Hernia e hapjes ezofageale të diafragmës. Hernia e hapjes së ezofagut të diafragmës këndi Hys është normal

30.06.2020

Këndi i Gisës (W. His, 1863-1934, anatomist gjerman)

këndi midis mureve të ezofagut dhe stomakut; madhësia G. në. ndikon në shpejtësinë e kalimit të ushqimit nga ezofag në.

1. Enciklopedi e vogël mjekësore. - M.: Enciklopedia Mjekësore. 1991-96 2. Ndihma e parë. - M.: Enciklopedia e Madhe Ruse. 1994 3. Fjalor enciklopedik i termave mjekësorë. - M.: Enciklopedia Sovjetike. - 1982-1984.

Shihni se çfarë është "Gisa kënd" në fjalorë të tjerë:

- (W. His, 1863 1934, anatomist gjerman) këndi ndërmjet mureve të ezofagut dhe stomakut; madhësia G. në. ndikon në shpejtësinë e kalimit të ushqimit nga ezofag në stomak ... Fjalori i madh mjekësor

ZEMRA- ZEMRA. Përmbajtja: I. Anatomia krahasuese........... 162 II. Anatomia dhe histologjia ........... 167 III. Fiziologjia krahasuese .......... 183 IV. Fiziologjia .................. 188 V. Patofiziologjia ................. 207 VI. Fiziologji, pat......

ELEKTROKARDIOGRAFIA- ELEKTROKARDIOGRAFIA, regjistrimi i dukurive elektrike që shfaqen në zemër kur ajo është e ngacmuar, e cila ka një rëndësi të madhe në vlerësimin e gjendjes së zemrës. Nëse historia e elektrofiziologjisë fillon me përvojën e famshme të Galvanit (Garvani), i cili dëshmoi në ... Enciklopedia e Madhe Mjekësore

I Zemra Zemra (latinisht cor, greqisht cardia) është një organ i zbrazët fibromuskular që, duke funksionuar si pompë, siguron lëvizjen e gjakut në sistemin e qarkullimit të gjakut. Anatomia Zemra ndodhet në mediastinum anterior (mediastinum) në perikardium ndërmjet ... ... Enciklopedia Mjekësore

I Elektrokardiografia Elektrokardiografia është një metodë e studimit elektrofiziologjik të aktivitetit të zemrës në kushte normale dhe patologjike, bazuar në regjistrimin dhe analizën e aktivitetit elektrik të miokardit, i cili përhapet nëpër zemër gjatë një kardiake... Enciklopedia Mjekësore

DEFEKTET E ZEMRËS- DEFEKTET E ZEMRËS. Përmbajtja: I. Statistikat...................430 II. Forma të veçanta të P. me. Pamjaftueshmëria e valvulës bikuspidale. . . 431 Ngushtimi i atglusë së majtë të hapjes ventrikulare......" 436 Ngushtimi i grykës së aortës... Enciklopedia e Madhe Mjekësore

Defektet e zemrës janë ndryshime organike të fituara në valvulat ose defekte në muret e zemrës, si rezultat i sëmundjes ose lëndimit. Çrregullimet hemodinamike intrakardiake të shoqëruara me defekte të zemrës formojnë gjendje patologjike, ... ... Enciklopedia Mjekësore

I Miokarditi Miokarditi (miokarditi; greqisht + muskul myos + kardia zemër + itis) është një term që bashkon një grup të madh etiologjish dhe patogjenezash të ndryshme të lezioneve të miokardit, baza dhe karakteristika kryesore e të cilave është inflamacioni. E mesme…… Enciklopedia Mjekësore

Diafragma është një organ i fuqishëm që përbëhet kryesisht nga muskuj dhe ndan zgavrën e gjoksit nga zgavra e barkut, si dhe merr pjesë në aktin e frymëmarrjes. Në pjesën qendrore të diafragmës ka hapje natyrale nëpër të cilat kalojnë enët e mëdha (aorta) dhe organet (ezofag), pikërisht në këto vende shpesh formohen herniet.

Hernia hiatale Një hernie hiatale ndodh kur pjesa e sipërme e stomakut, ezofagu i poshtëm ose zorrët lëvizin në zgavrën e kraharorit. Organet e tjera mund të lëvizin në të njëjtën mënyrë, si shpretka, lobi i majtë i mëlçisë dhe zona e omentumit më të madh.

Pak anatomie

Diafragma është ngjitur në sipërfaqet e brendshme të brinjëve, shtyllës kurrizore dhe sternumit. Ajo ka dy kupola, pjesa qendrore e të cilave përbëhet nga një ind lidhor i fortë. Direkt mbi kupolat e diafragmës janë mushkëritë dhe zemra, dhe poshtë tyre pjesa e barkut të ezofagut, stomakut dhe mëlçisë.

Paraqitja skematike e stomakut Ezofagu ka formën e një tubi dhe lidh faringun me stomakun, gjatësia e tij është rreth 25 cm.Një pjesë e vogël e ezofagut shtrihet në qafë, pastaj zbret në gjoks, që ndodhet midis mushkërive. , dhe më pas, pasi ka depërtuar përmes hapjes ezofageale të diafragmës, lidhet me stomakun. Në zgavrën e barkut, gjatësia e ezofagut është rreth 3-4 cm, duke kaluar gradualisht në pjesën kardiake të stomakut. Pikërisht në këtë vend formohet këndi i tij, i cili ka një rëndësi të madhe kur zgjedh një metodë për trajtimin kirurgjik të hernies hiatale. Stomaku është i ndarë në pjesët e mëposhtme:

kardiake;
fundi i stomakut;
trupi i stomakut;
departamenti pilorik;
pylorus (sfinkteri që ndan stomakun nga duodeni).

Arsyet për zhvillimin e një hernie

Tek fëmijët, hernia e pjesës ezofageale të diafragmës ndodh shpesh me një ezofag të shkurtër, një keqformim kongjenital në të cilin pjesa kardiake e stomakut ndodhet në zgavrën e kraharorit. Kur zbulohet kjo patologji, kryhet ndërhyrja kirurgjikale.

Hernia e hapjes ezofageale të diafragmës zhvillohet edhe për arsye të tjera, ndër të cilat janë:

dobësim i lidhur me moshën e aparatit ligamentoz të stomakut dhe ezofagut;
sëmundjet që lidhen me një anomali kongjenitale në zhvillimin e aparatit ligamentoz (sindroma e Marfanit, venat me variçe të ekstremiteteve të poshtme, divertikuloza e zorrës së trashë sigmoid);
sëmundjet inflamatore të traktit gastrointestinal (ulçera gastrike dhe ulçera duodenale, gastroduodeniti kronik, kolecistiti kalkuloz, pankreatiti);
sëmundjet e ezofagut (ezofagiti, divertikulat dhe djegiet e ezofagut, ezofagu Barrett, ngushtimet, venat me variçe të ezofagut);
dëmtimi traumatik i diafragmës dhe ezofagut;
presioni i zgjatur i rritur në zgavrën e barkut (punë e vështirë fizike, ngritje peshash, të vjella të vazhdueshme, kapsllëk i zgjatur, fryrje, obezitet, ascit, sëmundje tumorale).

Nën ndikimin e faktorëve të mësipërm, hapja e ezofagut e diafragmës zgjerohet, si rezultat i së cilës aparati ligamentoz shtrihet dhe organet e barkut lëvizin në zgavrën e gjoksit.

Klasifikimi

Ekzistojnë 4 lloje të hernies hiatale:

Hernie rrëshqitëse (aksiale). ndodh kur pjesa abdominale e ezofagut dhe fundi i stomakut depërtojnë lirisht në zgavrën e kraharorit. Në të njëjtën kohë, këndi i His (i formuar midis ezofagut dhe pjesës së poshtme të stomakut) nga 20 gradë gradualisht arrin 180 gradë, dhe në këtë rast ka një dështim të sfinkterit të poshtëm të ezofagut. Kjo lloj hernie shfaqet në 85-90% të rasteve, pothuajse asnjëherë e dëmtuar.
Hernie perioezofageale (paraezofageale). më rrallë - në 15-10% të rasteve. Me këtë hernie, ezofag fiksohet në vendin e tij tipik dhe fundusi i stomakut ose organet e tjera dalin lirisht përmes hapjes ezofageale të diafragmës në zgavrën e kraharorit. Kjo lloj hernie diafragmatike tenton të inkarcerohet, gjë që kërkon ndërhyrje të menjëhershme kirurgjikale.
Hernie e përzier kombinoni vetitë e dy llojeve të mëparshme të hernieve.
Ezofag i fituar i shkurtër Formohet gjatë lëndimeve të barkut dhe kraharorit ose sëmundjeve inflamatore në të cilat preket ezofag, gjë që çon në shkurtimin e gjatësisë së tij. Në këtë rast, stomaku tërhiqet në mediastinum (hapësira midis dy mushkërive). Kjo kërkon kirurgji plastike në ezofag.

Ekzistojnë tre faza të hernies hiatale:
Unë skenoj. Pjesa abdominale e ezofagut është e zhytur në mediastinum dhe pjesa e poshtme e stomakut prek nga afër diafragmën.
Faza II. Pjesa kardiake e stomakut dhe pjesa e poshtme e stomakut ndodhen në hapjen e ezofagut të diafragmës.
Faza III. Mediastinumi përmban ezofagun abdominal, kardianë, fundusin dhe trupin e stomakut.

Simptomat

Në përgjithësi pranohet se herniet hiatale ekzistojnë asimptomatike për dekada dhe mund të zbulohen rastësisht gjatë një ekzaminimi rutinë mjekësor.

Simptomat kryesore të barkut përfshijnë:

urth. Ndodh shumë shpesh dhe ka karakter të theksuar, pacientët shqetësohen nga një ndjesi djegieje pas sternumit. Kjo ndodh më shpesh pas ngrënies, në pozicionin shtrirë, gjatë përkuljes (lidhja e lidhësve të këpucëve, kryerja e punëve të shtëpisë), gjatë sforcimit fizik. Urthi është një shenjë e hershme e sëmundjes gastroezofageale.
dhimbje prapa sternumit dhe në epigastrium. Ato shoqërohen me shtrydhjen e organeve që dalin përmes hapjes ezofageale të diafragmës. Këto dhimbje mund të jenë të padurueshme kur shfaqet një hernie e mbytur. Ata gjithashtu mund të maskohen si sëmundje të zemrës (angina pectoris, infarkt miokardi).
belching. Kjo simptomë shoqërohet me një ndjenjë hidhërimi dhe aciditeti në gojë.
disfagia. I shoqëruar nga një shkelje e lëvizjes së ushqimit përmes ezofagut, ndodh pas një vakti të nxituar, pirjes së rëndë, konsumimit të ushqimeve pikante dhe të skuqura.
lemza, të vjella të herëpashershme.

Simptomat kardiake:

dhimbje në rajonin e zemrës;
takikardi;
kollë;
cianoza e lëkurës së fytyrës pas ngrënies.

Pasi të ketë gjetur 3 ose më shumë nga këto simptoma, pacienti duhet të konsultohet me një mjek dhe t'i nënshtrohet një kursi të plotë ekzaminimi për të konfirmuar ose hedhur poshtë praninë e një hernie hiatale.

Diagnostifikimi

Ndër metodat më efektive të ekzaminimit që ndihmojnë në diagnostikimin e saktë të hernies hiatale, mund të dallohen sa vijon:

Fluoroskopia dhe radiografia. Kjo është një metodë e vjetër por e besueshme kërkimore që tregon lehtësimin e sipërfaqes së brendshme të organeve të traktit tretës. Pacienti duhet të pijë një përzierje bariumi kontrast, ndërsa merr një sërë rrezesh x në projeksione të ndryshme, ku mund të zbuloni praninë e një zgjatjeje në hapjen e ezofagut të diafragmës dhe të përcaktoni fazën e zhvillimit të sëmundjes. Në rrezet X standarde të gjoksit, mund të shihni flluskën e gazit të stomakut, e cila ndodhet në zgavrën e gjoksit, zhvendosjen e zemrës dhe mediastinumit në anën e paprekur.

Fibroezofagogastroskopia. Duke përdorur një fiberskop, mund të ekzaminoni vizualisht mukozën e ezofagut dhe stomakut për erozione, ulçera, ngushtime (ngushtim cikatrial i organit), divertikula (një xhep i veçantë i ezofagut) dhe deformime anatomike.

ultratinguj. Ekzaminimi me ultratinguj mund të zbulojë një defekt në diafragmë, zhvendosje të kufijve të zemrës dhe enëve mediastinale.

SKT. Tomografia e kompjuterizuar është “standardi i artë” në diagnostikimin e hernies hiatale. Duke përdorur këtë metodë, është e mundur me qartësi të mjaftueshme për të zbuluar madhësinë e defektit, përmbajtjen e tij, furnizimin me gjak dhe raportin e organeve të zgavrave të barkut dhe pleurit.

Manometria e ezofagut. Kjo metodë ju lejon të vlerësoni funksionalitetin e sfinkterëve të ezofagut dhe kardias së stomakut, efektivitetin e trajtimit.

Komplikimet

Si ndërlikime para operacionit të një hernie të hapjes ezofageale të diafragmës janë:

Ezofagiti refluks është një ndërlikim dhe një nga simptomat e para të këtij lloji hernie.

shkelje. Më shpesh, stomaku është i dëmtuar, gjë që mund të provokojë inflamacionin purulent dhe vdekjen e tij. Pacientët ankohen për dhimbje të forta në pjesën e sipërme të barkut, lemzë, urth, të vjella, dhimbje gjoksi dhe dobësi të përgjithshme. Në raste të tilla, është e nevojshme që menjëherë të kryhet operacioni, të çlirohet stomaku nga shkeljet dhe të monitorohet pacienti në të ardhmen.
ezofagiti refluks. Shpesh kjo është simptoma e parë e një hernie, në shfaqjen e së cilës pacienti shkon te mjeku. Në këtë rast, pacienti ndjen urth pas ngrënies, stërvitjes dhe në pozicion horizontal.
erozioni, ulçera e ezofagut dhe stomakut. Kur stomaku dhe ezofag janë në qeskën herniale për një kohë të gjatë, këto organe pushojnë së funksionuari normalisht, sfinkterët dobësohen dhe përmbajtja acide e stomakut fillon të rrjedhë në ezofag. Kjo çon në shfaqjen e erozioneve, e më pas ulcerave të mukozës, të cilat sjellin dhimbje, ndjenjë acidi në gojë dhe urth.
gjakderdhje gastrointestinale. Shpesh ka një karakter të fshehur dhe shfaqet në sfondin e ulcerave dhe erozioneve të stomakut. Manifestohet me të vjella me përzierje gjaku ose në formën e "lëshimit të kafesë", dobësi të përgjithshme, zbehje të lëkurës, ndonjëherë humbje të vetëdijes. Ky ndërlikim mund të trajtohet me trajtim konservativ.

Trajtimi i hernies hiatale

Trajtimi pa kirurgji

Është e nevojshme të fillohet trajtimi i hernies hiatale me metoda konservative, veçanërisht në fazat 1-2.

Është e nevojshme t'i përmbaheni një diete diete, përkatësisht:

hani 5-6 herë në ditë në pjesë të vogla;
pasi të keni ngrënë për 1 orë mos u shtrini në shtrat;
darka duhet të jetë 2-3 orë para gjumit;
mund të hani fruta dhe perime të grira, mish dhe peshk të zier, drithëra, puthje, supa me perime;
para ngrënies, pini 1 lugë gjelle luledielli ose vaj ulliri;
është e ndaluar marrja e ushqimeve të skuqura, të yndyrshme, të kripura;
pirja e duhanit është e ndaluar.

Kur urthi, belching, dhimbje barku fillojnë të shqetësojnë, atëherë ju mund të drejtoheni në trajtim mjekësor. Gjatë natës, rekomandohet marrja e barnave që ulin aciditetin në stomak (omeprazol, esomeprazol), H2-histmanobllokuesit (ranitidine, famotidina), antacidet (hidroksid alumini). Gjithashtu efektive janë agjentët që stimulojnë peristaltikën e stomakut dhe ezofagut, përkatësisht metoklopramid, domperidon.

Trajtimi kirurgjik

Hernia rrëshqitëse duhet të operohet vetëm në manifestime të rënda klinike të ezofagitit refluks, të cilat nuk janë të përshtatshme për terapi konservative. Aplikoni si aksesin nga barku ashtu edhe nga gjoksi.

Heqja e një hernie sipas Nissen Aktualisht përdoren gjerësisht operacionet që mund të eliminojnë refluksin (refluksin e përmbajtjes së stomakut në ezofag). Një nga këto operacione është fundoplikacioni Nissen, gjatë të cilit hapja e ezofagut e diafragmës ngushtohet me sutura të ndërprera. Gjatë operacionit, një pjesë e stomakut mbështillet rreth ezofagut abdominal, duke mprehur këndin e His, gjë që parandalon refluksin e përmbajtjes acide. Hapja e ezofagut e diafragmës ngushtohet pjesërisht, gjë që e bën të pamundur daljen e organeve në zgavrën e kraharorit. Ky lloj operacioni mund të kryhet në mënyrë të hapur dhe laparoskopike.

Herniet perioezofageale karakterizohen nga një fiksim i fortë i pjesës kardiake të stomakut në diafragmë, ndërsa fundi i stomakut ose sythe intestinale hyjnë në zgavrën e kraharorit përmes një hapjeje të zgjeruar të ezofagut. Ky lloj hernie është i rrallë, por shumë shpesh çon në komplikime - mbytje ose gjakderdhje. Prandaj, hernie të tilla operohen shumë më shpesh sesa ato rrëshqitëse. Parimi bazë që kirurgët i përmbahen është zvogëlimi i hapjes së ezofagut dhe rregullimi i fundusit të stomakut në diafragmë.

Periudha postoperative

Me hernie të pakomplikuara, kjo periudhë zgjat gjithsej 7-8 ditë.

Në ditën e parë pas operacionit, pacienti ka një sondë në stomak për të hequr përmbajtjen e stomakut. Pacienti i nënshtrohet terapisë me infuzion (futja e solucioneve të kripura në venë), është e ndaluar të pijë dhe, për më tepër, të hajë.

Në ditën e dytë, solucionet e kripura ose glukoza futen përmes sondës për të stimuluar zorrët. Pacienti mund të ulet, të qëndrojë në këmbë dhe të lëvizë ngadalë.

Në ditën e tretë lejohet pirja e ujit në sasi të vogla dhe vetëm në pozicion ulur sonda hiqet nga stomaku. Nga dita e katërt, lejohet të hahet pelte, supë perimesh, mollë të pjekura, qofte, duke shpërndarë ushqimin me 5-6 herë.

Në periudhën e vonë postoperative, duhet të ndiqni një dietë, të ndaloni pirjen e duhanit dhe kafen dhe të kufizoni sforcimin e rëndë fizik.

Emra të tjerë: sfinkteri kardiak, sfinkteri gastroezofageal.

Sfinkteri i poshtëm i ezofagut (LES) është një valvul që siguron, nga njëra anë, kalimin e ushqimit dhe lëngjeve nga ezofag në stomak, dhe nga ana tjetër, parandalon hyrjen e përmbajtjes agresive të stomakut në ezofag.

Lëvizja e njëanshme e ushqimit lehtësohet nga këndi akut i bashkimit të ezofagut në stomak (këndi i tij). Mprehtësia e këndit rritet me mbushjen e stomakut. Meqenëse presioni brenda stomakut është më i lartë se në ezofag, është e rëndësishme që kur hapet sfinkteri i poshtëm i ezofagut, përmbajtja gastrike të mos shtyhet në ezofag. Roli valvular kryhet nga palosja labiale e mukozës në kryqëzimin e ezofagut në stomak, tkurrja e fibrave muskulore të pjerrëta të stomakut dhe ligamenti diafragmatik i ezofagut. Kur stomaku është plot, toni i kardias rritet, gjë që pengon që përmbajtja e stomakut të hidhet në ezofag.

Sfinkteri i poshtëm i ezofagut është më shumë një strukturë funksionale sesa anatomike. Anatomikisht, sfinkteri i poshtëm i ezofagut konsiderohet të jetë një trashje e membranës muskulare të pjesës abdominale të ezofagut, e vendosur brenda shtrëngimit të saj kardiak dhe e formuar nga shtresa e saj muskulore rrethore dhe fibrat e zhdrejtë të membranës muskulore të stomakut.

Në shkelje të funksionit obturator të sfinkterit të poshtëm të ezofagut, përmbajtja agresive e stomakut dhe duodenit që hyn në mukozën e ezofagut dhe organeve të tjera mund të shkaktojë sëmundje të refluksit gastroezofageal (GERD) dhe sëmundje të tjera, duke përfshirë astmën dhe laringitin.

Një nga llojet e shkeljeve të funksionit obturator të LES janë të ashtuquajturat relaksime kalimtare ose relaksime spontane (TRNS) - episode spontane, të pashoqëruara me marrjen e ushqimit, një ulje e presionit në LES në nivelin e presionit në stomaku zgjat më shumë se 10 sekonda.

Për të studiuar gjendjen funksionale të sfinkterit të poshtëm të ezofagut, përdoren pH-metria ditore dhe afatshkurtër, manometria e ezofagut dhe studime të tjera.

Treguesit manometrikë të sfinkterit të poshtëm të ezofagut

Sipas O.A. Storonovoi dhe A.S. Trukhmanov tek të rriturit, sfinkteri i poshtëm i ezofagut zakonisht karakterizohet nga figurat e mëposhtme:

presioni i pushimit i sfinkterit të poshtëm të ezofagut - gjendja e tonit të sfinkterit të poshtëm të ezofagut në pushim jashtë faringut - 10-25 mm Hg. Art.
kohëzgjatja e relaksimit të sfinkterit të poshtëm të ezofagut - koha gjatë së cilës ka një ulje të tonit të sfinkterit të poshtëm të ezofagut derisa të rritet në nivelin e mëparshëm (ose më të lartë) - 5-9 s
relaksim i sfinkterit të poshtëm të ezofagut (% e relaksimeve) - normalisht, sfinkteri i poshtëm i ezofagut është plotësisht i relaksuar në vijën bazale të presionit gastrik në 90% të rasteve; llogaritur me formulën:

% relaksime = (presioni i pushimit në sfinkterin e poshtëm të ezofagut - presioni i mbetur) / (presioni i pushimit në sfinkterin e poshtëm të ezofagut) × 100 %

Presioni i mbetur - diferenca midis presionit më të ulët të arritur në procesin e relaksimit dhe presionit bazë në stomak (në fakt gradienti i presionit ezofageal-gastrik) - jo më shumë se 8 mm Hg. Art.
vendndodhja e sfinkterit të poshtëm të ezofagut është 43-48 cm nga krahu i hundës. Mund të zhvendoset kur merrni frymë thellë, si për shembull te pacientët me hernie hiatale.

Faktorët që ndikojnë në tonin e sfinkterit të poshtëm të ezofagut

Faktorët e mëposhtëm rrisin ose ulin presionin e sfinkterit të poshtëm të ezofagut (O.B. Dronova et al.):

Faktorët	Rritni presionin e LES	Ulja e presionit LES
Hormonet	gastrin, motilin, substanca P, histamine	polipeptid vazoaktiv intestinal, glukagon, progesteron, sekretin, somatostatin, kolecistokininë
Ushqimi	produktet e mishit	yndyrna, çokollatë, agrume, piper, nenexhik, çaj, kafe, alkool
Medikamente dhe faktorë të tjerë			i pa dokumentuar

Tek njerëzit e shëndetshëm, refluksi gastroezofageal mund të ndodhë kryesisht gjatë ditës pas ngrënies (pas ngrënies), ndërmjet vakteve (ndërprandial) dhe shumë më rrallë gjatë natës (në pozicion horizontal), por në këto raste, pH intraezofageal ulet në një nivel më të vogël se 4.0 gjatë jo më shumë se 5% të kohës totale të monitorimit të pH të ezofagut.

Rezultatet e monitorimit të pH intraezofageal gjatë ditës në vullnetarë të shëndetshëm treguan se nuk ka më shumë se 50 episode të refluksit gastroezofageal me një kohëzgjatje totale jo më shumë se 1 orë. Në kushte normale, pH në të tretën e poshtme të ezofagut është 6.0 . Gjatë refluksit gastroezofageal, pH ose ulet në 4.0 kur përmbajtja acidike e stomakut hyn në ezofag, ose rritet në 7.0 kur përmbajtja duodenale e përzier me biliare dhe lëngun e pankreasit hyn në ezofag.

Normalisht, për të parandaluar dëmtimin e mukozës (SO) të ezofagut, përfshihen mekanizmat e mëposhtëm mbrojtës:

Funksioni i barrierës kundër refluksit të kryqëzimit gastroezofageal dhe sfinkterit të poshtëm të ezofagut.
Pastrimi (pastrimi) ezofageal.
Rezistenca e mukozës së ezofagut.
Heqja në kohë e përmbajtjes së stomakut.
Kontrolli i funksionit acid-formues të stomakut.

Çrregullimet në koordinimin e tre mekanizmave të parë kanë rëndësi më të madhe në zhvillimin e sëmundjes së refluksit.

Më shpesh, arsyet e mëposhtme çojnë në një ulje të funksionit të pengesës antirefluks:

Hernia hiatale (më shumë se 94% e pacientëve me ezofagit refluks kanë një hernie hiatale).
Rritja e relaksimit (relaksimit) spontan.
Presion i reduktuar në sfinkterin e poshtëm të ezofagut.

Veprimi i mekanizmit antirefluks sigurohet nga faktorët e mëposhtëm:

gjatësia e pjesës abdominale të ezofagut;
Këndi i tij (këndi akut i bashkimit të ezofagut në stomak, normalisht dimensionet e tij variojnë nga 20 në 90 gradë, në varësi të konstitucionit të njeriut);
këmbët e diafragmës;
Palosja e Gubarevit e formuar nga rozeta mukoze e kardias.

Një vend të rëndësishëm në fiksimin e ezofagut në hapjen ezofageale të diafragmës zë ligamenti Morozov-Savvin (ligamenti freniko-ezofageal). Ai i reziston tërheqjes lart të seksionit kardiak, duke lejuar lëvizjen në ezofag në kohën e gëlltitjes, kollitjes dhe të vjellave. Peritoneumi gjithashtu kontribuon në fiksimin e ezofagut: në të djathtë, pjesa abdominale e ezofagut mbahet nga dy fletë peritoneale që formojnë ligamentin hepatik-gastrik, dhe prapa - nga palosja gastro-pankreatike e peritoneumit. Në fiksimin e ezofagut kontribuojnë edhe indi dhjamor periesofageal, fshikëza gastrike dhe lobi i majtë i mëlçisë. Atrofia e fibrave muskulore në rajonin e hapjes ezofageale të diafragmës, e cila ndodh me kalimin e moshës ose për arsye të tjera, dhe mbi të gjitha, ligamentet Morozov-Savvin, çojnë në zgjerimin e hapjes ezofageale të diafragmës, formimin e një "porte herniale", një rritje në lëvizshmërinë e ezofagut dhe predispozon për zhvillimin e një hernie të hapjes ezofageale të diafragmës.

Hernia hiatale (HH) është një sëmundje kronike recidive e shoqëruar me zhvendosjen e diafragmës përmes hapjes së ezofagut në zgavrën e kraharorit (mediastinum posterior) të ezofagut abdominal, kardias, pjesës së sipërme të stomakut dhe nganjëherë sytheve të zorrëve. Përshkrimet e para të HH i përkasin kirurgut francez Pare Ambroise (1579) dhe anatomistit italian G. Morgagni (1769). Frekuenca e zbulimit të HH varion nga 3% në 33%, dhe tek të moshuarit deri në 50%. Herniet hiatus përbëjnë 98% të të gjitha hernieve diafragmatike. Është e rëndësishme të theksohet se në 50% të pacientëve nuk shkakton manifestime klinike dhe, për rrjedhojë, nuk diagnostikohet.

Dallohen herniet kongjenitale, formimi i të cilave shoqërohet me zhvillim të pabarabartë të muskujve dhe hapjeve të diafragmës, zbritje jo të plotë të stomakut në zgavrën e barkut, zhdukje të xhepave ajër-intestinal, dobësi të indit lidhës në ezofag dhe hapjet e aortës së diafragmës. Shumica e HH tek të rriturit fitohen dhe formohen si rezultat i efektit të kombinuar të faktorëve të ndryshëm, nga të cilët rolin kryesor e luan dobësia e strukturave të indit lidhës dhe atrofia e fibrave muskulore që formojnë hapjen ezofageale të diafragmës, e rritur. presioni intra-abdominal dhe tërheqja lart e ezofagut në diskinezinë e traktit tretës dhe sëmundjet e ezofagut.

Sipas N. Bellmann et al. (1972), HH është një shenjë e shpeshtë e dobësisë së përgjithësuar të indit lidhës (kolagjenoza e vogël). Supozohet se patogjeneza është për shkak të përthithjes së pamjaftueshme të acidit askorbik dhe sintezës së dëmtuar të kolagjenit. Vëzhgimet që tregojnë kombinime të shpeshta të HH me hernie të lokalizimit të tjerë: inguinale, kërthizë, vija e bardhë e barkut, venat me variçe të ekstremiteteve të poshtme, divertikuloza e traktit gastrointestinal, konfirmojnë këtë hipotezë.

Një rritje e presionit intra-abdominal vërehet me fryrje të theksuara, kapsllëk të vazhdueshëm, shtatzëni, veçanërisht të përsëritura, të vjella të paepur, kollë të fortë dhe të vazhdueshme (dihet se 50% e pacientëve me bronkit kronik obstruktiv me një histori të gjatë të sëmundjes kanë HH. ), asciti, nëse ka tumore të mëdha në zgavrën e barkut, me shkallë të rëndë obeziteti. Shpesh herniet formohen pas një sforcimi të rëndë fizik, veçanërisht te individët e patrajnuar. Ky mekanizëm i zhvillimit të hernies vërehet tek të rinjtë. Gjithashtu, në patogjenezën e formimit të hernies, disa autorë i kushtojnë rëndësi lëndimeve, operacioneve në zgavrën e barkut, veçanërisht rezeksionit gastrik.

Çrregullimet funksionale (diskinezia) e ezofagut shpesh ndodhin me ulçerë gastrike dhe duodenale, kolecistitin kronik, pankreatitin kronik dhe sëmundje të tjera të sistemit të tretjes. Me diskinezitë hipermotore të ezofagut, kontraktimet e tij gjatësore bëjnë që ezofagu të tërhiqet lart dhe të kontribuojë në zhvillimin e HH. Janë të njohura triada Castaing (HH, kolecistiti kronik, ulçera duodenale) dhe triada e Saint (HH, kolecistiti kronik, divertikuloza e zorrës së trashë). A.L. Grebenev zbuloi kolecistitin kronik dhe kolelitiazën tek pacientët me HH në 12% të rasteve dhe ulçerë duodenale - në 23%.

Nuk ka asnjë klasifikim të vetëm të HH. Sipas klasifikimit të bazuar në veçoritë anatomike të HH, dallohet një hernie rrëshqitëse (aksiale, aksiale), e karakterizuar nga fakti se pjesa abdominale e ezofagut, kardia dhe fundusi i stomakut mund të hyjnë lirisht në zgavrën e kraharorit përmes. hapja e zgjeruar e ezofagut e diafragmës dhe kthimi përsëri në zgavrën e barkut. Dhe gjithashtu paraezofageal, në të cilin pjesa terminale e ezofagut dhe kardia mbeten nën diafragmë, dhe një pjesë e fundusit të stomakut depërton në zgavrën e gjoksit dhe ndodhet pranë ezofagut të kraharorit. Me një variant të përzier të HH, vërehet një kombinim i hernieve aksiale dhe paraezofageale.

Sipas manifestimeve radiologjike, në varësi të madhësisë së prolapsit (eventrimit) të stomakut në zgavrën e kraharorit, I.L. Tager dhe A.A. Lipko (1965), ka tre shkallë të HH.

Me shkallën HH I në zgavrën e kraharorit mbi diafragmë është ezofagu abdominal, kardia ndodhet në nivelin e diafragmës dhe stomaku është ngritur nën diafragmë. Zhvendosja e tepërt e segmentit abdominal konsiderohet një hernie fillestare (zhvendosja vertikale normalisht nuk i kalon 3-4 cm). Me shkallën II HH, vestibuli dhe kardia shtrihen nën diafragmë, dhe palosjet e mukozës gastrike janë të dukshme në hapjen diafragmatike. Me shkallën HH III, së bashku me segmentin abdominal të ezofagut dhe kardias, një pjesë e stomakut (trupi, antrumi) bie gjithashtu në zgavrën e kraharorit.

Sipas klasifikimeve klinike të HH (V.Kh. Vasilenko dhe A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky dhe N.N. Kanshin, 1962), dallohen herniet fikse dhe jo të fiksuara. Sipas N.N. Kanshin, fiksimi i një hernie në mediastinum nuk është për shkak të ngjitjeve, por të presionit negativ intratorakal. Fiksimi dhe madhësia e HH janë të lidhura në mënyrë të kundërt - sa më e vogël të jetë hernia, aq më e madhe është lëvizshmëria dhe tendenca e saj për t'u rritur, dhe anasjelltas, sa më e madhe të jetë hernia, aq më shpesh është e fiksuar dhe e qëndrueshme në madhësi. Herniet ndahen në varësi të organeve që përbëjnë qeskën herniale (ezofageale, kardiake, fundale, antral, subtotale dhe totale gastrike, intestinale, omentale), izolohet një ezofag i shkurtër kongjenital (storaku i kraharorit). Përveç kësaj, ekziston një klasifikim i hernies në varësi të komplikimeve që vijnë nga prania e një hernie, në radhë të parë të së cilës është ezofagiti refluks. Një rreth vicioz ndodh kur HH çon në ezofagit refluks, dhe ky i fundit kontribuon në rritjen e hernies, për shkak të mekanizmit të tërheqjes, si dhe shkurtimin e ezofagut si pasojë e procesit inflamator cikatricial.

Rolin kryesor në mekanizmin e mbylljes së kardias e ka sfinkteri i poshtëm i ezofagut (LES). LES është një trashje e muskujve të lëmuar që ndodhet në kryqëzimin e ezofagut me pjesën kardiake të stomakut, 3-4 cm e gjatë, e cila ka një aktivitet motorik autonom specifik, inervimin e vet dhe furnizimin me gjak. Këto veçori bëjnë të mundur që të veçohet sfinkteri i poshtëm i ezofagut si një formacion morfofunksional i veçantë. Relaksimi i sfinkterit të poshtëm të ezofagut stimulohet nga nervi vagus nëpërmjet fibrave kolinergjike preganglionike dhe fibrave nervore jokolinergjike dhe joadrenergjike postganglionike. Impulset simpatike rrisin tonin e sfinkterit të poshtëm të ezofagut. Për më tepër, faktorë të ndryshëm humoralë ndikojnë në vetitë miogjene të muskujve të lëmuar të sfinkterit të poshtëm të ezofagut: gastrina, motilina, histamina, bombazina, vazopresina, prostaglandina F 2 a agonistët alfa-adrenergjikë, beta-bllokuesit - rrisin tonin e pjesës së poshtme të ezofagut. sfinkteri, dhe sekretina, glukagoni, kolecistokinina, neurotensina, polipeptidi frenues gastrik, progesteroni, prostaglandina, alfa-bllokuesit, agonistët beta-adrenergjikë, dopamina - ulin tonin e sfinkterit të poshtëm të ezofagut. Në pushim fijet muskulore të ezofagut janë në gjendje shtrëngimi tonik, prandaj në pushim te një person i shëndoshë ezofagu mbyllet, ndërsa në sfinkterin e poshtëm të ezofagut krijohet presion nga 10 deri në 30 mm Hg. Art. (në varësi të fazës së frymëmarrjes). Presioni minimal i sfinkterit të poshtëm të ezofagut përcaktohet pas ngrënies, maksimumi gjatë natës. Gjatë lëvizjeve të gëlltitjes zvogëlohet toni i muskujve të sfinkterit të poshtëm të ezofagut dhe pas kalimit të ushqimit në stomak mbyllet lumeni i ezofagut të poshtëm. Në GERD ka hipotension apo edhe atoni të sfinkterit të poshtëm të ezofagut, presioni në sfinkterin e poshtëm të ezofagut rrallë arrin 10 mm Hg. Art.

Mekanizmat patofiziologjikë të relaksimit spontan (ose kalimtar) të sfinkterit të poshtëm të ezofagut nuk janë kuptuar ende plotësisht. Ndoshta kjo varet nga një shkelje e ndikimit kolinergjik ose nga një rritje e efektit frenues të oksidit nitrik. Normalisht, relaksimi i sfinkterit të poshtëm të ezofagut zgjat 5-30 sekonda. Shumica e pacientëve me GERD përjetojnë episode të përsëritura të relaksimit spontan të sfinkterit të poshtëm të ezofagut që nuk mund të kontrollohet në mënyrë adekuate. Relaksimi kalimtar i sfinkterit të poshtëm të ezofagut mund të jetë një përgjigje ndaj gëlltitjes jo të plotë, fryrjes, kështu që episodet e refluksit ndodhin shpesh pas ngrënies.

Relaksimi i sfinkterit të poshtëm të ezofagut mund të shoqërohet me gëlltitje, gjë që vërehet në 5-10% të episodeve të refluksit, shkaku i tyre është dëmtimi i lëvizshmërisë së ezofagut. Duhet të theksohet se prokinetika moderne nuk është mjaft efektive për të zvogëluar numrin e episodeve të relaksimit të sfinkterit të poshtëm të ezofagut. Në të ardhmen, është ende e nevojshme të deshifrohen mekanizmat e rregullimit të funksionit të sfinkterit të poshtëm të ezofagut dhe të futen në praktikën klinike ilaçe të reja prokinetike.

Arsyet që çojnë në episode më të shpeshta të relaksimit (relaksimit) spontan të sfinkterit të poshtëm të ezofagut:

shkelje e peristaltikës së ezofagut (dyskinesia e ezofagut), duke çuar në një zbutje të këndit ezofageal-gastrik, një ulje të presionit në pjesën e poshtme të ezofagut në gjoks. Shpesh kjo lehtësohet nga gjendja neurotike e pacientit ose sëmundje të tilla si skleroderma sistemike, hernia diafragmatike;
ushqim i nxituar, i shpejtë dhe i bollshëm, gjatë të cilit gëlltitet një sasi e madhe ajri, gjë që çon në rritje të presionit intragastrik, relaksim të sfinkterit të poshtëm të ezofagut (tejkalimit të rezistencës së tij) dhe refluksit të përmbajtjes së stomakut në ezofag;
veteorizëm;
Ulçera peptike (sidomos me lokalizim të ulçerës në duoden), ndërsa refluksi gastroezofageal vërehet në 1/2 e pacientëve;
duodenostaza e çdo etiologjie;
Konsumimi i tepërt i mishit yndyror, yndyrave refraktare (dhjamit të yndyrës), produkteve të miellit (makaronave, makaronave, biskotave, bukës), erëzave të nxehta, ushqimeve të skuqura (këto lloj ushqimesh kontribuojnë në një vonesë të gjatë të masave ushqimore në stomak dhe rritin intra-abdominal presion).

Këta faktorë shkaktojnë refluksin e refluksit gastrik ose duodenal që përmban faktorë agresivë - acid klorhidrik, pepsinë, acide biliare, gjë që shkakton dëmtim të mukozës së ezofagut. Një dëmtim i tillë zhvillohet me një kontakt mjaft të gjatë të refluksatit (më shumë se 1 orë në ditë) me mukozën e ezofagut, si dhe me funksionimin e pamjaftueshëm të mekanizmave mbrojtës.

Faktori i dytë në patogjenezën e GERD është një rënie në pastrimin e ezofagut, i përbërë nga një kimik - një rënie në përmbajtjen e bikarbonateve në pështymë dhe një rënie në prodhimin e pështymës si e tillë, dhe një vëllim një - frenim. e peristaltikes dytesore dhe uljes se tonusit te paretit te ezofagut torakal.

Ezofag pastrohet vazhdimisht nga gëlltitja e pështymës, gëlltitja e ushqimit dhe lëngjeve, sekretimi i gjëndrave të rreshtimit submukozal të ezofagut dhe forca e gravitetit. Në GERD vërehet kontakti (ekspozimi) i zgjatur i faktorëve agresivë të përmbajtjes gastrike me mukozën e ezofagut, një ulje e aktivitetit të pastrimit të ezofagut dhe një zgjatje e kohës së tij (normalisht është mesatarisht 400 s, me refluks gastroezofageal 600- 800 s, domethënë është pothuajse dyfishuar) . Kjo ndodh si rezultat i dismotilitetit të ezofagut (diskinezisë së ezofagut, sklerodermës sistemike dhe sëmundjeve të tjera) dhe mosfunksionimit të gjëndrave të pështymës (sasia dhe përbërja e pështymës tek njerëzit e shëndoshë rregullohet nga refleksi ezofag-pështymë, i cili është i shqetësuar tek të moshuarit. dhe me ezofagit). Pështyma e pamjaftueshme është e mundur me sëmundjet organike dhe funksionale të sistemit nervor qendror, sëmundjet endokrine (diabeti mellitus, struma toksike, hipotiroidizmi), skleroderma, sindroma Sjögren, sëmundjet e gjëndrave të pështymës, me terapi rrezatimi të tumoreve në kokë dhe qafë, me trajtim me antikolinergjikë.

Rezistenca e mukozës së ezofagut përcaktohet nga një sistem mbrojtës i përbërë nga tre pjesë kryesore:

mbrojtje preepiteliale (gjëndra pështymore, gjëndra të submukozës së ezofagut), duke përfshirë mucinën, proteinat jo-mucinale, bikarbonatet, prostaglandinën E 2, faktorin e rritjes epidermale;
mbrojtja e epitelit - rigjenerimi normal i mukozës së ezofagut, i cili mund të ndahet në strukturor (membranat qelizore, komplekset lidhëse ndërqelizore) dhe funksionale (transporti epitelial i Na + / H +, Na + - transporti i varur i CI- / HCO3; ndërqelizor dhe sistemet tampon jashtëqelizore;proliferimi dhe diferencimi qelizor);
mbrojtja post-epiteliale (rrjedhja normale e gjakut dhe ekuilibri normal i indeve acid-bazë).

Bazuar në sa më sipër, mund të argumentohet se GERD ndodh kur ka një çekuilibër midis faktorëve agresivë të përmbajtjes gastrike dhe faktorëve mbrojtës me një mbizotërim të qartë të faktorëve të agresionit.

Sëmundja e refluksit gastroezofageal zhvillohet për shkak të pamjaftueshmërisë së funksionit të mbylljes së kardias, manifestohet si shenja të refluksit gastroezofageal patologjik (acid ose alkalik) me zhvillimin e mëvonshëm të ezofagitit të refluksit peptik me ashpërsi të ndryshme, manifestimeve ekstraezofageale të shkaktuara nga veprimi i drejtpërdrejtë i refluksant në organe (laringjiti, faringjiti, bronkopneumonia) dhe lind në mënyrë refleksive kur përmbajtja gastrike e refluksit hyn në ezofag (angina pectoris refleks).

Ka një prevalencë të gjerë të sëmundjes së refluksit gastroezofageal dhe ezofagitit refluks në popullatë. GERD gjendet në 5,8%-10,7% të pacientëve që i nënshtrohen ekzaminimit endoskopik dhe është i dyti pas ulçerës peptike për nga frekuenca, e cila zbulohet në 14,7%. Prevalenca e vërtetë e sëmundjes është studiuar pak, për shkak të ndryshueshmërisë së madhe të manifestimeve klinike - nga urthi që shfaqet në mënyrë episodike deri te shenjat e qarta të ezofagitit të komplikuar të refluksit, dhe vetëm një e katërta e pacientëve konsultohen me mjekët për këtë.

5.1. Faktorët që përcaktojnë funksionin e mbylljes së kardias

Arsyet që ndikojnë në zhvillimin e GERD janë të ndryshme, ndër to: zbehja e këndit His, zvogëlimi i palosjes muko-muskulare në zonën e kryqëzimit ezofageal-gastrik - valvula Gubarev, rritja e distancës midis këmbëve të diafragma, shkurtimi i gjatësisë së ezofagut abdominal, zvogëlimi i tonit të zonës së presionit të lartë të ezofagut të poshtëm, zvogëlimi i gradientit të presionit ezofageal-gastrik, zhdukja e shtrirjes së lakut muskulor vetë-shtrëngues në kardia.

Këndi i His, i formuar nga fundi i stomakut dhe brinja e majtë e ezofagut abdominal, është normalisht 30-40 gradë. Autorët besonin se me një hernie rrëshqitëse të hapjes së ezofagut të diafragmës, ndodh një distopi e pjesës kardiake të stomakut në zgavrën e gjoksit, duke kontribuar në drejtimin e këndit të tij, dhe nganjëherë zhdukjen e plotë të tij. Kjo çon në uljen e rolit të flluskës së gazit në mekanizmin e valvulës së kardias dhe shfaqjen e refluksit patologjik gastroezofageal.

Zhvillimi i ezofagitit refluks për shkak të zbehjes së këndit të His, i cili ndodhi pas resekcionit të stomakut ose vagotomisë selektive proksimale për ulçerë peptike, u vu re në 50.5% të V.P. Petrov et al. . Rivendosja e këndit akut të His për qëllime profilaktike në pacientët që iu nënshtruan rezeksionit të stomakut sipas Hofmeister-Finsterer lejoi A.I. Gorbashko et al. zvogëloni incidencën e ezofagitit refluks nga 48% në 10%.

V.A. Kuznetsov në kufomat vërtetoi veprimin e valvulës së palosjes muko-muskulare në rajonin e kryqëzimit ezofageal-gastrik (valvula e Gubarev).

A.S. Balalykin et al. ; A.G. Khitaryan et al. ; Pzicolo R. besonte se këndi akut i His kontribuon në formimin e një flluske gazi me madhësi të mjaftueshme, e cila shtyp palosjen e Gubarev në murin e djathtë të ezofagut dhe në këtë mënyrë parandalon refluksin gastroezofageal. Në këtë drejtim, gjatë operacioneve për refluksin gastroezofageal patologjik, dhe gjithmonë pas vagotomisë proksimale selektive te pacientët me ulçerë peptike, u rivendos këndi akut i His-it, gjë që bëri të mundur shmangien e refluksit gastroezofageal në shumicën e pacientëve.

Në të njëjtën kohë, eksperimentet mbi qentë nga A.G. Zemlyanoy et al. tregoi se ezofagofundoplikimi me një mbulim 180 gradë të ezofagut, në fakt, krijimi i një këndi akut të tij, nuk siguron një efekt të plotë antirefluks në GERD. K.V. Lapkin et al. Duke iu referuar rezultateve të kërkimit të tyre dhe shkencëtarëve gjermanë U. Kunath dhe W. Spalteholz, ata zbuluan se zbehja e këndit të tij nuk çon në GERD.

Përcaktimi ynë me rreze X dhe përcaktimi intraoperativ i këndit të His në 271 pacientë me GERD, të cilët kishin sëmundje të ndryshme kronike të organeve të barkut, tregoi se kur GERD kombinohej me HH, çdo person i dytë kishte një kënd të mpirë ose të drejtë të tij, dhe te pacientët. me GERD, të kombinuara me CGD dhe kolelitiazë - këndi i tij ishte akut. Ne nuk kemi vendosur një marrëdhënie midis dimensioneve të HH dhe vlerës së këndit të tij. Kur krahasohet madhësia e këndit të His me ashpërsinë e ezofagitit refluks, të konfirmuar nga ekzaminimi endoskopik, ka pasur një tendencë statistikisht të parëndësishme të zbulimit më të shpeshtë të ndryshimeve të rënda morfologjike në ezofag te pacientët me kënd të mpirë dhe të drejtë të His.

Meqenëse flluska e gazit të stomakut luan një rol vendimtar në formimin e këndit të Tij, ne besojmë se vlera e këndit të Tij varet nga vëllimi i tij. Në pacientët me GERD, zbrazja e shpeshtë e flluskës së gazit (belching me ajër) çon në një zbehje të këndit të His. Me shumë mundësi, nuk është madhësia e këndit të Tij që përcakton funksionin e mbylljes së kardiasë, por pamjaftueshmëria e funksionit të kardias kontribuon në zbehjen e saj. Meqenëse GERD pothuajse gjithmonë shoqëron pacientët me HH, dhe kuadri klinik i NZFC është më i theksuar në to, në këtë grup pacientësh vërehet më shpesh zbehja e këndit të His.

Sipas V.Kh Vasilenko et al. ; A.I. Gorbashko et al., A.V. Kalinin; A.G. Khitaryan et al. ; Mittal R.K. et al. Veprimi mbyllës i këmbëve të diafragmës është veçanërisht i dukshëm me një frymëmarrje të thellë, kur për shkak të tkurrjes së kësaj të fundit, ezofagu ngushtohet dhe tërhiqet djathtas e lart, gjë që çon në përthyerjen dhe mbylljen e tij në rajonin e hapja ezofageale e diafragmës (laku hiatal). Matjet e madhësisë së hapjes ezofageale të diafragmës, të kryera nga A.I. Gorbashko et al. tregoi se normalisht në drejtim tërthor varion nga 1,9 cm në 3 cm, në drejtim gjatësor - nga 3,5 cm në 6 cm, dhe kur një tub i trashë gastrik futet në ezofag Nr. 36 midis skajit të pjesës së brendshme të diafragmës dhe murit të ezofagut duhet të kalojë gishti tregues. Autorët besonin se me një rritje të distancës midis këmbëve të diafragmës, e cila shpesh gjendet në hernien e hapjes së ezofagut të diafragmës, mekanizmi mbyllës i kardias është i shqetësuar, gjë që është shkaku i pamjaftueshmërisë së saj.

Ndërkohë, sipas E.M. Masyukova, V.G. Tun, diafragmotomia e gjerë sagitale sipas A.G. Saviny te pacientët dhe kryqëzimi i kryqit të diafragmës në eksperimentin e U. Kunath, nuk çojnë në pamjaftueshmëri të funksionit mbyllës të kardias. Për më tepër, operacioni i prerjes së pedikulave diafragmatike, i propozuar nga kirurgë individualë për trajtimin e akalazisë kardiake, si rregull, nuk ndikoi në funksionin e kardiasë dhe doli të ishte joefektiv.

Ne matëm distancën midis kryqit të diafragmës në mënyrë intraoperative në 397 pacientë. me GERD, nga të cilët 216 pacientë në ambient të hapur dhe 181 persona. në operacione të mbyllura. Në më shumë se gjysmën e pacientëve (253 persona, 63,7+2,4%), distanca midis kryqit të diafragmës nuk ishte ndryshuar dhe korrespondonte me 3,5-4 cm shih Më shumë se 7 cm Distanca midis kryqit të diafragmës ishte vërehet vetëm në 7 pacientë (1.8%). Zgjerimi i hapjes ezofageale të diafragmës ishte më tipik për pacientët me HH, gjë që mund të shërbejë si një shenjë diagnostike intraoperative e kësaj sëmundjeje. Nuk kishte asnjë lidhje midis ashpërsisë së ezofagitit refluks dhe distancës midis kryqit të diafragmës.

D.X. Baron, F.G. Moody e konsideruan shkurtimin e gjatësisë së ezofagut abdominal si shkakun kryesor të NZFC. Pjesa distale e ezofagut, e vendosur në sferën pozitive të presionit abdominal, formon një tub izolues dhe funksionon si një valvul në përgjigje të rritjes së presionit intra-abdominal. Shkalla e konsistencës së kardias, e siguruar nga segmenti i ezofagut i vendosur në mënyrë intra-abdominale, varet drejtpërdrejt nga gjatësia e saj.

N.Yu.Lorie, O.S.Radbil; A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin; A. V. Vukolov, V. A. Kubyshkin besonin se zona e poshtme e ezofagut e presionit të lartë është faktori kryesor që siguron qëndrueshmërinë e kardias. Të tjerë besojnë se vetëm një ton i NPZVD nuk është në gjendje të parandalojë me siguri rrjedhën e përmbajtjes së stomakut në ezofag, prandaj, në mekanizmin e mbylljes së kardiasë, funksionet si valvulare (këndi i tij, valvula e Gubarev, ezofagu abdominal) dhe pulpë ( NPZVD) dallohen. V.G. Sakhautdinov, O.V. Galimov, A.G. Khitaryan et al. Përveç këtyre dy funksioneve, u shtua një komponent i diafragmës.

Bazuar në studime të shumta nga A.F. Chernousov et al. vërtetoi se treguesi kryesor i gjendjes funksionale të kardias është gradienti i presionit ezofageal-gastrik, i cili normalisht korrespondon me 14.6 mm Hg.

Ndërkohë, K.V. Lapkin et al. vuri në dukje mospërputhjen e ideve të pranuara përgjithësisht për funksionimin e tranzicionit ezofagokardiak, bazuar në ndarjen e zgavrave të stomakut dhe ezofagut (sfinkteri kardiak, flluska e gazit të stomakut, këndi i tij, tkurrja e këmbëve të diafragmës) . Ata mbështetën teorinë e U. Kunath se mbyllja e kardias sigurohet nga tensioni fiziologjik i ezofagut. Për shkak të strukturës spirale të muskujve të ezofagut në zonën e kardias, formohet një lak vetështrëngues, i cili kur gjatësia e ezofagut zvogëlohet, siç ndodh me një hernie të hapjes së ezofagut të diafragmës. , çon në lirimin e zonës së mbylljes dhe hapjen e hyrjes në stomak (gape). Sipas mendimit tonë, pika e dobët në këtë teori është se nuk shpjegon zhvillimin e GERD në sëmundje të tjera të zgavrës së barkut në mungesë të hernies hiatale.

Shumë vëzhgime janë publikuar në literaturë se GERD shpesh shoqëron shumë sëmundje të zakonshme kronike të organeve të barkut. Megjithatë, arsyet për zhvillimin e GERD në disa sëmundje janë pak të mbuluara dhe mbeten të sqaruara në mënyrë të pamjaftueshme.

V.M. Buyanov et al. , Yu.M.Pantsyrev et al. , P.Ya. Grigoriev etj. , besohej se mosfunksionimi i kryqëzimit ezofageal-gastrik është kryesisht për shkak të rritjes së presionit intragastrik të shkaktuar nga një rritje në lëvizshmërinë e stomakut, një shkelje e funksionit të tij evakuues, i cili në pacientët me ulçerë është në proporcion të drejtë me ashpërsinë e deformimit të pilori dhe llamba duodenale. D.I. Tamulevichyute et al. përshkroi zhvillimin e NZFC në hipermotility dhe evakuimin e dëmtuar nga stomaku për shkak të pilorospazmës në pacientët me ulçerë gastroduodenale, kolecistit, hepatit, duodenit, etj. Së bashku me këtë, VK Ilyinich et al. Bazuar në rezultatet e ekzaminimit të 1738 pacientëve, u arrit në përfundimin se refluksi duodeno-gastrik, dëmtimi i lëvizshmërisë ant-rum-pyloro-duodenale nuk janë të rëndësishme në formimin e refluksit gastroezofageal. K. Ruchauer etj. vërtetoi se presioni i NPZVD zvogëlohet gjatë peristaltikës ezofageale dhe rritet kur rritet presioni intragastrik. Hernia hiatus, sipas autorëve, nuk është shkaku i ezofagitit.

Në literaturë shprehen mendime kontradiktore për zhvillimin e ezofagitit refluks në varësi të treguesve të aciditetit të refluksantit. V.P. Salupere etj. Besohej se kombinimi i shpeshtë i ezofagitit refluks në ulcerat duodenale është për shkak të aciditetit të lartë të lëngut gastrik në këta pacientë. Autorët vunë re se hedhja e përmbajtjes agresive të stomakut në ezofag ishte më e zakonshme me rritjen e aciditetit sesa uljen e lëngut gastrik. V.V. Utkin, G.A. Ambalov, E.D. Palmer, Z. Szymanski dyshuan në rolin thelbësor të acidit klorhidrik në gjenezën e ezofagitit refluks. E.B.Vygodner et al. vërtetoi se ezofagiti refluks mund të ndodhë si me rritjen e funksioneve sekretore dhe acid-formuese të stomakut, ashtu edhe me funksionet normale ose të zvogëluara.

Analiza e rezultateve të studimit të funksionit acido-ekskretues të stomakut, të cilin e kemi kryer në 252 pacientë me GERD, nuk zbuloi një lidhje midis ashpërsisë së ezofagitit refluks dhe vëllimit të sekretimit gastrik dhe aciditetit të lëngut gastrik. Prandaj, treguesit e aciditetit të lëngut gastrik në pacientët me GERD nuk kanë një rëndësi vendimtare në zhvillimin e ezofagitit refluks, prania e refluksit gastrik, intensiteti i tij, lartësia dhe kohëzgjatja e mbajtjes së refluksit në ezofag janë më domethënëse.

Kombinimi i GERD dhe kolecistitit kronik J. Foster, K. Kuntson u shpjegua nga një kompleks defektesh kongjenitale dhe të fituara të muskul unazor të kardiasë dhe muskul unazor të Oddi. A.V. Kalinin vuri në dukje se në kolelitiazë, ezofagiti refluks shkaktohet më shpesh nga refluksi i përmbajtjes duodenale në ezofag. Së bashku me këtë, T.Larmi et al. në një eksperiment mbi qentë zbuloi se futja e shpejtë e biliare në stomak rrit tonin e NPZVD.

Të dhënat e literaturës së paraqitur tregojnë se funksioni mbyllës i kardias sigurohet nga shumë faktorë, por rëndësia e secilit prej tyre nuk është sqaruar sa duhet. Arsyet e zhvillimit të GERD në sëmundjet kronike të organeve të barkut nuk janë zbuluar.