Первичная и вторичная профилактика гэрб. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — что это такое, симптомы и лечение гэрб, правильная диета

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - развитие воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных симптомов вследствие регулярно повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

МКБ-10

К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Истинная распространённость заболевания не известна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов. Симптомы ГЭРБ при тщательном опросе обнаруживают у 20–50% взрослого населения, а эндоскопические признаки - более чем у 7–10% популяции. В США изжогу - основной симптом ГЭРБ - испытывают 10–20% взрослых еженедельно. Целостной эпидемиологической картины по России нет.

Истинная распространённость ГЭРБ значительно выше статистических данных, в том числе потому, что только менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу.

Женщины и мужчины болеют одинаково часто.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ.

■ Эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь, - 60–65% случаев.

■ Рефлюкс-эзофагит - 30–35% больных.

■ Осложнения ГЭРБ: пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Берретта, аденокарцинома пищевода.

Таблица 4-2. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ГЭРБ следует предполагать при наличии у пациента характерных симптомов: изжоги, отрыжки,регургитации; в ряде случаев наблюдают внепищеводные симптомы.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Для ГЭРБ характерно отсутствие зависимости выраженности клинических симптомов (изжоги, боли,регургитации) от тяжести изменений в слизистой оболочке пищевода. Симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюкс-эзофагита.

Интенсивность клинических проявлений ГЭРБ зависит от концентрации хлористоводородной кислоты в рефлюктате, частоты и длительности его контакта со слизистой оболочкой пищевода, гиперчувствительности пищевода.

ПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ

■ Под изжогой понимают чувство жжения различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастральной области. Изжога встречается как минимум у 75% больных, возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (pH менее 4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно её усиление после еды, приёма газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

■ Отрыжка кислым, как правило, усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных, усиливается при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации.

■ Дисфагию и одинофагию (боль при глотании) наблюдают реже. Появление стойкой дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.

■ Боли за грудиной могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки; нередко имитируют стенокардию. Для эзофагеальных болей характерны связь с приёмом пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов.

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ:

■ бронхолёгочные - кашель, приступы удушья;

■ стоматологические - кариес, эрозии эмали зубов.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных симптомов нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОДНОКРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ ФЭГДС: позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявить наличие осложнений.

■ Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру, аденокарциному пищевода.

ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ В ДИНАМИКЕ

■ ФЭГДС: повторно можно не проводить при неэрозивной рефлюксной болезни.

■ Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложнённом течении ГЭРБ: язвах, стриктурах, пищеводе Берретта.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОДНОКРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия: увеличение общего времени рефлюкса (pH менее 4,0 более чем 5% в течение суток) и длительность эпизода рефлюкса (более 5 мин). Метод позволяет оценить pH в пищеводе и желудке, эффективность ЛС; ценность метода особенно высока при наличии внепищеводных проявлений и отсутствии эффекта от терапии.

■ Внутрипищеводная манометрия: проводят с целью оценки функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода.

■ УЗИ органов брюшной полости: при ГЭРБ без изменений, проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости.

■ ЭКГ, велоэргометрия: используют для дифференциальной диагностики с ИБС, при ГЭРБ не обнаруживают изменений.

■ Тест с ингибитором протонного насоса: купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приёма ингибиторов протонного насоса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При типичной клинической картине заболевания дифференциальная диагностика обычно не представляет трудностей. При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать с ИБС, бронхолёгочной патологией (бронхиальной астмой и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии проводят гистологическое исследование биоптатов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Пациента следует направлять на консультацию к специалистам при неопределённости диагноза, наличии атипичной или внепищеводной симптоматики или подозрении на возникновение осложнений. Может понадобиться консультация кардиолога, пульмонолога, оториноларинголога (например, кардиолог - при наличии загрудинных болей, не купирующихся на фоне приёма ингибиторов протонного насоса).

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

■ Купирование клинических симптомов.

■ Заживление эрозий.

■ Улучшение качества жизни.

■ Предотвращение или устранение осложнений.

■ Профилактика рецидивирования.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Проведение антирефлюксного лечения при осложнённом течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии.

■ Проведение оперативного вмешательства (фундопликации) при неэффективности медикаментозной терапии и эндоскопических или оперативных вмешательств при наличии осложнений эзофагита: стриктуры, пищевода Берретта, кровотечений.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

✧Избегать обильного приёма пищи.

✧Ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса (гуся, утки, а также свинины, баранины, жирной говядины), алкоголя, напитков, содержащих кофеин (кофе, колы, крепкого чая, шоколада), цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд, отказаться от газированных напитков.

✧После приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения; последний приём пищи - не позже чем за 3 ч до сна.

✧Спать с приподнятым головным концом кровати.

✧Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8–10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса.

✧Отказаться от курения.

✧Поддерживать в норме массу тела.

■ Не принимать препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Сроки лечения ГЭРБ: 4–6 нед при неэрозивной рефлюксной болезни и не менее 8–12 нед при рефлюкс-эзофагите с последующей поддерживающей терапией в течение 26–52 нед.

Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков, антацидов и антисекреторных средств.

■ Прокинетики: домперидон по 10 мг 4 раза в день.

■ Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Препараты выбора - ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол).

✧ГЭРБ с эзофагитом (8–12 нед):

–омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или

–лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или

–эзомепразол 40 мг/сут, или

–рабепразол 20 мг/сут.

Купирование симптомов и заживление эрозий. При неэффективности стандартной дозы ингибиторов протонного насоса следует удвоить дозу.

✧Неэрозивная рефлюксная болезнь (4–6 нед):

–омепразол 20 мг/сут, или

–лансопразол 30 мг/сут, или

–эзомепразол 20 мг/сут, или

–рабепразол 10–20 мг/сут.

Критерий эффективности лечения - стойкое устранение симптомов.

■ Приём блокаторов Н2-рецепторов гистамина в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса.

■ Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, однако и в этом случае предпочтение следует отдавать приёму ингибиторов протонного насоса «по требованию». Антациды обычно назначают 3 раза в день через 40–60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и боли за грудиной, а также на ночь.

■ При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, жёлчных кислот), что обычно наблюдают при желчнокаменной болезни, хорошего эффекта достигают приёмом урсодеоксихолевой кислоты в дозе 250–350 мг/сут. В этом случае урсодеоксихолевую кислоту целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.

Поддерживающую терапию, как правило, проводят с помощью ингибиторов протонного насоса в соответствии с одним из следующих режимов.

■ Постоянный приём ингибиторов протонного насоса в стандартной или половинной дозе (омепразол, эзомепразол - 10 или 20 мг/сут, рабепразол - 10 мг/сут).

■ Терапия «по требованию» - приём ингибиторов протонного насоса при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня) при эндоскопически негативной рефлюксной болезни.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цель операций, направленных на устранение рефлюкса (фундопликаций, в том числе эндоскопических), - восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность адекватной лекарственной терапии;

■ осложнения ГЭРБ (стриктуры пищевода, повторные кровотечения);

■ пищевод Берретта с дисплазией эпителия высокой степени из-за опасности малигнизации.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Определяются купированием клинической симптоматики и заживлением эрозий при проведении контрольной ФЭГДС.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

В случае неэрозивной рефлюксной болезни при полном купировании клинической симптоматики проведение контрольной ФЭГДС необязательно. Ремиссию рефлюкс-эзофагита следует подтвердить эндоскопически. При изменении клинической картины в ряде случаев проводят ФЭГДС.

Проведение поддерживающей терапии обязательно, поскольку без неё заболевание рецидивирует у 90% больных в течение 6 мес.

Динамическое наблюдение за больным проводят для мониторинга осложнений, выявления пищевода Берретта и медикаментозного контроля симптомов заболевания.

Следует проводить мониторинг симптомов, предполагающих развитие осложнений:

■ дисфагии и одинофагии;

■ кровотечений;

■ потери массы тела;

■ раннего чувства насыщения;

■ боли в грудной клетке;

■ частой рвоты.

При наличии всех этих признаков показаны консультации специалистов и дальнейшее диагностическое обследование.

Кишечная метаплазия эпителия служит морфологическим субстратом бессимптомного пищевода Берретта. Факторы риска пищевода Берретта:

■ изжога чаще 2 раз в неделю;

■ мужской пол;

■ длительность симптомов более 5 лет.

При установленном диагнозе пищевода Берретта следует ежегодно проводить эндоскопические исследования с биопсией на фоне постоянной поддерживающей терапии полной дозой ингибиторов протонного насоса. При выявлении дисплазии низкой степени повторную ФЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 6 мес. При сохранении дисплазии низкой степени рекомендуют через 6 мес выполнить повторное гистологическое исследование. При сохранении дисплазии низкой степени повторные гистологические исследования проводят ежегодно. В случае выявления дисплазии высокой степени результат гистологического исследования оценивают независимо два морфолога. При подтверждении диагноза решают вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Берретта.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Больному следует объяснить, что ГЭРБ - хроническое состояние, обычно требующее длительной поддерживающей терапии ингибиторами протонного насоса для профилактики осложнений.

Больного следует проинформировать о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обратиться к врачу при возникновении симптомов осложнений (см. раздел «Дальнейшее ведение больного»).

Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость эндоскопического исследования для выявления осложнений (таких, как пищевод Берретта), а при наличии осложнений - необходимость периодического проведения ФЭГДС со взятием биоптата.

ПРОГНОЗ

При неэрозивной рефлюксной болезни и лёгкой степени рефлюкс-эзофагита прогноз в основном благоприятный. Больные длительно сохраняют трудоспособность. Заболевание не влияет на продолжительность жизни, однако значительно снижает её качество в период обострения. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при осложнённых формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Берретта, из-за повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.

С.С. Вялов, С.А. Чорбинская

Рецензенты:
Доктор медицинских наук, профессор Лященко Ю.Н.
Доктор медицинских наук, профессор Капустин Г.М.

Издержками социально-экономических и политических перемен в мире являются проблемы нарушения питания человека и образа жизни, возникающие в результате этого среди населения. Особенно заметно это отражается на состоянии здоровья лиц молодого возраста, в частности студентов.
Для определения эффективной тактики ведения таких пациентов врачами общей практики и терапевтами разработаны настоящие методические рекомендации.

Вопросы диагностики и лечения гастроэзофагорефлюксной болезни (ГЭРБ) у лиц молодого возраста, остаются весьма актуальными, несмотря на значительные достижения эндоскопии и фармакотерапии.

Главными причинам неблагоприятного течения ГЭРБ в поликлинических условиях являются частые рецидивы и в результате этого развитие осложнений. По данным отечественных и зарубежных авторов осложнения наблюдаются в 74,3% случаев.

Анализ течения ГЭРБ у лиц молодого возраста в амбулаторных условиях выявил частые рецидивы заболевания в 61,3% случаев, причем в 56,2 % случаев из них наступили осложнения.

Анализ лечения показал недостаточную эффективность, связанную с нарушением пациентами амбулаторного режима лечения - в 72,4% случаев (не явка на повторные приемы, не системный прием лекарственных средств, не соблюдением режима питания и др.), недостаточная эффективность назначаемых лекарственных средств - в 36,2% случаев, не явки пациентов на профилактическое (диспансерное) наблюдение - 34,2 % случаев.

Детальный клинико-диагностический и лечебно-профилактический анализ проведен при наблюдении 220 пациентов - лиц молодого возраста на клинических базах кафедры общей врачебной практики Российского университета дружбы народов в рамках Программы «Здоровье».

Значимость этого анализа мы видим в разработке ранней и правильной диагностики различных форм ГЭРБ при соблюдении последовательных этапов лечения и диспансерного (профилактического) наблюдения. Именно от этого во многом зависит выбор метода лечения и исход заболевания.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это симптомокомплекс, формируемый патологическим увеличением длительности контакта слизистой пишевода с кислым желудочным содержимым, являющийся следствием дефекта моторики пищевода и желудка, а не повышением кислотности желудочного сока. Определение ГЭРБ (Генваль, 1999).

По данным ряда авторов, распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет от 40 до 75%, причем у 45-80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. Частота возникновения тяжелого эзофагита составляет 5 случаев на 100000 населения в год. В странах Западной Европы и США постоянно испытывают изжогу до 40-50% лиц; среди тех, кому было проведено ЭГДС: в 12-16% случаев выявлен эзофагит, в 7-23% случаев - стриктуры пишевода, в 2% случаев - кровотечение. Обращаются за медицинской помощью 20% больных ГЭРБ.

Распространенность пищевода Барретта (ПБ) среди лиц с эзофагитом около 3%. В последние пятилетия наблюдается заметный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода (АКП) и частота ее выявления в настоящее время оценивается как 6-8 новых случаев на 100000 населения в год. Аденокарцинома пищевода развивается у 0,5% больных с пищеводом Барретта в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени. Частота аденокарциномы пищевода у пациентов с пищеводом Барретта возрастает до 800 случаев на 100000 населения в год. Таким образом, наличие пищевода Барретта повышает риск последующего развития АКП в десятки раз (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 2003).

В патогенезе рассматриваются 2 группы факторов: предрасполагающие и разрешающие.

Факторы предрасполагающие:

• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• ожирение;
• употребление алкоголя;
• лекарственные средства (препараты, обладающие свойствами холинолитиков, трицикличные антидепрессанты, Н2-блокаторы, фенотиазины, нитраты, универсальные спазмолитики, опиаты и др.)

Факторы разрешающие:

• нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера;
• снижение пищеводного клиренса; замедление опорожнения желудка
• инволюционные изменения пищевода в пожилом возрасте (замещение мышечных волокон соединительной тканью, уменьшение количества секреторных клеток, снижение защитных свойств слизистой и задержка рефлюктата в пищеводе).

Классификации ГЭРБ

В настоящее время пользуются различными классификациями. Модификация классификации предложенной в Генвале предполагает выделение, по крайней мере, двух типов болезни:

1. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом, который характеризуется наличием определенных повреждений слизистой оболочки пищевода, выявленных при эндоскопии (эрозии и язвы);

2. ГЭРБ без эзофагита или эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь, при которой повреждения слизистой оболочки пищевода (эрозии и язвы, а также пищевод Барретта) не обнаруживаются. Так называемые «малые признаки» - отек, гиперемия слизистой оболочки пищевода - не расцениваются участниками Генвальской конференции как однозначные признаки эзофагита.

Исходя из смыслового значения классификации, позволяющей диагностировать болезнь, а также определить лечение, его интенсивность и продолжительность, а также тактику ведения больного - целесообразно выделить еще один тип ГЭРБ.

3. ГЭРБ осложненного течения (рецидивирующая язва, стриктура, кровотечение, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода). Выделение этого типа болезни предполагает в лечении участие хирурга и усиление активности фармакотерапии. В случае консервативного ведения больного увеличивается интенсивность эндоскопического контроля.

Классификации ГЭРБ по степени тяжести (по Savary М., Miller G., 1993, с изм. Шептулина А.А., 2001)

РЭ I степени тяжести . Эндоскопически обнаруживается картина катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

РЭ II степени тяжести . Эрозии становятся сливными и захватывают до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода.

РЭ III степени тяжести . Циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода.

РЭ IVстепени тяжести . Образование пептических язв и стриктур пищевода, развитие тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Барретта).

Классификация клинико-эндоскопическая

Представляет интерес новая клинико-эндоскопическая классификация, принятая на IX Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме , которая подразделяет ГЭРБ на три группы:

1. Неэрозивная ГЭРБ - наиболее частая форма (60% всех случаев ГЭРБ), к которой относят ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный эзофагит - наиболее благоприятная форма;

2. Эрозивно-язвенная форма ГЭРБ (34%) и ее осложнения: язва и стриктура пищевода;

3. Пищевод Барретта (6%) - метаплазия многослойного плоского эпителия на цилиндрический в дистальном отделе пищевода как следствие ГЭРБ. Выделение ПБ связано с тем, что цилиндрический эпителий специализированного кишечного типа рассматривается как предраковое состояние.

При этом наибольший практический смысл несет модификация Генвальской классификации, которая в практическом отношении является наиболее перспективной и удобной.

Классификация эндоскопически позитивной ГЭРБ

(Лос-Анджелес, 1995):

• Степень А. Дефект слизистой один или более, размером меньше 5 мм.
• Степень В. Дефект слизистой размером более 5 мм, не выходящий за пределы 2 складок слизистой оболочки пищевода (СОП).
• Степень С. Дефекты слизистой, выходящие за пределы двух складок СОП, но захватывающие < 75% окружности.
• Степень Д. Дефекты слизистой, захватывающие 75% и более окружности СОП.

Осложнения: язвы, стриктуры, кровотечение, пищевод Барретта, ларингит, бронхиальная астма, аспирационные пневмонии.

Классификация эндоскопически негативной ГЭРБ:

• наличие симптомов, без повреждений слизистой оболочки.

Жалобы

I. Пищеводные жалобы

• болезненное глотание (одинофагия);
• ощущение «кома» в горле;
• ощущение большого количества жидкости во рту;
• боль в эпигастральной области, в проекции мечевидного отростка, возникает после еды, при наклонах туловища и ночью;
• дисфагия;
• изжога, усиливающаяся при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, наклонах; в горизонтальном положении;
• отрыжка пищей, усиливается после еды, приема газированных напитков;
• срыгивание пищи усиливается при физическом напряжении.

II. Внепищеводные жалобы

• ретростернальные боли, имитирующие стенокардию (кардиалгии), связаны с приемом пищи и физическими свойствами пищи, положением тела, купируются приемом щелочных минеральных вод или антацидов;
• кашель хронический, одышка, чаще возникающая в положении лежа;
• охриплость голоса, слюнотечение;
• эрозии на деснах;
• вздутие живота, тошнота, рвота.

Несмотря на все многообразие клинических проявлений, следует признать, что изжога является основным, а во многих случаях и единственным симптомом заболевания. Она в основном оказывает влияние на качество жизни, как при наличии, так и при отсутствии эзофагита.

Важно помнить: для того, чтобы рассматривать изжогу как симптом ГЭРБ, необходимо быть уверенным в том, что пациент правильно понимает определение этого ощущения, во всяком случае, понимает его так же, как лечащий врач.

Интерпретация слова «изжога» больным (да и врачом) часто недостоверна. Поэтому для исключения недопонимания в разговоре с больным рекомендуется не просто использовать слово «изжога», а дать его определение - «ощущение жжения, поднимающееся из желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее». Это позволяет идентифицировать большее число больных с изжогой и обеспечивает правильную диагностику ГЭРБ. Было установлено, что при таком описании изжоги анкетирование оказывается более чувствительным диагностическим методом ГЭРБ (чувствительность 92%), чем эндоскопия и мониторирование рН (Carlsson R., et all, 1998).

Другие клинические проявления встречаются реже и связаны, как правило, либо с формирующимися осложнениями или выраженностью функциональных расстройств.

Внепищеводные проявления важны потому, что дифференциальная диагностика их проводится с коронарным синдромом, прогностически более мрачным. Исключать коронарную патологию нужно обязательно (повторная ЭКГ, пробы с нагрузкой, коронарография).

При этом следует помнить, что возможно сочетание этих болезней и тогда пищеводные боли могут быть пусковым механизмом для коронарных болей.

В подобной ситуации прогноз определяет коронарная болезнь, но и ГЭРБ следует лечить с максимальной интенсивностью.

Из экстраэзофагеальных проявлений при ГЭРБ на первом месте находится система дыхания. Первое описание приступов удушья, вызванного переполнением желудка, сделал W.B. Osier, 1892, положив тем самым начало изучению взаимосвязи между приступами бронхиальной обструкции и изменениями в пищеводе.

Гастроэзофагеальный рефлюкс может провоцировать кашель, диспноэ, свистящее дыхание у больных бронхиальной астмой (БА). При сочетании ГЭРБ и БА ее течение носит тяжелый, прогрессирующий характер и требует раннего использования глюкокортикоидных гормонов.

Очень важным при таком сочетании является то, что больные имеют «легочные проявления», которые выступают единственным эквивалентом ГЭРБ.

Анамнез

• длительность жалоб и их динамика;
• проводимое обследование;
• установленный диагноз, впервые выявлен или уже известное хроническое заболевание;
• проводимое лечение (под наблюдением врача, по типу самолечения, бессистемно), базисная терапия;
• эффект (с временным эффектом, стабильная ремиссия);
• активное наблюдение (проводится, не проводится).
• аллергия: нет или множественная лекарственная, пищевая, бытовая, или конкретно на что.

Объективно

Кожные покровы чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, обложен белым налетом, с отпечатками зубов по бокам. Живот мягкий, умеренно болезненный в подложечной области. Печень по краю правой реберной дуги, безболезненна. Мышечного напряжения брюшной стенки нет.

Формулировка диагноза

• ГЭРБ. Эндоскопически позитивная форма (ЭПФ). Острые эрозии пищевода.
• ГЭРБ. Эндоскопически негативная форма (ЭНФ), стадия субкомпенсации.
• ГЭРБ. Эндоскопически негативная форма (ЭНФ), стадия компенсации (после проведенного лечения).

Дифференциальная диагностика

• Бронхиальная астма и другие бронхолегочные заболевания.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
• Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД)
• Язвенная болезнь желудка с локализацией в кардиальном отделе

Диагностика (обследование)

I. Основные методы диагностики

II. Дополнительные методы диагностики

• ЭГДС: рефлюкс-эзофагит; гиперемия и отек слизистой пищевода; эрозии дистального отдела пищевода, ГПОД.
• ВЭГДС: рефлюкс-эзофагит; гиперемия и отек слизистой пищевода; эрозии дистального отдела пищевода, ГПОД.
• Рентгеноскопия пищевода и желудка: ГПОД, стриктуры пищевода, эзофагоспазм, эрозивно-язвенные изменения, рефлюкс.
• Суточное мониторирование рН : частота и продолжительность рефлюксов, индивидуальный подбор препаратов.
• Манометрия : показатели движения стенки пищевода и функция его сфинктеров.
• Сцинтиграфия пищевода с технецием.
• Хромоэндоскопия: выявление метапластических и диспластических изменений пищевода.
• Билиметрия: верификация щелочных и желчных рефлюксов; спектрофотометрия рефлюксата, содержащего билирубин.
• Эндоскопическое УЗИ: выявление эндофитно растущей опухоли.
• Омепразоловый тест.

Такой порядок распределения методов исследования связан с тем, что более 60% больных ГЭРБ находятся за пределами возможностей эндоскопического метода и их диагностика базируется на тщательном анализе клинических проявлений.

Участники Генвальской конференции пришли к согласию в отношении того, что наличие ГЭРБ можно предположить, если изжога возникает в течение двух или более дней в неделю.

Таким образом, основной метод позволяет только предположить ГЭРБ, а дальше должно быть проведено: во-первых, эндоскопическое исследование, которое должно исключить опасную для жизни патологию (онкологическую, в первую очередь) и установить тип ГЭРБ: наличие рефлюкс-эзофагита и эндоскопически негативную/позитивную форму.

Общие принципы лечения

1. Устранение симптомов заболевания
2. Предотвращение возникновения рефлюкса
3. Снижение повреждающих свойств рефлюктата
4. Улучшение пищеводного клиренса
5. Повышение резистентности слизистой оболочки пищевода
6. Лечение эзофагита
7. Предотвращение развития осложнений и обострений заболевания
8. Консервативное лечение должно быть комплексным и включает как прием лекарственных препаратов, так и изменение образа жизни.

1. Изменение образа жизни

• после приема пищи избегать наклонов, не ложиться (в течение 1,5 часа); спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом;
• не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи,
• избегать работы в наклон (приводящих к повышению внутрибрюшного давления);
• отказаться от курения и приема алкоголя.

2. Изменение режима питания

• избегать обильного приема пищи, не употреблять слишком горячей пиши, не есть на ночь (за 3-4 часа до сна);
• ограничить потребление жиров, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых, зеленого лука, чеснока, избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование (оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку);
• избегать повышения массы тела, снизить массу тела при ожирении.

3. Ограничение приема лекарственных средств

• избегать приема лекарственных средств, вызывающих рефлюкс: нитраты, антихолинергические, спазмолитики, седативные, снотворные, транквилизаторы, антагонисты кальция, бета-блокаторы, теофиллин, а также препаратов, повреждающих пищевод - аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение включает следующие группы лекарственных препаратов: альгинаты; антациды ; прокинетики ; антисекреторные препараты.

Антациды и альгинаты необходимо применять часто, в зависимости от выраженности симптомов.

• ранитидин по 150 мг 2 раза в день, или 300 мг на ночь;
• фамотидин по 20 мг 2 раза в день, или 40 мг на ночь.

2.2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) - воздействуя внутриклеточно на фермент Н+ К+ АТФ-азу , препараты ингибируют протонный насос, обеспечивая тем самым выраженное и длительное подавление кислотной продукции:

• омепразол
• ланзопразол 30 мг 2 раза в день (сут. доза 60 мг);
• пантопразол 20 мг 2 раза в день (сут. доза 40 мг);
• эзомепразол 20 мг 2 раза в день (сут. доза 40 мг);
• рабепразол (сут. доза 20 мг).

Эффективной терапией ГЭРБ, особенно с учетом широкого распространения ее эндоскопически негативной формы, следует признать то лечение, которое наиболее адекватно купирует решающий симптом. В этом отношении наиболее выигрышным классом лекарственных средств, используемых в ведении больных ГЭРБ, признаны ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Исследования, отвечающие требованиям медицины, основанной на доказательствах, продемонстрировали, что ИПП в купировании изжоги превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина и прокинетики.

В плане выбора препарата наиболее эффективным на сегодняшний день является рабепразол , который характеризуется быстрым началом действия, достаточно равномерным распределением эффективной дозы в течение суток и меньшим арсеналом побочных эффектов (так как метаболизируется в печени только 30%). Кроме того, рабепразол имеет форму таблеток с 10 мг действующего вещества, что немаловажно для проведения поддерживающего лечения.

Складывается впечатление, что неэрозивная ГЭРБ, несмотря на существенное отрицательное влияние на качество жизни, далеко в небольшом проценте случаев прогрессирует в эрозивный эзофагит, и с этой точки зрения ее прогноз относительно благоприятный. Этот факт привел к формированию нового терапевтического подхода к лечению эндоскопически негативной ГЭРБ - к терапии «по требованию», когда прием ингибитора протонной помпы предписывается только при возникновении изжоги. Тактически лечение ГЭРБ полными лечебными дозами проводится до получения клинико-эндоскопической ремиссии (при рефлюкс-эзофагите) или до получения стойкой клинической ремиссии (при неэрозивной форме). Из ингибиторов протонной помпы лучшим в этой клинической ситуации является рабепразол.

Большинству пациентов, страдающих ГЭРБ, требуется долгосрочная терапия и на сегодняшний день прием ИПП является наиболее предпочтительным способом терапии вследствие своей высокой эффективности, особенно при рефлюкс-эзофагите II-III ст. Именно они способны создать оптимальные условия, при которых эрозивные или эрозивно-язвенные поражения заживают (т. е. поддерживают рН в желудке выше 4 в течение 20 часов). При достижении клинико-эндоскопической ремиссии необходимо продолжить терапию поддерживающими дозами препаратов (половинные дозы ежедневно, длительно, или в первоначальной дозе, через день), при которой возможен контроль симптомов. В качестве поддерживающей терапии могут быть использованы блокаторы Н2-рецепторов гистамина в комбинации с прокинетиками.

При негативной форме ГЭРБ с учетом экономических возможностей пациента терапия может проводиться блокаторами Н2-рецепторов гистамина в виде монотерапии или в сочетании с прокинетиками , а для поддерживающей терапии могут быть использованы антациды и альгинаты. Последние предпочтительнее.

Для негативной формы ГЭРБ наиболее оптимальной формой последующей терапии является лечение «по требованию», т. е. когда препарат используется только при появлении симптомов (изжога). Схемы поддерживающей терапии разные: от 2 до 4 недель или прерывистые курсы.

Больные с эндоскопически позитивной формой ГЭРБ должны находиться на активном наблюдении с проведением эндоскопического контроля 1 раз в год. При отсутствии эффекта от консервативного лечения больных ГЭРБ (5-10% случаев), в случае развития осложнений необходимо принятие решения о целесообразности оперативного лечения.

3. Прокинетики - обладают антирефлюксным действием:

• метоклопрамид : реглан, церукал по 10 мг 3 раза в день за 15-20 мин до еды;
• домперидон : мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 15-20 мин до еды.

Прокинетики приводят к восстановлению физиологического состояния пищевода, усиливают его сократительную способность, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Наиболее эффективным (с меньшими побочными эффектами) считается мотилиум, который удобен еще и тем, что имеет две формы, в т. ч. и лингвальную, удобную для купирования неожиданно развившейся изжоги у больных, находящихся на постельном режиме.

Схемы лечения в зависимости от степени рефлюкс-эзофагита:

• Альгинаты или антациды: гевискон по 10 мл 3 раза в день через 1 час после еды и перед сном при любой степени. Курс лечения 4-6 недель.
• Рефлюкс-эзофагит степени А: домперидон или цизаприд по 10 мг 2-4 раза в сутки; блокаторы Н2 - рецепторов гистамина или рабепразол 20 мг, омепразол 20-40 мг. Курс лечения 4-6 недель.
• Рефлюкс-эзофагит степени B-D: рабепразол 20-40 мг в сутки; омепразол 20-40 мг в сутки; ланзопразол 30-60 мг в сутки; домперидон по 10 мг 4 раза в день. Курс лечения 6-12 недель.

Активное наблюдение

ГЭРБ без эзофагита (есть симптомы, но нет видимых изменений слизистой оболочки пищевода).

• Диета № 1. Домперидон или цизаприд по 10 мг 3 раза в день + антациды по 15 мг через 1 час после еды 3 раза в день и перед сном 10 дней.
• Рефлюкс-эзофагит 1-й ст.тяжести: диета № 1, блокаторы Н2-рецепторов гистамина - ранитидин по 150 мг 2 раза в день или фамотидин по 20 мг 2 раза в день. Через 6-8 недель лечение постепенно завершается при условии наступления ремиссии.
• Рефлюкс-эзофагит 2-й ст.тяжести: ранитидин по 300 мг 2 раза в день или фамотидин по 40 мг 2 раза в день (утро, вечер). При исчезновении симптомов дозу препарата уменьшить в 2 раза и продолжить лечение одним препаратом: ранитидин 300 мг (фамотидин 40 мг в 20 часов) или омепрозол 20 мг или ланзопразола 30 мг, однократно в 15 часов. Через 6-8 недель лечение прекратить при ремиссии.
• Рефлюкс-эзофагит 3-й степени тяжести: омепразол или рабепразол по 20 мг 2 раза в день с интервалом 12 часов, а далее, при отсутствии симптомов, продолжить прием омепразола или рабепразола по 20 мг в сутки или ланзопразол по 30 мг в 15 часов до 8 недель. Затем ранитидин по 150 мг или фамотидина по 20 мг в течение года.
• Рефлюкс-эзофагит 4-й степени тяжести: омепразол или рабепразол по 20 мг 2 раза в день или ланзопразол по 30 мг 2 раза в день 8 недель и при наступлении ремиссии перейти на постоянный прием ранитидина или фамотидина.
• Профилактические курсы медикаментозной терапии проводятся по требованию (при появлении клинических симптомов).
• Лечение по требованию включает вышеуказанный вариант или однократный прием омепразола 20 мг (ланзопразола 30 мг) и мотилиума 10 мг 3 раза в день, в течение 2 недель.
• Особого наблюдения требуют больные с синдромом Барретта: динамический эндоскопический контроль с биопсией и гистологической оценкой степени дисплазии. При низкой степени дисплазии эпителия назначают длительный прием ИПП с гистологическим исследованием через 3 и 6 месяцев, а затем, при отсутствии отрицательной динамики, ежегодно. При дисплазии эпителия высокой степени - хирургическое лечение (эндоскопическое).

Показания к оперативному лечению

• Отсутствие эффекта от консервативной терапии
• Развитие осложнений ГЭРБ (язвы, повторные кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта с наличием гистологически подтвержденной дисплазии высокой степени.
• Необходимость постоянной антирефлюксной терапии улиц молодого возраста.
• Частые аспирационные пневмонии.
• Сочетание ГЭРБ с ГПОД.

В последние годы стала внедряться лапароскопическая фундопликация, которая обеспечивает более низкие показатели летальности и более ранние сроки реабилитации.

Осложнения

• Пептические язвы пищевода
• Стриктуры пищевода
• Кровотечение из язв пищевода
• Синдром Барретта - предрак, риск развития аденокарциномы у пациентов возрастает в 30-125 раз.
• Аденокарцинома пищевода (рак).

Пишевод Барретта

Пищевод Барретта - патологическое состояние, при котором происходит цилиндроклеточная кишечная метаплазия многослойного плоского эпителия пищевода, т. е. он замещается специализированным тонкокишечным (с наличием бокаловидных клеток) цилиндрическим эпителием - потенциально предраковое состояние. Распространенность заболевания - у 1 из 10 больных эзофагитом.

Ведение пациентов с пищеводом Барретта

Активное диспансерное наблюдение больных пищеводом Барретта позволяет предупредить развитие аденокарциномы пищевода в случаях ранней диагностики дисплазии эпителия. Верификация диагноза пищевода Барретта и установление степени дисплазии проводится с помощью гистологического исследования. Интенсивность наблюдения (эндоскопическое) 1 раз в квартал.

• Гистологическое исследование: дисплазия низкой степени - не менее 20 мг рабепразола с повторным гистологическим исследованием через 3 месяца.
• При сохранении дисплазии низкой степени - постоянный прием рабепразола 20 мг с повторным гистологическим исследованием через 3-б месяцев, далее ежегодно.
• Дисплазия высокой степени - не менее 20 мг рабепразола с последующей оценкой результатов гистологического исследования и решения вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении.

Применяются следующие эндоскопические методики:

• лапароскопическая фундопликация;
• лазерная деструкция;
• электрокоагуляция;
• фотодинамическая деструкция (за 48-72 часа до процедуры вводят фотосенсибилизирующие препараты, затем воздействуют лазером);
• эндоскопическая локальная резекция слизистой оболочки пищевода.

Таким образом, результаты исследования, проведенные в рамках программы «Здоровье» показали, что методически правильно проведенный поликлинический этап диагностики и лечения больных с ГЭРБ позволяет предупредить развитие осложнений, а также своевременно выявить различные осложнения у лиц молодого возраста, что дает возможность приступить к раннему патогенетическому лечению.

Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от 12.12.2013

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

1. Название протокола: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

2. Код протокола:

3. Коды по МКБ:

К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагит ом

4.Сокращения, используемые в протоколе:

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; НЭРБ - эндоскопически негативная рефлюксная болезнь; ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс; ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия; ВЭМ - велоэргометрия; ИПП - ингибиторы протонной помпы.

5. Дата разработки протокола: апрель 2013 г

8. Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчик протокола подтверждает отсутствие конфликта интересов, связанных с предпочтительным отношением к той или иной группе фармацевтических препаратов, методов обследования или лечения больных с ГЭРБ

9.Определение:

ГЭРБ – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных

изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10. Классификация ГЭРБ*:

неэрозивная рефлюксная болезнь (60-65% случаев заболевания) рефлюкс – эзофагит (30-35 случаев заболевания)

Осложнения ГЭРБ:

пептическая язва, пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода

* В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Miller или Лос-Анжелесская классификация эзофагитов.

Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller

Степени Эндоскопическая картина тяжести

	Одна или несколько изолированных овальных или линейных
	эрозий расположены только на одной продольной складке
	слизистой оболочки пищевода.
	Множественные эрозии, которые могут сливаться и
	располагаться более, чем на одной продольной складке, но не
	циркулярно.
	Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной
	слизистой).
	Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или
	несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий
	пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют
	изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита.
	Характеризуется наличием специализированного
	цилиндрического эпителия (пищевод Barrett),
	продолжающегося от Z–линии, различной формы и
	протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями
	слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV
	степени тяжести эзофагита.
Классификация рефлюкс – эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)
		Эндоскопическая картина
эзофагита
		или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное
		Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия
		или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное
		пределами складки слизистой оболочки
		Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и
		более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75%
		окружности пищевода
		Поражение слизистой оболочки распространяется на 75%
		и более окружности пищевода

11. Показания для госпитализации:

1) антирефлюксное лечение при осложненном течении заболевания и неэффективности адекватной медикаментозной терапии; 2) эндоскопическое или оперативное вмешательство (фундопликация) в

случае неэффективности адекватной медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита: язвы, стриктуры, пищевода Барретта, кровотечения

12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

ЭГДС (биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ), рентгенография грудной клетки, пищевода и желудка (полипозиционная),

ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости,

В стационаре: 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка, внутрипищеводная манометрия.

13. Диагностические критерии:

13.1. Жалобы и анамнез:

изжога (чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области), как минимум, у 75% больных, отрыжка кислым после еды, срыгивание пищи (регургитация), дисфагия и одинофагия (боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры), боли за грудиной (характерны связь с приемом пщи, положением тела и купированием их приемом антацидов).

Внепищеводные симптомы ГЭРБ:

бронхолегочные – кашель, приступы удушья; отоларингологические – осиплость голоса, симптомы фарингита; стоматологические – кариес, эрозии эмали зуба)

Тест с ингибиторами протонной помпы – купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приема ингибиторов протонной помпы. Обладает чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, в том числе с внепищеводными проявлениями.

13.2. Физикальное обследование:

патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.

13.3. Лабораторные исследования:

патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

13.4. Инструментальные исследования : обязательные (однократные):

Эзофагогастродуоденоскопия -1) дифференциация неэрозивной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, выявление осложнений; 2) биопсии слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ – язвы, стриктуры, пищевод Барретта; 3) ЭГДС в динамике (при неэрозивной рефлюксной болезни можно не проводить) с биопсией слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ (язвы, стриктуры, пищевод Баррета).

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (полипозиционное) (обязательно при наличии дисфагии) – выявление функциональной и органической патологии пищевода (стриктуры, язвы и опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Дополнительные инструментальные исследования:

24-часовая внутрипищеводная рН-метрия (оценка общего времени рефлюкса, рН пищевода и желудка, внепищеводных проявлений); Внутрипищеводная манометрия – оценка функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода;

УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии; ЭКГ и ВЭМ - для дифференциальной диагностики с ИБС.

13.5. Показания для консультации специалистов:

Неопределенность диагноза, наличие атипичных или внепищеводных симптомов, подозрение на осложнение (язвы, стриктуры, кровотечения, пищевод Барретта).

Консультация кардиолога (при загрудинной боли, некупируемой ИПП), пульмонолога, оториноларинголога.

13.6. Дифференциальный диагноз:

При типичной клинической картине заболевания дифференциальный диагноз не представляет трудности. При внепищеводных симптомах дифференцировать ГЭРБ с ИБС, бронхолегочной патологией (бронхиальная астма и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии и опухолями – гистологическое исследование биоптатов.

14. Цели лечения:

Купирование клинических симптомов. Заживление эрозий. Предотвращение или устранение осложнений. Повышение качества жизни. Профилактика рецидивирования

15.Тактика лечения:

15.1. Немедикаментозное лечение : заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует придавать особое значение в терапии ГЭРБ:

Избегать обильного приема пищи; - После приема пищи избегать наклонов вперед и горизонтального

положения; последний прием пищи не позднее чем за 3 часа до сна; - Ограничить прием продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного

сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: богатых жирами (цельного молока, сливок тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса, алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жаренных блюд; отказаться от газированных напитков; - Спать с приподнятым головным концом кровати;

Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление – не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса; - Отказаться от курения; поддерживать массу тела в норме;

По возможности воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению ГЭРБ (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, α- или β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов) и повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка (НПВС, ГКС и препараты калия).

15.2. Медикаментозное лечение : проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает прокинетические, антисекреторные и антацидные средства.

Цель терапии прокинетиками – повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка, улучшение координации

работы пищеварительной системы. Наиболее эффективны они в составе комплексной терапии с антисекреторными препаратами. Опыт показывает, что предпочтительно использование нового класса прокинетических препаратов – итоприда (<50 мг 3 раза в день), поскольку он лишен традиционных для своей группы побочных эффектов (его минимальная способность проникать через гематоэнцефалический барьер значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии, кроме того, не взаимодействует с ферментами цитохрома Р-450, что позволяет избежать лекарственного взаимодействия в составе комплексной терапии). Метоклопрамид имеет больше побочных эффектов, поэтому менее предпочтителен.

Цель антисекреторной терапии – уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку при ГЭР. Препараты выбора – ИПП. При НЭРБ – ИПП однократно в сутки (20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 40 мг пантопразола, или 20 мг эзомепразола перед завтраком), длительность лечения 4-6 недель. Поддерживающая терапия в стандартной или половинной дозе в режиме по «требованию» при появлении изжоги (в среднем 1 раз в 3 дня).

При ГЭРБ без эзофагита достаточно выполнения диетических и режимных мероприятий, назначение антацидов и алгинатов.

При эрозивных формах, терапия в зависимости от стадии заболевания: 1 ст.- единичные эрозии: ИПП - 4 недели

2-3 ст.- множественные эрозии: ИПП - 8 недель. Применяют 20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 40 мг пантопразола, или 40 мг эзомепразола. При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при внепищеводных проявлениях ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу ИПП и увеличить продолжительность лечения (до 12 нед и более). Поддерживающая терапия ИПП при эрозивных формах в стандартной или половинной дозе, в течение 6-7 месяцев.

Антациды и алгинаты (предпочтительно в виде геля и саше) можно использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию.

Критерий эффективности лечения – стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии при вышеуказанных стадиях ГЭРБ, а также при 4-5 стадии (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным.

Если пациент ответил на терапию, рекомендуется придерживаться стратегии step down & stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется).

Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач общей практики может рекомендовать пациенту

продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется). Если же терапия неэффективна, пациенты не удовлетворены результатами лечения второго уровня, необходимо направить больного к гастроэнтерологу. Современный алгоритм лечения ГЭРБ подчеркивает необходимость ургентного направления больного с «тревожными» симптомами непосредственно к гастроэнтерологу, минуя этап обследования и лечения у врача общей практики. К «тревожным» симптомам относятся: дисфагия, желудочно-кишечное кровотечение, частая тошнота и потеря массы тела, анемия, удушье, боль в груди.

15.3. Другие виды лечения: При рефлюкс-эзофагите, обусловленном билиарным рефлюксом (желчные кислоты), прием – урсодезоксихолевой кислоты 250-500 мг в сут.(на ночь), или Пепсана–Р по 1 капсуле или саше 2- 3 раза/сут перед приемом пищи. В этом случае целесообразно комбинировать препарат с прокинетиками в обычной дозе. Пепсан-Р, препарат, сочетающий в себе свойства антацида, противовоспалительного препарата и пеногасителя. Основными действующими компонентами данного лекарственного средства являются гвайазулен (вещество растительного происхождения) и диметикон. Пепсан-Р обеспечивает снижение внутрибрюшного давления и улучшение функции нижнего пищеводного сфинктера, не оказывает системных эффектов, что позволяет использовать у беременных и кормящих женщин с изжогой, а так же лиц пожилого возраста. Кроме того, его можно применять при НЭРБ, а также формах заболевания, рефрактерных к терапии антисекреторными средствами (монотерапии или комбинации с ИПП).

15.4. Хирургическое вмешательство:

Показания: неэффективность адекватной медикаментозной терапии; осложнения ГЭРБ (стриктура пищевода); пищевод Барретта с дисплазией эпителия (облигатный предрак). Операцией, направленной на устранение рефлюкса, служит фундопликация, в том числе, эндоскопическая

15.5. Профилактические мероприятия: антирефлюксные мероприятия,

антисекреторная терапия, обязательная поддерживающая терапия, динамическое наблюдение за больным для мониторинга (эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений, выявления пищевода Барретта.

15.6. Дальнейшее ведение:

динамическое наблюдение за больными для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов. Кишечная метаплазия эпителия является морфологическим субстратом пищевода Барретта. Факторы его риска: изжога чаще 2 раз в неделю, длительность симптомов более 5 лет. При установленном диагнозе пищевода Барретта для выявления дисплазии и аденокарциномы пищевода следует проводить контрольные эндоскопические и гистологические исследования через 3, 6 месяцев и далее ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. При прогрессировании дисплазии до высокой степени решают вопрос об оперативном лечении (эндоскопическом или хирургическом) в специализированном учреждении республиканского уровня.

16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Купирование клинических симптомов. Заживление эрозий.

Предотвращение или устранение осложнений. Повышение качества жизни.

III.ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола: соответствие диагностических критериев ГЭРБ, соблюдение рекомендуемой антирефлюксной и антисекреторной терапии, уменьшение осложнений .

17. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Бектаева Р.Р., д.м.н., профессор 18. Рецензенты: Искаков Б.С., д.м.н. профессор (КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова)

19. Указание условий пересмотра протокола: данный протокол подлежит пересмотру через 4 года. В случае появления новых данных, основанных на доказательствах, протокол может быть пересмотрен ранее

20. Список использованной литературы :

1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, - 480 с.

2. Диагностика и лечение кислотозависимых и хеликобактерассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с.

3. С. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред.

С.П.Л.Трэвиса и др. – М.: Мед лит., 2002 – 640 с.

4. Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy. Fourth edition. / Canan Avunduk–4th ed., 2008 - 515 p.

5. Practical Manual of Gastroesophgeal Reflux Disease /Ed.by Marcelo F. Vela, Joel E. Richter and Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368

Наиболее распространенными патологическими состояниями пищеварительной системы считаются эзофагит и ГЭРБ. Гастроэзофагеальный рефлюкс представляет собой попадание содержимого желудка в область пищевода. В результате этого под воздействием желудочного сока и ферментов возникает травма слизистой, а также тех органов, которые располагаются выше.

Заброс содержимого желудка в пищевод - причина развития ГЭРБ

При таком заболевании, как эзофагит, наблюдается прогрессирование воспаления в пищеводе и характерным признаком является возникновение жгучих болезненных ощущений за грудиной. Прогрессирование такого недуга в организме человека может закончиться развитием различных осложнений, среди которых наиболее тяжелыми считаются стеноз, язва и перфорации пищевода. ГЭРБ и эзофагит нарушают нормальную работу ЖКТ, что негативно сказывается на функции всего организма. Профилактика эзофагита и ГЭРБ помогает предотвратить нарушения в пищеварительной системе человека, и направлена она, прежде всего, на избегание тех факторов, которые провоцируют развитее таких патологий.

Причины развития рефлюкса

ГЭРБ - это болезнь, которая сопровождается воспалительным процессом в пищеводе в результате проникновения в него содержимого желудка. Основными причинами развития этой патологии в организме человека являются:

• Слабый тонус нижнего пищеварительного сфинктера.
• Создание высокого давления в брюшной полости в результате повышенного веса, беременности и асцита.
• Прогрессирование грыжи в области диафрагмы.
• Употребление большого объема еды, которое сопровождается попаданием воздуха в пищевод.
• Развитие язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке.
• Преобладание в режиме питания тех продуктов, употребление которых требует большего времени для их переваривания. Это приводит к тому, что они задерживаются в желудке на длительное время и начинается процесс брожения, что вызывает раздражение слизистой пищевода.

Развитие диафрагмальной грыжи может вызвать рефлюкс

Для того чтобы предотвратить развитие ГЭРБ в организме человека, важно придерживаться определенного образа жизни и избегать тех видов занятий, которые могут спровоцировать прогрессирование патологии.

Не стоит забывать о том, что ГЭРБ развивается тогда, когда происходит попадание содержимого желудка в пищевод, что вызывает развитие патологического состояния этого органа.

Особенности развития эзофагита

В медицине болезнь классифицируется как состояние, при котором идет активное развитие воспалительного процесса в пищеводе и протекать он может в различных формах. При такой болезни местом возникновения патологического процесса становится внутренняя область пищевода и при не проведении эффективной терапии возможно его проникновение намного глубже.

Эзофагиты могут являться результатом определенных патологических состояний организма человека:

• воспаление органа инфекционного характера;
• прогрессирование гастрита;
• попадание в область пищевода содержимого желудка.

В том случае, если эзофагит возникает как результат попадания сока из нижележащего отдела в выше расположенные, то говорят о такой самостоятельной патологии, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Гастрит может перерасти в эзофагит

Можно выделить причины, которые вызывают развитие эзофагита острого характера:

• прогрессирование в организме человека грибковых заболеваний, дифтерии и гриппа;
• травмы пищевода в результате введения в него зонда либо при попадании инородных предметов;
• проникновение в организм различных химических веществ;
• развитие аллергии на определенные группы продуктов.

Причины, которые провоцируют прогрессирование эзофагитов хронического характера, следующие:

• употребление слишком горячих блюд и напитков, а также крепкого алкоголя;
• постоянное нахождение человека в тех условиях, когда происходит вдыхание паров едких химических препаратов либо составов;
• нарушение обмена веществ и недостаточное содержание в организме витаминов.

Причины, которые провоцируют развитие такой болезни, разнообразные, поэтому профилактика эзофагита заключается в предотвращении их формирования.

Как избежать заболевания

Важную роль в нормальном функционировании организма человека играет пищевой сфинктер, от правильной работы которого зависит общее состояние пациента.

Правильное и дробное питание - залог здорового пищевода

Именно по этой причине для предотвращения развития ГЭРБ и эзофагита важно придерживаться некоторых советов:

• После приема пищи не следует выполнять никаких резких движений телом и тем более стоит отказаться от физических упражнений, которые оказывают на организм высокую нагрузку. Ни в коем случае нельзя заниматься спортом на полный желудок, ведь это может спровоцировать патологию.
• Одной из причин развития ГЭРБ является повышенное давление на желудок и часто такое состояние провоцирует ношение тесной одежды. Кроме этого, для предотвращения формирования патологии рекомендуется отказаться от поясов, которые сдавливают тело в области желудка.
• Для нормальной работы пищевода и полноценного переваривания необходимо после еды находиться в вертикальном положении на протяжении некоторого времени. Ни в коем случае не следует ложиться сразу после еды, ведь такая поза способствует проникновению содержимого желудка в вышележащий отдел.
• Для того чтобы предотвратить развитие ГЭРБ рекомендуется не употреблять еду перед сном, и лучше всего спать на кровати с возвышенным изголовьем. Такое положение поможет удержать кислоту в желудке и не допустить ее попадания в пищевод во время сна.
• Ни в коем случае не следует употреблять большое количество еды за один прием, а также важно избегать переедания. Это объясняется тем, что попадание в желудок большого количества пищи приводит к тому, что создается повышенное давление на нижнюю область. Результатом этого становится размыкание сфинктера и проникновение желудочного сока в орган.

Часто ГЭРБ развивается у людей, у которых наблюдается нарушение работы ЖКТ и нижнего сфинктера пищевода.

Курение нарушает работу сфинктера пищевода и провоцирует эзофагит

Для того чтобы предотвратить такое патологическое состояние и не спровоцировать развитие болезни необходимо придерживаться определенных рекомендаций:

• Одним из факторов, который вызывает нарушение функции сфинктера, является пристрастие к курению. Такая привычка отрицательно воздействует на работу ЖКТ и снижает образование слюны в ротовой полости. Недостаточная ее выработка уменьшает нейтрализующее воздействие на кислоту и результатом этого становится возникновение повреждения слизистой пищевода.
• Необходимо внимательно подходить к организации своего рациона, и отказаться от тех продуктов и блюд, которые провоцируют выраженность характерной для заболевания симптоматики. Не рекомендуется употреблять в больших количествах такие продукты, как:

1. кофе;
2. жареные блюда;
3. томатный соус;
4. майонез;
5. цитрусовые.

• Негативное воздействие на состояние кишечника оказывает алкоголь, который провоцирует расслабление нижнего сфинктера. Результатом этого становится неравномерное сокращение пищевода, что вызывает попадание кислоты в желудок человека.
• ГЭРБ является тем заболеванием, обострение которого может произойти в результате приема некоторых лекарственных препаратов. На самом деле любое лечение должно проводиться под наблюдением специалиста, ведь бесконтрольный прием лекарств может вызвать обострение характерной симптоматики. Такое отрицательное влияние на организм человека способны оказывать:

1. лекарства, которые используются для лечения эмфиземы и астмы;
2. антихолинергические средства, назначаемые при болезни Паркинсона;
3. препараты для устранения заболеваний сердца.

Некоторые лекарственные препараты могут вызвать обострение ГЭРБ

Основными профилактическими мероприятиями, которые помогают предотвратить развитие эзофагитов, является избегание провоцирующих факторов. Поэтому следует исключить попадание в пищевод тех предметов и веществ, которые могут спровоцировать его ожог. Чаще всего такая ситуация наблюдается при проникновении в организм:

• горячей пищи;
• различных инородных предметов;
• химических веществ.

При диагностировании у пациента эзофагита хронического характера основным средством профилактики является прохождение периодического диспансерного наблюдения у специалиста, а также проведение лечения при необходимости. В случае развития ГЭРБ либо эзофагита требуется обязательная терапия, поскольку их прогрессирование может привести к тяжелым осложнениям в организме человека.

В приложенном ниже видео подробнее рассказывается о том, чего придерживаться в еде при ГЭРБ:

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода.

Рефлюкс-эзофагит - воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на слизистую органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагеаль- ном рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.

Эпидемиология. Распространенность ГЭРБ достигает среди взрослого населения 50%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40-50% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ.
Среди тех, кому было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12-16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7-23%, кровотечения - в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофагита.
Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пишевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, ~ в 25% случаев.
Пищевод Баррета развивается у 15-20% больных с эзофагитом. Аденокарцинома - у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени.

Этиология, патогенез. По существу ГЭРБ является своеобразным полиэтиологическим синдромом, она может присоединяться к язвенной болезни, сахарному диабету, хроническим запорам, возникать на фоне асцита и ожирения, осложнять течение беременности и т. д.

ГЭРБ развивается вследствие снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:
а) первичное снижение давления в нижнепищеводном сфинктере;
б) увеличение числа эпизодов его преходящего расслабления;
в) полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

У здоровых людей нижнепищеводный сфинктер, состоящий из гладких мышц, имеет тоническое давление 10-30 мм рт. ст.
Примерно 20-30 раз в сутки происходит транзиторная спонтанная релаксация пищевода, которая не всегда сопровождается рефлюксом, в то время как у пациентов с ГЭРБ при каждом расслаблении возникает заброс рефлюксата в просвет пищевода.
Определяющим возникновения ГЭРБ является соотношение защитных и агрессивных факторов.
К защитным относятся антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеальное очищение (клиренс), резистентность слизистой оболочки пищевода и своевременное удаление желудочного содержимого.

К факторам агрессии - гастроэзофагеальный рефлюкс с забросом в пищевод кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов; повышенное внутрижелудочное и интраабдоминальное давление; курение, алкоголь; препараты, содержащие кофеин, холинолитики, спазмолитики; мята; жирная, жареная, острая пища; переедание; язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа.

Важнейшую роль в развитии РЭ играет раздражающий характер жидкости - рефлюксата.
Различают три основных механизма рефлюкса:
1) преходящее полное расслабление сфинктера;
2) преходящее повышение внутрибрюшного давления (запоры, беременность, ожирение, метеоризм и т.д.);
3) спонтанно возникающий «свободный рефлюкс», связанный с низким остаточным давлением сфинктера.

Степень выраженности РЭ определяется:
1) длительностью контакта рефлюксата со стенкой пищевода;
2) повреждающей способностью попавшего в него кислого или щелочного материала;
3) степенью резистентности пищеводных тканей. В самое последнее время при обсуждении патогенеза заболевания чаще стали обсуждать значение полноценной функциональной активности ножек диафрагмы .

Частота хиатальной грыжи нарастает с возрастом и после 50 лет она встречается у каждого второго.

Морфологические изменения.
Эндоскопически РЭ подразделяют на 5 стадий (классификация Савари и Миллера):
I - эритема дистального отдела пищевода, эрозии либо отсутствуют, либо единичные, несливающиеся;
II - эрозии занимают 20% окружности пищевода;
III - эрозии или язвы 50% окружности пищевода;
IV - множественные сливные эрозии, заполняющие до 100% окружности пищевода;
V - развитие осложнений (язва пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод, пищевод Баррета).

Последний вариант многие рассматривают как преканкрозный.
Чаще приходится иметь дело с начальными проявлениями эзофагита.
Клиническая картина. Основные симптомы - изжога, загрудинные боли, дисфагия, одинофагия (болезненное проглатывание или появление боли при прохождении пищи по пищеводу) и регургитация (появление содержимого пищевода или желудка в ротовой полости).
Изжога может служить доказательным признаком РЭ, когда она носит более или менее постоянный характер и зависит от положения тела, резко усиливаясь или даже появляясь при наклонах и в горизонтальном положении, особенно в ночные часы.
Такая изжога может сочетаться с кислой отрыжкой, ощущением «кола» за грудиной, появлением солоноватой жидкости во рту, связанной с рефлекторной гиперсаливацией в ответ на рефлюкс.

Содержимое желудка ночью может затекать в гортань, что сопровождается появлением грубого лающего непродуктивного кашля, чувством першения в глотке и охриплостью голоса.
Наряду с изжогой при РЭ могут возникать боли в нижней трети грудины. Они бывают обусловлены эзофагоспазмом, дискинезией пищевода, либо механическим сжатием органа и области грыжевого отверстия при сочетании с диафрагмальными грыжами.
Боли по характеру и иррадиации могут напоминать стенокардию, купироваться нитратами.
Однако они не связаны с физической и эмоциональной нагрузкой, усиливаются во время глотания, появляются после приема пищи и при резких наклонах туловища, а также купируются антацидами.
Дисфагия является относительно более редким симптомом при ГЭРБ.
Ее появление требует проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями пищевода.
Возможны легочные проявления ГЭРБ.
В этих случаях некоторые больные просыпаются ночью oт внезапного приступа кашля, который начинаемся одновременно с регургитацией желудочного содержимого и сопровождается изжогой.

У ряда больных могут развиться хронический бронхит, чаще обструктивный, рецидивирующие, трудно поддающиеся лечению пневмонии, обусловленные аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона), бронхиальная астма.

Осложнения: стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение РЭ - пищевод Баррета, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баррета - предраковое состояние.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса могут указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает.

Следовательно, основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баррета.

Диагностика. Осуществляется преимущественно с использованием инструментальных методов исследования.
Особое значение имеет суточное интраэзофагеальное рН-мониторирование с компьютерной обработкой результатов.
Разграничивают эндоскопически позитивную и негативную формы ГЭРБ.
При первой диагноз обязательно должен быть развернутым и включать описание морфологических изменений слизистой оболочки пищевода при эндоскопии (эзофагит, эрозии и др.) и возможных осложнений.
Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней), однократно: группа крови, резус-фактор, анализ кала на скрытую кровь, анализ мочи, железо сыворотки крови. Обязательные инструментальные исследования: однократно: электрокардиография, двукратно: эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения).

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания. Необходимо помнить о рентгеноскопии желудка с обязательным включением исследования в положении Тренделенбурга.

У больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом почти в 100% случаев бывает положительная проба Бернстайна. Для ее выявления через назогастральный катетер со скоростью 5 мл/мин орошают слизистую оболочку пищевода 0,1 М раствором соляной кислоты.
В течение 10-15 мин при положительной пробе у больных появляется отчетливое чувство жжения за грудиной.

Консультации специалистов по показаниям.

Гистологическое исследование. Чаше выявляется атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта.
Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов.
Во всех случаях количество сосочков значительно увеличено.
У больных с длительным анамнезом количество сосочков увеличено прямо пропорционально давности заболевания.
В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов.

При активно текущем эзофагите количество нейтрофилов оказывается значительным, при этом часть нейтрофилов обнаруживается в толще эпителиального пласта внутри клеток (лейкопедез эпителия).
Данную картину можно наблюдать преимущественно в нижней трети эпителиального пласта.
В единичных случаях наряду с нейтрофилами обнаруживаются межэпителиальные лимфоциты и эритроциты. Некоторые новые методы диагностики Р Э.
Выявление патологии гена р53 и признаков нарушения строения ДНК клеток эпителия пищевода Баррета в будущем станет методом генетического скрининга развития аденокарциномы пищевода.

Методом флуоресцентной цитометрии возможно будет выявлять анеуплоидию клеточных популяций метаплазированного эпителия пищевода, а также соотношение диплоидных и тетраплоидных клеток.

Широкое внедрение хромоэндоскопии (относительно недорогого метода) позволит выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.

Течение. ГЭРБ - хроническое, часто многократно рецидивирующее, длящееся годами, заболевание.

При отсутствии поддерживающего лечения у 80% больных в течение полугода возникают рецидивы болезни.
Спонтанное выздоровление при ГЭРБ встречается крайне редко.

Лечение. Своевременная диагностика ГЭБР в период его начальных клинических проявлений, еще без признаков эзофагита и эрозий, позволяет своевременно начать лечение.

Среди многих функциональных заболеваний именно при ГЭРБ «палитра» врачебной помощи реально оказывается достаточно широкой - от простых полезных советов по регламентации питания и образа жизни до использования самых современных фармакологических средств, в течение многих месяцев и даже лет.

Диетические рекомендации. Пиша не должна быть слишком калорийной, необходимо исключить переедания, ночные "перекусывания".
Целесообразен прием пищи малыми порциями, между блюдами следует делать 15-20-минутные интервалы.
После еды не следует ложиться.
Лучше всего походить в течение 20-30 мин.
Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3-4 ч до сна.

Следует исключить из рациона продукты, богатые жирами (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирные баранина и говядина, торты и пирожные), кофе, крепкий чай, кока-колу, шоколад, продукты, снижающие тонус нижнепищеводного сфинктера (мята перечная, перец), цитрусовые, томаты, лук, чеснок.
Жареные блюда оказывают прямое раздражающее действие на слизистую пищевода.
Не употреблять пиво, любые газированные напитки, шампанское (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке).

Следует ограничить употребление сливочного масла, маргаринов.
Основные мероприятия: исключение строго горизонтального положения во время сна, с низким изголовьем (причем важно не добавлять лишние подушки, а реально поднять головной конец кровати на 15-20 см).
Это снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эффективный пищеводный клиренс за счет силы тяжести.
Необходимо следить за массой тела, отказаться от курения, которое снижает тонус нижнепищеводного сфинктера, и злоупотребления алкоголем. Исключить ношение корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление.

Нежелателен прием лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера: спазмолитики (папаверин, но-шпа), пролонгированные нитраты (нитросорбид и др.), ингибиторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и др.), теофиллин и его аналоги, антихолинергические, седативные средства, транквилизаторы, b-адреноблокаторы, снотворные и ряд других, а также агентов, повреждающих слизистую оболочку пищевода, особенно при приеме натощак (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства; из этой группы менее опасны парацетамол и ибупрофен).

Начинать лечение рекомендуется со схемы «двух вариантов».
Первым является поэтапно усиливающаяся терапия (step-up - «шаг вверх» по лестнице).
Второй состоит в назначении поэтапно уменьшающейся терапии (step-down - «шаг вниз» по лестнице).

Комплексная, поэтапно усиливающаяся (step-up) терапия является основным методом лечения ГЭРБ на этапе появления начальных симптомов этого заболевания, когда еще нет признаков эзофагита, т. е. при эндоскопически негативной форме болезни.

При этом следует начинать лечение с безлекарственных мероприятий, «терапии по требованию» (см. выше).
Причем весь комплекс безлекарственной терапии сохраняется при любой из форм ГЭРБ в качестве обязательного постоянного «фона».
В случаях эпизодической изжоги (при эндоскопически негативной форме) лечение ограничивается эпизодическими («по требованию») приемами невсасывающихся антацидов (маалокс, альмагель, фосфалюгель и др.) в количестве 1-2 доз при появлении изжоги, что ее мгновенно купирует.
Если эффект от приема антацидов не наступает, следует однократно прибегнуть к топалкану или мотилиуму в таблетках (можно принять сублингвальную форму мотилиума), или Н2-блокатору (ранитидин - 1 таблетку 150 мг или фамотидин 1 таблетку по 20 или 40 мг).

При частой изжоге используется вариант курсовой поэтапно возрастающей (step-up) терапии. Препаратами выбора служат антациды или топалкан в обычных дозах через 45 мин-1 ч после еды, обычно 3-6 раз в день и перед сном, и/или мотилиум.
Курс лечения 7-10 дней, причем необходимо комбинировать антацид и прокинетик.

В большинстве случаев при ГЭРБ без эзофагита бывает достаточно монотерапии топалканом или мотилиумом в течение 3-4 нед (I этап лечения).

В случаях неэффективности используется комбинация двух препаратов еще в течение 3-4 недель (II этап).

Если после отмены препаратов вновь появляются какие-либо клинические проявления ГЭРБ, однако значительно менее выраженные, чем до начала лечения, его следует продолжить в течение 7-10 дней в виде комбинации 2-х препаратов: антацид (лучше топалкан) - прокинетик (мотилиум).

Если после отмены терапии субъективная симптоматика возобновляется в той же степени, как и до начала терапии, или полный клинический эффект не наступает во время лечения, следует перейти к следующей ступени терапии ГЭРБ, которая требует применения Н2-блокаторои.

В реальной жизни основным методом лечения этой категории больных ГЭРБ является терапия «по требованию», при которой чаще всего используются антациды, алгинаты (топалкан) и прокинетики (мотилиум).

За рубежом, в соответствии с Гентскими Соглашениями (1998), существует несколько иная тактическая схема лечения больных эндоскопически негативной формой ГЭРБ.
Для лечения этой формы ГЭРБ предлагаются два пути; первый (традиционный) включает Н2-блокаторы или/и прокинетики, второй - предполагает раннее назначение блокаторов протонной помпы (омепразол - 40 мг 2 раза в день).

В настоящее время появление на фармацевтическом рынке более мощного аналога омепразола - париета - вероятно, позволит ограничиться однократным назначением 20 мг дозы.
Важной деталью ведения больных ГЭРБ по альтернативной схеме является то обстоятельство, что после проведения курсового лечения в случаях необходимости («по требованию») или отсутствия эффекта больным должны назначаться только представители блокаторов протонной помпы в меньших или больших дозах.
Иными словами, в данном случае очевидно нарушается принцип лечения по схеме «step down» (с постепенным переходом на более «легкие» препараты - антацид, прокинетик, Н2-блокаторы).

При эндоскопически позитивной форме ГЭРБ подбор фармакологических препаратов, их возможные комбинации и тактические схемы лечения строго регламентированы в «Стандартах диагностики...».

При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед внутрь назначить:
- ранитидин (зантак и др. аналоги) - 150 - 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 ч;
- маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов.
Через 6 нед лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.

При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:
- омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) - 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 ч в течение 3 нед (всего в течение 8 нед);
- одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед и цизаприд (координакс, перистил) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
Через 8 нед перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.
Самый высокий процент излечения и сохранения ремиссии достигается при комбинированном лечении ингибиторами протонной помпы (париет 20 мг вдень) и прокинетиками (мотилиум 40 мг в день).

При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести - операция.

При болевом синдроме, связанном не с эзофагитом, а со спазмом пищевода или сдавленней грыжевого мешка, показано использование спазмолитиков и анальгетиков.

Применяются в обычных дозах папаверин, платифиллин, баралгин, атропин и др.
Оперативное лечение выполняется при осложненных вариантах диафрагмальных грыж: тяжелый пептический эзофагит, кровотечения, ущемления грыж с развитием гангрены желудка или петель кишки, внутригрудное расширение желудка, стриктуры пищевода и др.

Основными видами операций являются ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, различные варианты гастропексий, восстановление острого угла Гиса, фундопластика и др.

В последнее время весьма эффективны методы эндоскопической пластики пищевода (по Ниссену).

Продолжительность стационарного лечения при I-II степени тяжести - 8-10 дней, при III-IV степени тяжести - 2-4 нед.

Больные ГЭБР подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.

Профилактика. Первичная профилактика ГЭРБ заключается в соблюдении рекомендаций по здоровому образу жизни (исключение курения, особенно «злостного», натощак, приема крепких алкогольных напитков).
Следует воздерживаться от приема лекарственных препаратов, нарушающих функцию пищевода и снижающих защитные свойства его слизистой.
Вторичная профилактика направлена на снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания.
Обязательным компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике и немедикаментозному лечению этого заболевания.
Для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или при легком эзофагите сохраняет свое значение своевременная терапия «по требованию».