их перестройки, в растущем организме. Активизация блуждающего нерва ведет к повышению выделения гастрина из гастринпродуцируюших (G-клеток) и гистамина из гистаминпродуцирующих клеток, вследствие чего происходит стимуляция желудочной секреции и пепсина, а также ферментов поджелудочной железы, выделение желчи.

Одновременно происходит стимуляция кислотообразования и протеолитической активности желудочного сока через гипоталамо-гипофизарную систему с вовлечением соматотропного, тиреотропного и адренокортикотропного гормонов. Увеличивается выброс АКТГ, усиливается выделение кортизола корой надпочечников, что ведет к повышению кислотной продукции и снижению репаративных свойств слизистой оболочки желудка. Следствием выброса катехоламинов, происходящего под влиянием стресса, является изменение сосудистого тонуса, нарушение микроциркуляции, гипоксия слизистой оболочки желудка, трофические расстройства.

Имеет значение нарушение местных гормональных механизмов: уменьшается продукция гастроинтестинальных гормонов, ингибирующих кислотообразование в желудке (секретина, панкреозимина, холецистокинина и др.).

Конечным результатом нервно-гуморальных влияний на кислото- и пепсинообразование является возбуждение гистаминовых рецепторов париетальных и главных клеток слизистой оболочки, что ведет к увеличению продукции внутриклеточного ключевого фактора в реализации нейрогуморальных влияний - цАМФ (из АТФ), стимуляции ферментных процессов окислительного фосфорилирования, усилению синтеза соляной кислоты и пепсиногена. Продолжительный контакт желудочного сока с повышенной кислотностью и протеолитической активностью со слизистой оболочкой желудка или двенадцатиперстной кишки (вследствие дискинезии физиологических жомов желудочно-кишечного тракта, повышения интрагастрального и интрадуоденального давления и рН) ведет к деструкции (или усиливает ее) слизистой оболочки. При этом не происходит своевременного ощелачивания кислого содержимого, поступившего из желудка, секретом поджелудочной железы и слизью, снижается защитный барьер слизистой оболочки, функцию которого выполняет муцин (он связывает соляную кислоту, адсорбирует пепсин, ингибирует пептическое переваривание). Итогом указанных нарушений является формирование язвенного дефекта.

Таким образом, для возникновения язвенной болезни необходимо суммирование ряда этиологических факторов и включение в определенной последовательности сложной и многокомпонентной системы патогенетических звеньев, что, в конечном итоге, приводит к образованию язв в гастродуоденальной зоне.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. При локализации язвы в области дна и тела желудка отмечается функциональная недостаточность желудочных желез, тогда как при локализации язвы в пилородуоденальном отделе все специфические функции слизистой оболочки обычно значительно повышены. У детей язвы чаще локализуются в двенадцатиперстной кишке (в 6-12 раз чаще, чем в желудке). Возможно сочетание язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки, а также с эрозивным дуоденитом.

У детей раннего возраста заболевание часто протекает атипично. Чем моложе ребенок, тем менее специфичны жалобы. В старшем возрасте симптоматика сходна с таковой у взрослых, но более стертая. В большинстве случаев отсутствует характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию, причину, их вызвавшую. Нередко заболевание расценивается длительное время как дискинезия желчных путей, хронический гастрит и др.

Ведущей жалобой является боль. Выраженность этого симптома различна в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей, состояния нервной и эндокринной системы больного, анатомических особенностей язвенного дефекта, степени выраженности функциональных нарушений гастродуоденальной системы. Вначале боль носит неопределенный характер. Нередко она локализуется в области эпигастрия, пупка, иногда разлита по всему животу. В дальнейшем боль становится постоянной, более интенсивной, принимает ночной и «голодный» характер. Диспептические расстройства (рвота, тошнота) у детей встречаются реже и выражены меньше, чем у взрослых. Еще реже бывает изжога, отрыжка и гиперсаливация. С увеличением продолжительности заболевания частота указанных диспептических нарушений возрастает. Аппетит у большинства детей не нарушается, но у 1/5 больных он снижен. В последнем случае возможна некоторая задержка физического развития (исхудание). По мере развития язвенной болезни усиливается эмоциональная лабильность, нарушается сон вследствие значительных болевых ощущений. Возникает повышенная утомляемость, может развиться астеническое состояние. Отмечается склонность к запорам или неустойчивому стулу. Могут наблюдаться гипергидроз, артериальная гипотония, изменение характера дермографизма, иногда - брадикардия, что свидетельствует о нарушении деятельности вегетативной нервной системы с преобладающим влиянием парасимпатического отдела. Выявляется обложенность языка. При пальпации живота отмечается болезненность в пилородуоденальной области. Независимо от локализации язвы у детей очень часто отмечается болезненность в области эпигастрия, иногда - в правом подреберье. Симптом мышечной защиты наблюдается у детей и подростков сравнительно редко, чаще - во время сильных болей. В фазе обострения заболевания определяется положительный «молоточковый» симптом Менделя. Иногда отмечается болезненность на уровне остистых отростков VIII-XI грудных позвонков (симптом Оппенховского) и в области поперечных отростков III поясничного позвонка (симптом Гербста.При кровотечении из язвы выявляется положительная реакция при исследовании кала на скрытую кровь.

У большинства детей с язвенной болезнью секреторная функция желудка характеризуется повышением объема секреции, кислотности желудочного сока, дебит-часа свободной соляной кислоты и повышением активности пепсина не только в порциях часового напряжения, но и в тощаковой и базальной секреции. Кривые кислотности, как общей, так и свободной, имеют лестничный тип. Более высокие показатели секреции и кислотности наблюдаются обычно у более старших детей с большой длительностью заболевания. В период обострения болезни резко увеличивается содержание кислых протеиназ, особенно гастриксина, который имеет более широкий оптимум рН-действия и, следовательно, может длительно сохранять пептическую активность. Нормальная и пониженная кислотность желудочного сока наблюдается реже, чем высокая.

После лечения, когда боли исчезают, секреторная функция желудка имеет тенденцию к нормализации. Гиперсекреция обычно исчезает несколько раньше, чем гиперхлоргидрия. При неосложненной язвенной болезни у некоторых больных наблюдается увеличенное количество эритроцитов, но при скрытых кровотечениях может постепенно развиться постгеморрагическая гипохромная анемия, в случае резекции желудка - В|2-дефицитная анемия вследствие недостаточной выработки внутреннего фактора. Число лейкоцитов обычно в пределах нормы, у некоторых детей обнаруживается лейкопения. Возможны относительный нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз. Эти изменения исчезают после лечения. СОЭ нормальная, при осложнениях (пенетрация язвы, злокачественное перерождение) - повышенная.

Ведущим в выявлении язвенного дефекта и в подтверждении язвенной болезни является эзофагогастродуоденоскопия. Обычно на фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки выявляется дефект округлой или овальной формы с ровными четкими краями размером от 5 до 10-15 мм. Дно дефекта, как правило, выполнено плотным наложением фибрина грязно-серого цвета.

При невозможности проведения эндоскопии прибегают к рентгенологическому исследованию с барием (обнаруживают нишу, конвергенцию складок, рубцовую деформацию органа). Кроме указанных прямых признаков имеется ряд косвенных рентгенологических симптомов: гиперсекреция натощак, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, ее раздражимость, проявляющаяся в мгновенном освобождении от бария, пилородуоденоспазм, спастическая перистальтика и др. Выявление язвы нередко затрудняет спазм мускулатуры, выраженный отек слизистой оболочки, наличие в язвенном дефекте остатков пищи, сгустков крови, слизи и др., поэтому рекомендуется проводить рентгенологическое исследование в состоянии гипотонии, с применением фармакологических средств (аэрон, атропин, метацин и др.) в вертикальном и горизонтальном положениях больного. Наиболее часто ниша располагается на задней стенке луковицы. Возможна постбульбарная (внелуковичная) локализация язвы - в области бульбодуоденального перехода и дистальнее его. В желудке ниша располагается чаще всего в субкардиальном отделе, реже - в теле и еще реже - в антральном и препилорическом отделах.

Существуют несколько методов диагностики НР-инфекции, используемых у детей и взрослых. В зависимости от сущности применяемого метода они разделены на инвазивные и неинвазивные. Сущность инвазивного подхода заключается в поиске бактерий во фрагментах слизистой оболочки, взятых во время эндоскопии. Бактерии выявляются несколькими методами: микробиологическим, состоящим из нескольких этапов (выращивание HP на специальных средах, получение колоний и окрашивание мазка по Граму, определение биохимических свойств бактерии, т.е. уреазной, каталазной, оксидазной активности), иммуноморфологическим (обнаружение HP в биоптате, окрашенном гематоксилином и эозином, идентификация HP-методом гибридизации ДНК) и биохимическим методом (уреазный тест).

К неинвазивным методам диагностики относят уреазный дыхательный тест, основанный на уреазной активности HP, и серологический, в котором материалом для идентификации бактерий служат кровь, сыворотка, желудочный сок, слюна, моча и др. В клинике используют различные модификации «уреазного теста» (гелико-тест, «де-нол-тест», ELlSA-red), а также полимеразную цепную реакцию биоптата слизистой оболочки желудка. «Аэротест» - неинвазивный дыхательный метод диагностики Н. pylori, который является оригинальной разработкой петербургских исследователей, имеет относительно низкую чувствительность. Однако этот метод представляется перспективным в качестве скрининг-диагностикума при обследовании больших групп детей.

Эффективность и диагностическая ценность метода полимеразной цепной реакции мягкого зубного налета к настоящему времени продолжает оставаться предметом дискуссий. Применение довольно широко распространенной за рубежом неинвазивной дыхательной радиоизотопной диагностики HP из-за отсутствия стандартизированных критериев оценки в настоящее время представляется необоснованным.

Использование комплекса антигенов методом иммуноферментного анализа (ИФА) во многом способствует обнаружению специфических антител (особенно IgG) у больных с HP-инфекцией. Применение этого метода для диагностики, по мнению ряда авторов, является наиболее удобным. Кроме того, он является высокочувствительным (94,9%) и специфичным (92,4%) у детей. Его можно использовать также и в качестве контроля после проведенного антигеликобактерного лечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Язвенную болезнь следует дифференцировать от хронического гастрита и гастродуоденита. Для язвенной болезни характерны большая частота рвоты и тошноты, «голодные» боли. В затруднительных случаях распознавание облегчается эндоскопически или рентгенологически.

ЛЕЧЕНИЕ. Проводят комплексное лечение, которое включает такие факторы, как режим, лечебное питание, медикаментозная и немедикаментозная терапия с целью ликвидации обострения заболевания, стимуляции заживления язвы, предупреждения рецидива и развития осложнений. Терапию следует проводить в условиях стационара с соблюдением постельного или полупостельного режима в течение 2-3 недель. Необходимо создать не только физический покой, благоприятно влияющий на двигательную активность пищеварительного тракта (снижаются тонус материка желудка и двенадцатиперстной кишки, интрагастральное и интрадуоденальное давление, улучшается кровоснабжение), но и психический покой. Все это способствует снятию или уменьшению болевого синдрома, улучшает репаративные процессы.

Ведущее значение имеет лечебное питание: максимальное химическое и механическое щажение, исключение термического раздражения, достаточная калорийность, сбалансированность, оптимальное содержание всех пищевых ингредиентов с учетом возрастной потребности растущего организма. Питание должно быть дробным, частым, малыми порциями.

В фазе обострения на неделю назначают диету № 1а, по Певзнеру: молоко, протертый творог, яйца всмятку, слизистые и вегетарианские протертые супы, желе, кисели, сок из моркови, сливочное и растительное (подсолнечное, оливковое) масло, рыбное суфле (но не мясное), ограниченное количество поваренной соли. Большое значение придается молоку, которое следует принимать в теплом виде несколько раз в день. Оно оказывает слабое сокогонное и хорошее антацидное действие (имеет большую буферную емкость), легко усваивается, богато белком, солями кальция, уменьшает сократительную деятельность желудка. Однако нужно помнить, что молоко переносится больными индивидуально. При гипоацидных состояниях оправдано применение простокваши. При выполнении указанной диеты создается максимальная разгрузка секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка. Прием пищи должен быть не менее 5- 6 раз в сутки.

Затем переходят на диету № 16, в которую дополнительно к блюдам, перечисленным выше, вводят отварную рыбу и молотое мясо, белые сухари, супы из круп на молоке, протертые каши. Число кормлений сокращают до 5, больных переводят на полупостельный режим. Продолжительность этой диеты 1-2 недели, после чего назначают на 1 - 1,5 недели диету № 1В. ВВОДЯТ паровые котлеты, картофельное и овощное пюре, белый черствый хлеб. В дальнейшем назначают диету № 5, включающую, помимо упомянутых блюд, отварное нежирное мясо, курицу и рыбу, свежий белый хлеб, вермишель, неострые сорта сыра, сладкие ягоды, фрукты, компоты. Эту диету следует соблюдать в течение года.

В дальнейшем возможно расширение диеты, но даже при хорошем самочувствии во избежание рецидива язвенной болезни необходимо на протяжении нескольких лет избегать острых блюд, копченостей, солений и овощей, содержащих грубую клетчатку. Длительное применение щадящей диеты может привести к развитию гиповитаминоза, отсюда возникает необходимость введения витаминов (особенно С, А, группы В). Большое значение придается противоязвенному фактору - витамину и, который является активированной формой метионина, способствует регенерации слизистой оболочки. Применяют его по 1 таблетке (0,05 г) 3-4 раза в день после еды в течение 30-40 дней.

При кровотечении пища должна быть жидкой или в виде пюре с включением сливок, яичных желтков, сливочного масла, в тяжелых случаях - охлажденные сливки и молоко (можно мороженое).

Сон должен быть достаточным. При выраженной эмоциональной лабильности, повышенной раздражительности показаны седативные средства (валериана) и транквилизаторы (элениум, триоксазин, седуксен).

Среди патогенетических факторов лечения ведущая роль принадлежит антацидным средствам (табл. 73), которые нейтрализуют соляную кислоту в желудке, уменьшая ее раздражающее действие на слизистую оболочку; уменьшая рН, они тем самым снижают активность пепсина. Применяют натрий гидрокарбонат (сода). Он быстро нейтрализует НС1 в желудке, но эффект его короткий. Образующаяся углекислота может вызывать растяжение желудка, что опасно при глубокой язве. Данный препарат хорошо всасывается из кишечника, и частый прием его, особенно при нарушении функции почек, может вызвать алкалоз, что проявляется снижением аппетита, тошнотой, рвотой, судорогами (последние из-за снижения уровня ионизированного кальция в крови). Кроме того, быстрое повышение рН в желудке после приема натрия гидрокарбоната приводит к активации в-клеток антрального отдела желудка, что ведет к усилению продукции гастрина, стимулирующего образование НС1. Это приводит к развитию гиперхлоргидрии после прекращения действия антацида («синдром отдачи»). Поэтому прибегать к лечению, особенно длительному, этим препаратом нецелесообразно.

Из несистемных антацидов применяют магния окись (жженая магнезия), алюминия гидроксид, кальция карбонат, алмагель, фосфалугель. Эти препараты нейтрализуют НС1 в желудке, инактивируют пепсин, связывают желчные кислоты, попадающие в результате рефлюкса из двенадцаперстной кишки в желудок; они значительно хуже всасываются, чем натрия карбонат, образующиеся в желудке хлориды (магния, кальция, алюминия) реагируют с гидрокарбонатами сока поджелудочной железы, снижают тем самым их количество и препятствуют развитию алкалоза.

Таблица 73

Примечание.

Сильно выраженное снижение;

Выраженное снижение;

Снижение;

Нет влияния;

Сильно выраженное повышение;

Выраженное повышение;

Повышение

Применять их следует через 1-3 ч после приема пищи. Благоприятный антацидный эффект оказывает смесь Бурже (натрия сульфат - 2 г, натрия фосфат - 4 г, магния окись - 1 г, натрия гидрокарбонат - 8 г; развести в 1 л воды), которую назначают по 2 столовых ложки 3 раза в день через 40 мин-1 ч после еды. Широкое применение нашли такие препараты, как алмагель и алмагель А. Они содержат алюминия гидроокись в виде геля в комбинации с окисью магния и сорбитом. Сорбит способствует желчеотделению и послаблению, а гель - равномерному распределению препарата на поверхности слизистой оболочки.

В настоящее время известно более 50 препаратов антацидного действия. Среди них в детской гастроэнтерологии хорошо зарекомендовали себя алмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал.

Алмагель нейтрализует НС1 постоянно секретирующегося желудочного сока, доводя его рН до 4,0-5,0 и снижая этим протеолитическую активность пепсина. Анестезин, входящий в состав алмагеля А, вызывает не только местную анестезию и устраняет тем самым боль, но и подавляет секрецию гастрина, а следовательно, и соляной кислоты.

При наличии болей назначают на 3-5-7 дней алмагель А, а затем переходят на обычный алмагель (курс лечения 3-5 недель) или другие препараты этой группы. Алмагель А и обычный алмагель дают по одной (старшим детям по две) специальной ложке, прилагаемой к препарату, 4 раза в день через 1-2 ч после еды и обязательно - перед сном. После приема рекомендуют лечь и периодически переворачиваться для лучшего распределения препарата по слизистой оболочке. Фосфалугель аналогичен алмагелю; в нем дополнительно содержатся гели пектина и агарагара, которые связывают и сорбируют бактерии, вирусы, токсины и газы, не вызывая запора; сульфатированные полисахариды ингибируют активность пепсина. Он особенно эффективен при высокой пепсиногенной активности желудочного сока. Его назначают в дозе 1-2 пакета (в зависимости от возраста), растворенных в 1/2 стакана воды через 1 ч после еды 2-3 раза в день; курс лечения - 1 - 1,5 месяца.

Фосфалюгель (коллоидный гель, содержащий алюминия фосфат, гель пепсина и агар-агар) обладает обволакивающим действием, антацидной и цитопротекторной активностью. Для детей старше 6 месяцев разовая доза составляет 1/2 пакетика (16 г) или 2 чайные ложки после каждого из 4 кормлений; детям старше 6 лет назначают по 1 пакетику 2-3 раза в сутки через 1 - 1,5 ч после еды или немедленно при возникновении болей.

Маалокс представляет собой хорошо сбалансированную комбинацию магния гидроксида и алюминия гидроксида, что обеспечивает его высокую нейтрализующую способность и протективный эффект. Препарат оказывает антацидное, адсорбирующее и обволакивающее действие. Его назначают по 1 таблетке (можно разжевать или держать во рту до полного рассасывания) или по 10-15 мл суспензии (1 десертная или 1 столовая ложка) через 1 - 1,5 ч после еды или при возникновении болей. Препарат имеет приятные вкусовые качества, хорошую переносимость и не вызывает запоров, но при длительном применении возможно развитие дефицита фосфора в организме.

Гастал - комбинированный антацидный препарат, содержащий в 1 таблетке гидроксид алюминия (0,45 г), карбонат магния и окись магния (0,3 г). Его назначают детям старше 10 лет по 1-2 таблетки 4-6 раз в сутки через 1 ч после еды.

В период обострения язвенной болезни иногда применяют М-холинолитики (атропин, платифиллин, метаиин, пробантин, гастроцепин в возрастной дозировке), которым в настоящее время отводится второстепенная роль, так как монотерапия одним из них не приводит к рубцеванию язвы, они дают много нежелательных эффектов, и к тому же атропин (и подобные ему препараты) блокируют продукцию не только НС1, но и бикарбонатов слизистой оболочкой желудка.

В настоящее время широкое применение нашли гистаминолитики блокаторы Н2-рецепторов гистамина (табл. 74). Они эффективнее, чем М-холинолитики, подавляют продукцию НС1. Циметидин (тагамет, беломет) Н2-гистаминолитик I поколения назначают в дозе 20-40 мг на 1 кг массы тела в сутки 3 раза в день во время еды или после нее и 1 раз на ночь в течение 4-6 недель. До 7 лет не назначают. Препарат снижает секрецию желудочного сока и НС1, уменьшает сокращения гладкой мускулатуры, предупреждает возникновение боли. На секрецию пепсина влияет мало. Длительное применение препарата (месяцами) ведет к нежелательным эффектам, снижает продукцию гонадотропинов, задерживает половое созревание у мальчиков, увеличивает синтез пролактина, может вызвать лекарственный гепатит, нефрит, лейкопению, агранулоцитоз, апластическую анемию, функциональные расстройства ЦНС.

Таблица 74

Имеются сообщения о хорошем эффекте Н2-гистаминолитиков

II поколения - ранитидина (зантак, ранисан), Н2-гистаминолитиков

III поколения (фамотидин), IV поколения (низатидин) и V поколения (роксатидин; табл. 75). Указанные препараты обеспечивают: снижение агрессивного действия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки; быстрое купирование симптомов заболевания; рубцевание язв; создание оптимального интрагастрального уровня рН для местного действия большинства антибактериальных препаратов.

Однако следует отметить, что длительное применение Н2-гистаминолитиков (Н2-блокаторов рецепторов гистамина) не оправдано, так как это ведет в конечном итоге к развитию гиперплазии клеток, продуцирующих НС1. Этим, вероятно, и объясняется рецидив язвенной болезни после отмены Н2-блокаторов.

Таблица 75

Антагонисты H , и H2-рецепторов

Из препаратов Н2-гистаминолитиков ранитидин (зантак, ранисан, гистак) у детей до 14 лет следует применять с осторожностью из-за возможных побочных эффектов. В настоящее время не рекомендуется назначение роксатидина (роксана), поскольку отсутствует опыт его применения у данной категории пациентов. Схемы назначения Н2-блокаторов рецепторов гистамина при язвенной болезни у детей представлены в таблице 76.

Таблица

Целесообразно назначение препаратов висмута: викалина, викаира, ротора и бисалая. Назначают эти препараты по 1/2-2 таблетки 2-3 раза вдень после еды с 1/2 стакана теплой воды. Курс лечения - 1 - 1,5 месяца. Препараты висмута связывают ион хлора, образуют защитный слой на поверхности слизистой оболочки и язвы, предохраняя тем самым от механических и химических раздражений; кроме того, они являются адсорбентами, обладают небольшим противовоспалительным и послабляющим действием.

В последние годы находит широкое применение де-нол-коллоидный субцитрат висмута, который в качестве монотерапии длительностью 6-8 недель почти в 100% случаев дает заживление язвы. Частота рецидивов при его применении меньше по сравнению с другими традиционными средствами. Под влиянием данного препарата происходит образование нерастворимых белково-висмутовых комплексов в мельчайших эрозиях и на поверхности язвы (т.е. образуется защитный слой) и усиливается регенерация слизистой оболочки. Он не оказывает антацидного действия. При повышении рН желудочного сока активность препарата снижается, в связи с чем его нецелесообразно комбинировать с антацидами. Из всех висмутсодержащих препаратов только де-нол эффективен в отношении НР.

Цитопротекторным препаратом является сукралфат (сухрат, вентер) - алюминиевая соль сульфатированной сахарозы. В кислой среде желудка он распадается на алюминий и сульфат сахарозы. Последний, связываясь с белками мышечных волокон поврежденных участков слизистой оболочки, создает барьер для действия пепсина, соляной кислоты и забрасываемым желчным кислотам; он увеличивает вязкость защитного слоя слизистой оболочки, что повышает его протективные свойства. Препарат назначают за 30 мин-1 ч до еды по 1 таблетке или пакетику (1 г) 3 раза в сутки в течение 4-6 недель.

Традиционная медикаментозная терапия язвенной болезни, основанная на применении антацидов и репарантов, претерпела существенные изменения после доказательства роли НР в их патогенезе. Многочисленные контролируемые исследования показали, что основным принципом терапии НР-ассоциированных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки является удаление этой бактерии со слизистой оболочки. Наиболее приемлемым методом элиминации НР является антибиотикотерапия. В оценке эффективности терапии используются термины «очищение», когда НР исчезает в процессе лечения, и «эрадикация» (санация) - отсутствие бактерий спустя 4 недели после активной терапии.

НР высокочувствителен Ш УЙГО к бета-лактамным антибиотикам, за исключением цефсулодина. Из этой группы более эффективным в отношении НР считают амоксициллин. Очищение слизистой оболочки при монотерапии амоксициллином у больных наблюдается в 45-90% случаев, а эрадикация достигается лишь у 30% пациентов.

Макролиды как бактериостатики, подавляющие синтез белков клеточной оболочки бактерии, тоже хорошо влияют на НР. К этой группе относятся эритромицин, азитромицин и др. Малая эффективность макролидов связана с наименьшей степенью устойчивости к кислой среде желудка. Другим недостатком этой группы антибиотиков является развитие резистентности у больных с геликобактериозом после лечения. Более эффективным из макролидов последнего поколения считается кларитромицин, особенно при комбинированной терапии. В педиатрической практике доксициклин, рифампицин, пенициллин и эритромицин оказались неэффективными по отношению к НР. На эффективность антибиотиков по отношению к HP влияет кислая среда желудка, недостаточная концентрация антибиотиков в желудочных ямках и под слоем слизи, где обитают бактерии.

Минимальной подавляющей активностью к HP обладают препараты нитроимидазола (трихопол, метронидазол, флагил и др.). Преимущество этих препаратов заключается в том, что на их активность не влияет рН среды желудка. После курса лечения метронидазолом санация HP достигается в 40-60% случаев у больных гастритом типа В, но вместе с тем сообщается о резистентности к данному препарату у 70% больных.

Одним из препаратов, активных по отношению к HP in vitro и in vivo, является коллоидный субцитрат висмута (де-нол), который обладает не только бактерицидными, но и цитопротективными свойствами. Предполагают, что де-нол ингибирует ферменты окислительного фосфорилирования и вызывает разрушение клеточной оболочки бактерии. Хотя в ходе лечения де-нол подавляет до 100% бактерий, их полной ликвидации при монотерапии в 10-30% случаев не достигается.

Опыт применения монотерапии вышеуказанными препаратами при HP-поражении гастродуоденальной зоны доказал невозможность достижения полной санации слизистой оболочки от HP. Появление новых резистентных штаммов бактерии в условиях этой терапии диктовало необходимость поиска новых методов терапии данной патологии. В последние годы большинство ученых отдают предпочтение комбинированному применению этих препаратов в виде двойной и тройной антимикробной терапии.

Для лечения гастритов, гастродуоденитов и эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки HP-этиологии у детей существуют различные схемы с разной продолжительностью курсовой комбинированной терапии (табл. 77).

* Висмута субсалицилат может быть заменен в данных режимах на висмута субцитрат

** Прием антисекреторных препаратов обычно необходимо продолжить до 6 недель для полного рубцевания язвы

Наибольший интерес вызвали предложенные Российской группой по изучению HP «Современные схемы лечения Н. pylori-ассоциированного гастрита и язвенной болезни у детей» (рис. 66). На основании проведенных российскими авторами исследований сделан вывод, что в возрасте до 5 лет достаточной является двойная терапия метронидазолом и амоксициллином (10 дней). В возрасте от 5 до 15 лет показана тройная терапия метронидазолом, амоксициллином, де-нолом (10 дней). При наличии у детей аллергических реакций на антибиотики пенициллинового ряда может быть использован рокситромицин (рулид).

В наиболее тяжелых случаях Н. pylori-ассоциироцанных заболеваний, при рецидивирующих язвах, отсутствии эффекта эрадикации требуется применение омепразола в сочетании с метронидазолом и кларитромицином (клацид). Омепразол (лосек, омезол, ортанол, зероцид) - ингибитор протонного насоса париетальных клеток слизистой оболочки желудка за счет блокады фермента Н+К+-АТФазы, определяющего выделение соляной кислоты через секреторную мембрану, что приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции.

В комплексном лечении язвенной болезни у детей широкое применение нашли средства, активирующие процессы регенерации слизистой оболочки («репаранты»). К ним относится карбеноксолон (биогас трон), обладающий к тому же антипептической активностью. Он угнетает превращение пепсиногена в пепсин, стимулирует синтез слизи секреторными клетками, удлиняет жизнь клеток слизистой оболочки, уменьшает их эксфолиацию, нормализует нарушенную барьерную функцию слизистой оболочки, повышает тонус пилорического сфинктера, чем уменьшает дуоденогастральный рефлюкс (а следовательно, и повреждающее влияние желчных кислот на клетки слизистой оболочки) и частое попадание кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку. Цитопротекторное влияние на слизистую оболочку ЖКТ проявляется в увеличении внутриклеточного уровня цАМФ (что ограничивает освобождение лизосомальных ферментов), интенсификации транспорта натрия, повышении образования слизи в желудке и транспорта бикарбоната в двенaдцатиперстную кишку, стимуляции кровоснабжения слизистых оболочек. Все это является результатом увеличения активности простагландина Е2 и простациклина, поскольку карбеноксолон тормозит ферменты, их инактивирующие. Он тормозит также образование тромбоксана, обладающего ульцерогенным действием. Карбеноксолон назначают по 100 мг 3 раза в сутки через 1 ч после еды на первой неделе лечения, а затем по 50 мг 3 раза в сутки до заживления язвы (3-6 недель). Ликвиритон - экстракт из солодкового корня - назначают по 1 таблетке за 30-40 мин до еды 3 раза в сутки на протяжении 3-4 недель.

Гефарнил оказывает трофическое и регенерирующее действие. Назначают внутрь по 50 мг 3-4 раза в день (доза взрослого) или внутримышечно по 50 мг ежедневно в течение 4-5 недель. Гастрофарм - комбинированный препарат, содержащий высушенные лактобациллы, биологически активные продукты их жизнедеятельности, сахарозу. Препарат оказывает регенерирующее и антацидное действие, подавляет кислотность и протеолитическую активность желудочного сока, но преимущественно в фазе базальной секреции (этим он отличается от алмагеля, угнетающего указанную активность в период и базальной, и стимулированной секреции). Принимают гастрофарм по 1/2- 2 таблетки 3 раза в день за 1/2-1 ч до еды. Курс лечения - 1 месяц.

Оксиферрискорбон обладает противовоспалительным и анальгетическим эффектом, усиливает репарацию слизистой оболочки, стимулирует пролиферацию ее эпителия и нормализует секреторную функцию. Содержимое 1 ампулы (0,003 г сухого вещества) растворяют в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят глубоко в мышцу 2-3 мл (в зависимости от возраста) 1 раз в день. Курс лечения 20-30 дней.

В качестве «репарантов» применяют также метацил, пентоксил, рибоксин, облепиховое масло. Основным компонентом облепихового масла является витамин Е, препарат ускоряет заживление язв, эрозий. Его назначают по 1 чайной ложке 3-4 раза в день за 20 мин до еды на протяжении 2-3 недель. Анаболические стероиды (неробол, ретаболил и др.) из-за возможных нежелательных эффектов в период становления эндокринных функций растущего организма оправданы лишь у резко истощенных детей с язвенной болезнью. При кровотечении из язвы показано внутримышечное введение витамина К, или викасола, внутрь - раствор тромбина с аминокапроновой кислотой и адроксоном (1 ампулу сухого тромбина растворяют в 100 мл аминокапроновой кислоты и добавляют 1 мл 0,025%-го раствора адроксона) по столовой ложке 3 раза в день. При обильных и рецидивирующих кровотечениях - свежезамороженная плазма или концентрат факторов протромбинового комплекса - РРSB в дозе 15-30 ЕД на 1 кг, при выраженной анемии гемотрансфузии.

Хорошим средством в комплексе лечебных мероприятий является физиотерапия, которая применяется при отсутствии кровоточивости. Тепло рекомендуют применять в виде грелок, парафиновых аппликаций по 45- 60 мин через 1 - 1,5 ч после еды. Позднее присоединяют УВЧ, диатермию, электрофорез с новокаином, магния сульфатом, кальция хлоридом на область надчревья с захватом пилородуоденальной зоны. Физиотерапевтические процедуры снимают спазм мускулатуры, уменьшают боли, улучшают микроциркуляцию и трофику ткани. Дополнительным средством терапии является лечебная гимнастика. Необходима санация хронических очагов инфекции и лечение сопутствующих заболеваний.

Прогноз при язвенной болезни зависит от индивидуальных особенностей организма, настойчивости и систематичности в проведении лечебных мероприятий. У большинства детей уже первый курс лечения в стационаре приводит к полному заживлению язвы и выздоровлению. Однако несоблюдение в дальнейшем общего и диетического режима может привести к рецидиву болезни и осложнениям, например кровотечению - от незначительного, обнаруживаемого исследованием кала на скрытую кровь, до массивного, с летальным исходом. Возможно развитие перигастрита, перидуоденита, стенозирование пилородуоденальной области, пенетрация в другие органы, например в поджелудочную железу, прободение язвы с развитием перитонита.

Профилактика должна проводиться дифференцированно. Поскольку обострение язвенной болезни у детей чаще наблюдается в весеннее и осеннее время, когда увеличивается учебная нагрузка, следует в апрелемае назначать диету № 5, седативные средства, антациды. При субацидозе рекомендуется применение капустного сока и витамина и.

ПРОФИЛАКТИКА. В течение первого года после выписки из стационара ребенка осматривает участковый врач и детский гастроэнтеролог каждые 3 месяца, в дальнейшем - 2 раза в год (весной и осенью). Эзофагогастродуоденоскопию желательно сделать через 6 месяцев после начала обострения для оценки эффективности проведенной терапии. Непрерывное фракционное желудочное зондирование с исследованием желудочного сока должно проводиться не реже 1 раза в год. Противорецидивное лечение проводят в весенний и осенний периоды. Принцип противорецидивной терапии тот же, что и лечения обострения (психический и физический покой, лечебное питание, медикаментозная терапия). Длительность курса - около 3-4 недель. Занятия физкультурой проводят в специальной группе (ЛФК). Школьнику, по показаниям, дают один дополнительный выходной в неделю.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России

Кафедра патологической физиологии

Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Введение

1. Патогенез язвенной болезни

2. Особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Заключение

Список литературы

Введение

Язвенная болезнь (пептическая язва) - хроническое циклически протекающее рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, характеризующееся общей морфологической особенностью - хронической язвой желудка или ДПК, которая способна вызывать определенные дисфункции в системе пищеварения, а также сдвиги гомеостаза на уровне целостного организма. язвенный пищеварение желудочный

Язвенная болезнь характеризуется рядом существенных отличительных признаков, позволяющих иметь определенную клиническую картину, течение и прогноз:

1) пептическая язва определяется как дефект слизистой оболочки, распространяющийся через t.muscularis mucosae и заживающий путем эпителиальной и соединительнотканной пролиферации с образованием рубца;

2) язвенная болезнь является хронической уже с момента возникновения и часто имеет рецидивирующее течение.

1. Патогенез язвенной болезни

Язвенная болезнь - это мультифакториальное заболевание, которое является следствием нарушения равновесия между факторами защиты СОЖ и ДПК и агрессии (кислотно-протеолитическая деструктивная активность желудочного сока) в пользу последних.

Факторы защиты (цитопротективные факторы):

1. Слой слизи, покрывающий всю поверхность слизистой оболочки. Муцин слизи связывает HCl, адсорбирует шлаки, нейтрализует мукополисахариды, продуцируемые эпителием желудка.

2. Секреция бикарбонатных ионов с соком поджелудочной железы и желчью.

3. Бикарбонатные анионы, синтезируемые эпителиоцитами, нейтрализующие pH до 7,0 около поверхности слизистой оболочки.

4. Наличие ПГЕ2 (регулируют защиту слизистой оболочки) и ПГI2 (обеспечивают адекватный местный кровоток).

5. Сурфактант-подобные вещества, покрывающие слизистую гидрофобным барьером.

6. Щелочная реакция слюны и панкреатического сока.

7. Нормальный механизм торможения желудочной секреции (антродуоденальный кислотный тормоз).

8. Буферная способность пищи.

9. Активная деятельность яичников.

10.Минералокортикоидные гормоны.

11. Факторы, способствующие регенерации (миграция эпителиальных клеток; пролиферация и дифференциация клеток из желудочных желез в функционально-активные клетки).

Таким образом, резюмируя влияние факторов защиты, следует отметить, что в норме слизь представляет собой гель, содержащий кислые и нейтральные гликопротеины и воду. Именно слизь в первую очередь является границей между клетками слизистой и содержимым желудка. Она обладает обволакивающим действием, препятствуя воздействию механических компонентов пищи.

Буферная система слизи обеспечивает нейтрализацию химически активных веществ. В просвете желудка постоянство концентрации пепсина поддерживается благодаря свойствам слизи ингибировать его реабсорбцию. При язве желудка, несмотря на ограничение секреторной активности слизистой, возможно вторичное эрозирование вследствие качественной или количественной неполноценности протективных факторов (образование слизи, состоятельность эпителия). Напротив, при язве луковицы двенадцатиперстной кишки главными являются такие факторы, как повышенное образование соляной кислоты и пепсина.

При достаточном образовании слизи и бикарбоната регенерация эпителия слизистой не нарушена. Однако только при условии достаточного кровотока в слизистой возможны оптимальная регенерация эпителия и образование энергии для выполнения вышеназванных функций. Существенную роль в поддержании оптимальной перфузии слизистой, а, следовательно, в образовании слизи и бикарбоната, играет ПГI2. Протективная роль эндогенных простагландинов (ПГЕ1, Е2), содержащихся в слизистой оболочке желудка, проявляется снижением кислотообразования и увеличением продукции бикарбоната. Стимуляция выработки эндогенных простагландинов снижает ульцерогенный эффект. Их цитопротективное действие связано со стимуляцией слизеобразования и щелочного компонента желудочного сока, оптимизацией кровотока.

ПГF2b обладает способностью стабилизировать мембраны лизосом, эпителия слизистой, ингибировать активность лизосомальных ферментов, поддерживать нормальный уровень ДНК в клетках эпителия, предупреждая, таким образом, их слущивание.

ПГЕ1 подавляет действие ингибиторов синтеза белка в слизистой, что оптимизирует репаративные процессы в ней. Уменьшение продукции эндогенных простагландинов приводит к снижению кровотока в слизистой желудка и замедлению регенерации эпителия, что способствует беспрепятственному действию агрессивных факторов.

Факторы агрессии:

1. Кислотно-пептический (гиперпродукция соляной кислоты и пепсина) вследствие:

а) врожденного или приобретенного увеличения числа главных и париетальных клеток;

б) ваготонии;

в) гиперпродукции гастрита, в том числе, и как результат действия Н. pylori;

г) гиперреактивности обкладочных клеток;

д) повышения концентрации гастроинтестинальных гормонов, являющихся агонистами кислотопродукции.

2.Накопление гистамина в стенке желудка.

3. Наличие Н. pylori. Н. pylori ослабляет защитные свойства слизистой оболочки и усиливает факторы агрессии, стимулируя секрецию гастрина и выработку гистамина.

Патогенное действие бактерий связано с их выраженными адгезивными свойствами, выработкой цитотоксинов и ферментов (уреаза, каталаза, протеиназы, липаза), которые разрушают структуру слизистого слоя, позволяя соляной кислоте и пепсину проникать к клеткам эпителия. Мощным повреждающим фактором является аммиак, образующийся в процессе жизнедеятельности бактерий под действием уреазы. Он ингибирует АТФазу эпителиальных клеток слизистой оболочки, в результате этого нарушается энергетический баланс клеток. Из аммиака могут образовываться цитотоксические вещества, такие как гидроксиамин, монохлорамин.

H. pylori выделяет факторы хемотаксиса лейкоцитов. Происходит инфильтрация слизистой оболочки нейтрофилами, лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками. Эти клетки выделяют биологически активные вещества, обусловливающие дальнейшее течение воспаления (активация лейкоцитов, повреждение ткани, нарушение микроциркуляции, иммунный ответ).

Таким образом, H. pylori запускает воспалительный процесс в слизистой оболочке и снижает ее резистентность. Тесное взаимодействие факторов агрессии и H. pylori при формировании язв представил C. Goodwin и соавт. в концепции «дырявой крыши».

Helicobacter pylori вызывает воспаление, стимулирующее иммунокомпетентные клетки и лизосомальные ферменты, которые повреждают эпителиоциты и угнетают синтез гликопротеинов, снижая резистентность слизисто-бикарбонатного барьера, и усиливают обратную диффузию водородных ионов в толщу слизистой оболочки желудка. Включается цепь патологических реакций, при которых создаются условия для прямого цитотоксического действия микроорганизма, а также протеолитического проникновения внутрь слизистой оболочки с последующим развитием язвы.

Под влиянием H. pylori также увеличивается воспалитальная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка лимфоцитами, снабженными рецепторами для нейротрансмиттеров, усиливающих моторную функцию желудка. Это ведет к выбросу кислого желудочного содержимого в ДПК и сопровождается «закислением» и метаплазией дуоденального эпителия в луковице ДПК. Это первая ступень «патологического каскада». Вторая ступень - нарушение механизма отрицательной обратной связи, ведущая к гипергастринемии и гиперсекреции соляной кислоты. Здесь активно включается нарушенный механизм антродуоденального торможения желудочной секреции. Третья ступень - колонизация H. pylori метаплазированного эпителия в луковицу ДПК, дуоденит, разрушение защитного слоя слизи и изъявление. Последняя, четвертая ступень - чередующиеся процессы изъявлений и репаративной регенерации с формированием хронической язвы. Именно на этом этапе инвазия H. pylori приобретает ведущее значение, обусловливая рецидивы болезни и возможные осложнения.

4. Глюкокортикоидные гормоны коры надпочечников. Через рост чувствительности адренорецепторов сосудистого русла к эндогенным катехоламинам кортикостероиды усиливают спазм резистивных сосудов и прекапиллярных сфинктеров в стенке желудка, что увеличивает объем юкстакапиллярного шунтирования и снижает защитную функцию СОЖ; подавляется образование слизи и регенерация слизистой оболочки.

5. Травматизация гастродуоденальной слизистой.

6. Гастродуоденальная дисмоторика - нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК; влияние желчных кислот, лизолецитина, панкреатических ферментов при ДГР.

Стремительное поступление пищи и желудочного сока из желудка в ДПК создает в ее полости низкую рН при наличии пепсинов и желчных кислот, что ведет к формированию язвы. Механизм «кислотного торможения», или рефлекс Меринга-Гирша-Сердюкова заключается в снижении кислотопродукции и замедлении эвакуации из желудка и повышении тонуса привратника, если нарастает кислотность дуоденального содержимого. При язвенной болезни ДПК данный механизм несостоятелен, в результате чего желудочная эвакуация ускоряется. Нарушение автономной регуляции гастродуоденального отдела с выходом его из-под холинергического контроля рассматривается как один из патофизиологических механизмов язвообразования, причем не исключается генетический тип наследования этого нарушения. В реализации описанного механизма принимают участие гастроинтестинальные гормоны. Патологически быстрая эвакуация способствует формированию участков желудочной метаплазии слизистой оболочки ДПК. В местах желудочной метаплазии колонизирует НР, здесь же будет возникать язва.

При язвах тела и антрального отдела желудка основным патогенетическим механизмом ульцерогенеза, связанным с гастро-дуоденальной моторикой, является замедление моторно-эвакуаторной функции желудка и наличие патологического ДГР. Очевидно, что ослабление тонуса и снижение перистальтики приводит к застою кислого содержимого и более длительному его контакту со слизистой желудка. Согласно теории «антрального спора» при язвенной болезни замедление эвакуации химуса (вследствие ослабления двигательной активности) приводит к растяжению стенок антрального отдела, это сопровождается увеличением инкреции гастрина, стимулирующего секрецию кислоты. Пролонгированное действие кислоты на слизистую оболочку способствует язвообразованию.

Дискоординация двигательной функции ДПК и желудка на фоне слабости сфинктера привратника проявляется дуоденогастральным рефлюксом. При этом в ДПК отмечаются антиперистальтические сокращения и повышение давления в желудке.

В дуоденальном соке содержатся желчные кислоты и лизолецитин (образуется из холелецетина под влиянием панкреатической фосфолипазы). Их повреждающее действие в отношении слизистой желудка сводится к угнетению слизеобразования за счет снижения количества N- ацетилнейраминовой кислоты и разрушению слизистого барьера, что увеличивает ретродиффузию ионов H+, а также к лизису клеточных мембран с образованием сначала эрозий, а затем и изъязвлений. Развивается местный тканевый ацидоз, что стимулирует инкрецию гастрина и гистамина. Микроциркуляция в этой зоне нарушается, возможны застойные явления, микротромбозы, в дальнейшем - отек и некроз слизистой с образованием язвы.

Однако заброс содержимого ДПК в желудок имеет и компенсаторную защитную реакцию, обеспечивающую повышение внутригастральной величины рН. Кроме, этого, желчь ингибирует НР.

Таким образом, учитывая изложенное, при язвах ДПК желудочная эвакуация обычно ускорена, при язвах желудка - замедлена.

7. Локальная ишемия и воздействие фактора активации тромбоцитов и лейкотриена C4.

8. Активация иммунной системы.

В патогенезе язвенной имеет значение местная иммунная система, представленная Т- и В-лимфоцитами, плазматическими клетками, секретирующими IgA, M,G.

Активация иммунной системы при язвенной болезни связана с накоплением в дне язвы продуктов распада, микроорганизмов. По периметру язвы слизистой оболочкой усиливается синтез IgA, IgM(«первая линия защиты»). При недостаточности этих реакций возрастает продукция IgG («вторая линия защиты»), стимулирующих макрофаги. В ходе фагоцитоза иммунных комплексов высвобождаются лизосомальные ферменты, которые усиливают протеолиз собственных тканевых белков. Представленный механизм аутоагрессии способствует хронизации язвенного процесса.

9. Курение а) снижается экзокринная функция поджелудочной железы в результате уменьшения выведения ее щелочного секрета в ДПК и относительно низкой концентрации бикарбонатных анионов в ее просвете; б) увеличивается выброс кислого желудочного содержимого в ДПК вследствие падения тонуса пилорического сфинктера; в) увеличивается секреция главными клетками пепсиногена; г) снижается тонус сфинктера привратника (создаются условия для заброса содержимого кишечника, содержащего желчь, в желудок).

10.Хронические заболевания (обструктивные заболевания легких, цирроз печени) вследствие того, что в период раннего органогенеза и легкие и органы системы пищеварения формируются из одного источника - кишки.

11.Дефекты питания: нарушение ритма и характера питания (длительное употребление грубой пищи, еда всухомятку, длительные перерывы между приемами пищи; поздний ужин, который стимулирует секрецию соляной кислоты в ночное время; пища, повышающая активность желудочного сока - мясо, рафинированные продукты со сниженной способностью нейтрализовать соляную кислоту; однообразное питание; частое употребление в пищу больших количеств специй, острых приправ, веществ, раздражающих СОЖ и ДПК - уксус, майонез, горчица, аджика и др.)

12. Стресс. Сдвиги эмоционального статуса в виде длительно повышенной тревожности, гнева, враждебности приводят к росту объемной скорости кровотока в СОЖ и усиливают секрецию соляной кислоты париетальными клетками. Одновременно растет кровоснабжение мышечных элементов стенки желудка. Чаще при этом развивается пептическая язва ДПК, реже желудка. Длительные депрессии, страх ведут к падению кровоснабжения слизистой оболочки и угнетают секрецию соляной кислоты ее клетками, а также снижают уровень кровоснабжения мышечных элементов. Защитная функция слизистой оболочки снижается, что чаще всего ведет к образованию язвы желудка, по сравнению с язвой ДПК.

13. Экзогенное воздействие химических веществ (крепкие алкогольные напитки, НПВС)

14. Атеросклероз сосудов, кровоснабжающих ДПК и желудок.

15. Наследственная предрасположенность (наиболее выражена при язвенной болезни ДПК, в частности в тех случаях, когда болезнь началась раньше 20 лет).

Факторы, предположительно имеющие наследственную предрасположенность следующие:

отклонения в процессах секреции соляной кислоты (гиперсекреция) и генетическая детерминированность массы париетальных клеток;

расстройства моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК;

врожденный дефицит a1 - антитрипсина;

O(I) группа крови (при первой группе крови экспрессированы мембранные адгезионные рецепторы к НР в значительно большей степени, чем у людей с другими группами крови);

генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеинов - основных гастропротекторов;

повышенное содержание пепсиногена I в сыворотке крови.

Наследственная предрасположенность касается преимущественно дуоденальных язв и передается по отцовской линии.

16. Патологическая импульсация с пораженных внутренних органов при ЖКБ, хроническом аппендиците и хроническом холецистите.

Таким образом, в патогенезе язвенной болезни желудка преимущественную роль играет снижение эффективности факторов защиты, а в развитии пептических язв ДПК - активизация факторов агрессии. Общим для обеих видов язвенной болезни является лишь возникновение язвы в результате пептического действия желудочного сока. Все, что вызывает состояние, при котором осуществляется пептический эффект, принципиально различно при язве желудка и ДПК. При язвенной болезни ДПК пептический дефект возникает в результате преобладания агрессивных факторов, в то время как защитные факторы слизистой оболочки нарушены относительно мало. Первичное патогенетическое значение при язве ДПК принадлежит расстройству механизма нейрогенной регуляции желудочной секреции, что проявляется в постоянно повышенном тонусе блуждающего нерва, как во время пищеварения, так и в периоды между приемами пищи. Одновременно антро-дуоденальное торможение желудочной секреции, возникающее у здорового человека тогда, когда Рн в антральной части желудка и ДПК достигает от 3,5 до 2,0, недостаточно активно. В нормальных условиях в подобной ситуации выделяется гормон гастрон, гуморальным путем осуществляющий торможение деятельности главных желез.

2. Особенности язвенной болезни двендцатиперстной кишки

1. Боль в эпигастрии через 1,5-3 часа после еды (поздняя), натощак (голодная) и ночью (ночная). Боль воспринимается как чувство жжения, прием пищи или антацидов улучшает состояние, т.к. пища экранирует открытый подслизистый слой в области язвы от действия протонов.

2. Рвота на высоте боли (в результате гиперацидизма) приносящая облегчение.

3. Неопределенные диспептические жалобы - отрыжка, изжога (эквивалент боли), вздутие живота, непереностимость пищи, запоры.

4. Астеновегетативные проявления.

5. Сезонность (весна и осень)

6. Отсутствие гастритического анамнеза.

7. Возможность самостоятельной ремиссии или клинического самоизлечения.

8. При лечении клиническая ремиссия наступает быстро и опережает морфологическое выздоровление.

9. Не развивается атрофия слизистой оболочки, не бывает, как правило, раковой трансформации.

10. Среди заболевших соотношение мужчин и женщин 10:1, возраст 15-35 лет, ваготоники, астеники.

11. При лечении важны правильные диетические рекомендации и исключение стрессов (ритм питания до 8 раз в сутки, на ночь блокада вагуса - седативные, Н2 - блокаторы).

12. Язвы ДПК встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка.

13. При язве ДПК прием пищи уменьшает боль, антациды более эффективны, чем при язве желудка.

Заключение

Таким образом ведущее место в патогенезе язвы ДПК имеет расстройство нейрогенной или вагусной регуляции желудочной секреции, постоянно высокий тонус блуждающего нерва, вызывающий желудочную секрецию с высокой пептической активностью. Это становится возможным в условиях неадекватности тормозящих желудочную секрецию механизмов, гиперплазии секреторного аппарата желудка и снижения защитных свойств его слизистой оболочки.

Однако изъязвляющее действие обусловлено в первую очередь все же преобладанием агрессивных факторов, так как защитные свойства слизистой оболочки при этой форме пептической язвы еще достаточно высокие (о чем свидетельствует нередкое заживление дефекта даже без медикаментозной терапии).

Эти защитные свойства обеспечиваются нормальным состоянием слизистой оболочки вне язвы, нормальным кровоснабжением и хорошей регенерационной способностью слизистой.

Список литературы

1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология/ Учебник для вузов в 2 т.- М.: ГЕОТАР МЕД, 2002.- Т.2.- С.237-272.

2. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Hеlicobacter pylori.- М., 1993.- 230с.

3.Янукий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.-М.: МЕДпресс-информ, 2002.- 376с.

1. К факторам защиты не относится:

1) Слой слизи

2) Бикарбонатные анионы

3) Применение НПВП

4) Буферная способность пищи

5) Сурфактант-подобные вещества

2. Способностью стабилизировать мембраны лизосом, эпителия слизистой, ингибировать активность лизосомальных ферментов обладает

3. К факторам агрессии не относится:

1) Накопление гистамина в стенке желудка

2) Наличие Н. pylori

3) Локальная ишемия

4) Хронические заболевания

5) Антродуоденальный кислотный тормоз

4. Рефлекс Меринга-Гирша-Сердюкова, это:

1) Механизм «кислотного торможения»

2) Гастродуоденальная дисмоторика

3) Механизм ульцерогенеза

4) «Антрального спор»

5) Дуоденогастральный рефлюкс

5. Какие гормоны являются фактором агрессии:

1) Гормоны щитовидной железы

2) Гормоны поджелудочной железы

3) Половые гормоны

4) Глюкокортикоидные гормоны коры надпочечников

5) Гормоны гипоталамуса

6. В дуоденальном соке содержатся:

2) Желчные кислоты и лизолецитин

3) Фактор Касла

4) Соляная кислота

5) Пепсиноген

7. Активация иммунной системы. «Первая линия защиты» представлена:

8. Для язвы двенадцатиперстной кишки характерна сезонность:

1) весна и лето

2) весна и осень

4) зима и весна

5)не характерна

9. Обеспечивают адекватный местный кровоток:

10. Патогенное действие Н. Pylori связано с выработкой ферментов всех, кроме:

1) уреаза,

2) каталаза

3) протеиназа

5) гидралаза

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как гетерогенное, рецидивирующее заболевание. Частота обнаружения инфекции Helicobacter pylori в различных странах. Анализ частоты локализаций и возрастно-полового распределения язвенной болезни.

доклад , добавлен 15.04.2010


Этиология и патогенез язвенной болезни. Клинические проявления, диагностика и профилактика. Осложнения язвенной болезни, особенности лечения. Роль медицинской сестры в реабилитации и профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

курсовая работа , добавлен 26.05.2015


Диспансерное наблюдение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Причины возникновения и проявления заболевания, его этиология и патогенез. Профилактика обострений язвенной болезни. Гигиенические рекомендации по профилактике.

курсовая работа , добавлен 27.05.2015


Полиэтиологическое заболевание, имеющее многофакторный патогенез. Показания к оперативному лечению язвенной болезни. Принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка.

лекция , добавлен 25.02.2002


Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как проблема современной медицины. Совершенствование сестринской помощи при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Составление плана сестринских вмешательств, правила ухода за больным.

курсовая работа , добавлен 05.06.2015


Характеристика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез, классификация и клиническая характеристика болезни. Механизмы лечебного действия физических упражнений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

дипломная работа , добавлен 25.05.2012


Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Основные клинические признаки заболевания. Течение болезни, диета и прогноз. Сестринский процесс и уход. Практические примеры деятельности медсестры при уходе за больными.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012


Определение язвенной болезни желудка, ее вызывающие и предрасполагающие факторы. Патогенез язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Классификация язвенной болезни. Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения. Общие принципы лечения.

реферат , добавлен 29.03.2009


Язвенная болезнь - социально–экономическая проблема развитых стран. Этиопатогенетические факторы заболевания. Схема патогенеза язвенной болезни. Основные препараты, применяемые для лечения. Физиотерапия и рефлексотерапия при язвенной болезни желудка.

курсовая работа , добавлен 17.06.2011


Понятие и факторы развития язвенной болезни, характеризующейся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, и развитие осложнений, угрожающих жизни больного. Этиология и патогенез диагностирование и лечение.