Аденомэктомия ход операции. Чрезпузырная аденомэктомия — эффективный метод лечения гиперплазии простаты

20.07.2019

Фактором риска развития аденомы простаты является нормальная функция яичек (мужских половых желез). Исследования показали, что кастрация может уменьшать гиперплазию предстательной железы, так как разросшаяся железистая ткань предстательной железы по-другому реагирует на мужские половые гормоны по сравнению с нормальной тканью.

Риск развития аденомы простаты увеличивается, если трое или более членов семьи страдают аденомой простаты.

Описание аденомэктомии

Простатэктомию выполняют, используя или позадилобковый или надлобковый доступ. При аденомэктомии предпочтительным методом анестезии является спинальная или перидуральная анестезия (регионарное обезболивание).

Регионарная анестезия снижает риск развития осложнений, таких как легочная эмболия и послеоперационный тромбоз глубоких вен.

Общий наркоз используют в случае, если у пациента есть анатомические или медицинские противопоказания для проведения регионарной анестезии.

При позадилобковой аденомэктомии проводят разрез по передней поверхности капсулы предстательной железы. Аденому простаты вылущивают пальцем. Перед проведением аденомэктомии выполняют цистоскопию. Пациент лежит на операционном столе в положении на спине.

После цистоскопии положение пациента изменяют на положение Тределенбурга (ноги выше головы). Затем обрабатывают область операции. В мочевой пузырь вводят катетер. Разрез выполняют от пупка до лобковой кости. Выделяют прямые мышцы живота, а затем, чтобы расширить разрез, вводят ретрактор.

Далее необходимо определить локализацию венозного сплетения и шейки мочевого пузыря, так как там проходит основная артерия, кровоснабжающая предстательную железу. Затем рассекают хирургическую капсулу предстательной железы ближе к аденоме, которую вылущивают пальцем.

После полного удаления аденомы простаты выполняют гемостаз (остановка кровотечения) и послойно ушивают операционную рану.

Преимущества позадилобковой аденомэктомии включают:

возможность прямого осмотра аденомы простаты
точный разрез уретры, что снижает вероятность развития осложнений с удержанием мочи
хорошее анатомическое выделение и визуализация предстательной железы
возможность проведения полного гемостаза после удаления аденомы простаты
отсутствие травмы мочевого пузыря.

Надлобковую аденомэктомию (чрезпузырная аденомэктомия) в отличие от позадилобковой аденомэктомии выполняют через другой хирургический доступ. При надлобковом доступе разрез проводят в нижней части передней поверхности мочевого пузыря.

Основное преимущество надлобковой аденомэктомии над позадилобковой аденомэктомией состоит в том, что во время надлобкового доступа есть возможность прямого осмотра шейки, а также слизистой оболочки мочевого пузыря.

В связи с этим надлобковая аденомэктомия показана для пациентов, страдающих аденомой простаты, с осложнениями со стороны мочевого пузыря, и для пациентов с избыточной массой тела.

Основными недостатками надлобковой аденомэктомии является ухудшение визуализации основной части аденомы простаты, а также трудности при выполнении гемостаза.

Используя скальпель, проводят разрез по средней линии живота от пупка до лобковой кости. Вскрывают мочевой пузырь и осматривают его слизистую оболочку.

При помощи электрокаутера (специальный инструмент с петлей на конце, которая нагревается электрическим током, используется для удаления тканей и остановки кровотечения) и ножниц рассекают капсулу предстательной железы и удаляют аденому.

Гемостаз осуществляют прошиванием ложа аденомы простаты. Затем послойно ушивают разрез мочевого пузыря и операционную рану на передней брюшной стенке.

Диагноз и подготовка

Присутствие симптомов, описанных выше, позволяет заподозрить у пациента аденому простаты. Возраст пациента может служить диагностическим критерием, так как является фактором риска для развития аденомы простаты.

Перед аденомэктомией пациенту необходимо провести пальцевое ректальное исследование и анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА).

Если результаты пальцевого ректального исследования и анализа крови на ПСА позволяют заподозрить у пациента рак предстательной железы, то для исключения злокачественного новообразования выполняют трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с тонкоигольной биопсией предстательной железы.

Дополнительно пациентам перед аденомэктомией проводят исследования нижних мочевых путей, включая урофлоуметрию (УФМ) и измерение объема остаточной мочи в мочевом пузыре.

В связи с тем, что возраст большинства пациентов 60 лет и старше предоперационная подготовка включает сбор детальной истории болезни и физикальный осмотр, стандартные анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки и электрокардиографию (ЭКГ), чтобы выявить любые сопутствующие заболевания.

Уход за пациентом после аденомэктомии

Простатэктомия является большой хирургической операцией, требующей пребывания пациента в больнице в течение от четырех до семи дней. Вследствие развития методов и техники аденомэктомии переливание крови обычно не требуется.

Сразу после операции хирург контролирует объем выделяемой мочи и показатели гемодинамики (пульс и артериальное давление). В первые сутки после аденомэктомии пациенту нужно соблюдать жидкую диету, а также присаживаться в постели не менее четырех раз.

Для уменьшения послеоперационных болей внутривенно вводят сильные обезболивающие лекарства (морфин, промедол).

На вторые сутки после аденомэктомии, если моча не содержит крови, удаляют мочевой катетер. Если пациент в состоянии вернуться к обычной диете, то для борьбы с болевым синдромом назначают обезболивающие лекарства в таблетках.

На третьи сутки после операции, если количество жидкости, выделяющейся по тазовому дренажу, меньше 75 миллилитров в сутки, дренаж удаляют. Пациент должен постепенно увеличивать свою активность. После выписки из больницы пациента должен наблюдать хирург или уролог. Возобновить активность в полном объеме, как ожидается, пациент сможет через четыре - шесть недель после аденомэктомии.

Осложнения аденомэктомии

Совершенствование методики аденомэктомии снизили риск кровопотери до минимального уровня. В течение нескольких недель после аденомэктомии пациентов могут беспокоить ургентные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи.

Тяжесть осложнений, связанных с мочевым пузырем, зависит от состояния мочевого пузыря до аденомэктомии. Нарушения эрекции (эректильная дисфункция) встречаются у 3 - 5% пациентов, перенесших аденомэктомию.

Ретроградное семяизвержение (сперма при семяизвержении попадает в мочевой пузырь) после аденомэктомии встречается у 50 - 80% пациентов.

Неурологические осложнения аденомэктомии включают легочную эмболию, инфаркт миокарда (сердечный приступ), тромбоз глубоких вен и нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Частота этих потенциально опасных для жизни осложнений аденомэктомии составляет менее 1%.
Результаты аденомэктомии

Доброкачественная гиперплазия протаты

Появление крови в моче (гематурия) обычно прекращается в течение двух дней после операции. Пациент может вернуться к обычной диете и постепенно увеличивать свою активность сразу после аденомэктомии. Уровень активности до операции восстановиться в течение четырех - шести недель после аденомэктомии.
Заболеваемость и смертность

Уровень заболеваемости и смертности после аденомэктомии чрезвычайно низок. Уровень смертности после аденомэктомии стремится к нулю.

Альтернативы аденомэктомии

Для лечения аденомы простаты небольших размеров используют лекарственные препараты, которые помогают контролировать рост аденомы простаты. Если аденома простаты больших размеров (от 75 грамм и больше), то показано хирургическое лечение.

Где проводят аденомэктомию и кто ее выполняет?

Простатэктомию выполняет врач, который прошел обучение общей хирургии в течение года, а затем специализировался по урологии. Простатэктомию проводят в урологическом отделении многопрофильной больницы.

Вопросы, которые Вы можете задать врачу:

Почему рекомендуют аденомэктомию?
Какой доступ - позадилобковый или надлобковый - Вы будете использовать?
Какой вид анестезии планируется во время аденомэктомии?
Каковы осложнения аденомэктомии?
Является ли хирург сертифицированным урологом?
Существуют ли альтернативы аденомэктомии?
Какова частота побочных эффектов аденомэктомии, включая нарушения эрекции?

Источник: http://doctor.kz/health/news/2013/01/11/14456

Операция по удалению гиперплазированных тканей предстательной железы или аденомэктомия проводится по медицинским показаниям и в современной медицине считается радикальным методом лечения заболеваний, связанных с доброкачественными или злокачественными изменениями тканей простаты.

Открытые полостные вмешательства стали редкостью, на смену травматичным хирургическим манипуляциям пришли малоинвазивные методики проведения операций.

Риски, связанные с аденомэктомией, благодаря современному уровню развития медицинской аппаратуры стали минимальными, а восстановление проходит быстро и позволяет мужчине вернуться к нормальной жизни при условии соблюдения рекомендаций врача.

Об операции

ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) связана с чрезмерной активностью клеток простаты, которые начинают быстро размножаться, вызывая увеличение размеров органа. Диагностированная у мужчины аденома предстательной железы требует проведения лечения.

Нарушения, связанные с работой мочевыделительной системы и эректильная дисфункция подлежат коррекции, в противном случае приводят к необратимым изменениям.

В первую очередь замедлить развитие разросшихся тканей железы стараются с помощью методов консервативной терапии, если же спустя определенное время по данным обследования не отмечается положительной динамики, то прибегают к хирургическому лечению и назначают дату проведения плановой аденомэктомии.

Долгое время единственным методом удаления гиперплазированных тканей простаты являлась открытая операция, в ходе которой через надрез в передней брюшной стенке хирург получал доступ к мочевому пузырю и находящейся под ним железе.

Техника выполнения полостной аденомэктомии применяется и теперь, но только в случае полной невозможности осуществить более простое хирургическое вмешательство из-за крупного размера разрастаний. Открытый доступ удобен для врача, но восстановительный период для мужчины растягивается на длительное время.

Основным методом лечения в современной хирургии считается трансуретральная операция, с доступом к железе через мочеиспускательный канал, которая может проводиться с меньшей травматичностью.

Показания

Список показаний для проведения аденомэктомии включает основные функциональные нарушения, которыми характеризуется течение аденомы предстательной железы у мужчин:

Отсутствие эффекта проведенной консервативной терапии.
Выраженные расстройства мочеиспускания, к которым относится задержка и скопление большого объема остаточной мочи, изменения функции мочевого пузыря и почек.
Частые инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы.
Прогрессирование роста гиперпластических тканей.
Угроза развития злокачественного перерождения клеток.

Для выявления показаний к аденомэктомии мужчине показано полное обследование, по результатам которого принимается решение о проведении хирургического лечения.

Противопоказания

Методы оперативного вмешательства с целью удаления аденомы не применяются при наличии медицинских противопоказаний, которые могут затруднить ход проведения операции или вызвать тяжелые последствия:

Проверенное домашнее средство для увеличения ПОТЕНЦИИ:

потрясающий результат,
низкая стоимость,
полная безопасность,
не вызывает превыкания.

Мнение покупателя о средстве…

Рак простаты с наличием метастазов.
Недавно перенесенные операции на органах малого таза.
Проведенная ранее аденомэктомия.

Инфекционные процессы в стадии обострения, заболевания сердца и наличие дыхательной патологии являются относительными противопоказаниями. После устранения угрозы может быть принято положительное решение вопроса о проведении оперативного лечения.

Подготовка

Перед плановой аденомэктомией мужчине необходимо пройти полное обследование организма. Подготовительные мероприятия проводятся с целью выявления возможных угроз в ходе операции, для принятия решения о предпочтительной технике хирургического вмешательства, а также для оценки наиболее подходящих вариантов анестезии.

Лабораторная диагностика крови, мочи и кала выявляет биохимические показатели, носительство инфекций и общее состояние организма перед операцией.
Оценка состояния сердечной и дыхательной деятельности проводится на основании ЭКГ и рентгенографии легких.
Специфические обследования, которые касаются оценки гиперпластических изменений в простате и степени нарушений, вызванных аденомой, включают прохождение УЗИ, урофлоуметрии, компьютерных методов диагностики.

В зависимости от наличия оборудования и стандартов медицинской помощи, принятых в различных регионах, план предварительного обследования может меняться и включать дополнительные диагностические процедуры.

Как проходит

В современной хирургии существует несколько общепринятых техник выполнения аденомэктомии. Каждый из них обладает своими достоинствами и недостатками, а решение о выборе метода оперативного вмешательства принимается врачом на основании данных диагностики, в зависимости от имеющего в медицинском учреждении оборудования и квалификации хирурга.

Позадилобковая

Позадилонную аденомэктомию или позадилобковую относят к открытым методам, тем не менее, достоинства техники состоят в полном контроле и хорошей видимости всего поля деятельности хирурга. Через небольшой разрез в нижней части живота проводится рассечение тканей и открывается доступ к мочевому пузырю без его повреждения.

С помощью инструментов или вручную удаляются поврежденные ткани предстательной железы, прижигаются кровеносные сосуды, формируется послеоперационный рубец и рану послойно зашивают. Применяется при существенном разрастании тканей простаты, а также для осуществления визуального контроля.

В процессе операции положение пациента несколько раз меняют, что обеспечивает удобный доступ к операционному полю и позволяет полностью осмотреть простату на наличие изменений.

Надлобковая (чреспузырная)

Метод прохождения через мочевой пузырь для доступа к предстательной железе относится к наименее предпочтительным техникам хирургического вмешательства, поэтому чрезпузырную аденомэктомию в современных условиях проводят редко.

Обильное кровотечение затрудняет ход операции, мешает провести качественный визуальный осмотр, а также сопровождается риском повреждения крупных нервных стволов и сосудов.

Полость мочевого пузыря предварительно заполняют раствором, затем фиксируют держателями и делают разрез через все слои стенок органа. При раскрытии операционного поля открывается доступ к предстательной железе, которая подлежит иссечению.

Длительность операции значительно дольше, чем при предыдущем методе, поскольку хирургу приходится восстанавливать целостность не только кожных покровов, но и стенок мочевого пузыря.

Трансуретральная

При хорошем техническом оснащении больницы врачи предпочитают делать трансуретральную резекцию простаты, которая считается современным и малоинвазивным методом хирургического вмешательства для проведения аденомэктомии.

В ходе операции целостность кожных покровов не нарушается, нет обильного кровотечения и риска повредить крупные нервы и сосуды.

Через отверстие мочеиспускательного канала вводится эндоскоп, который оснащен оптическими приборами, системой орошения операционного поля и хирургическим инструментом для иссечения тканей простаты.

Визуальный контроль осуществляется путем наблюдения на экране монитора, а сама операция проводится с помощью электрического или лазерного скальпеля. Одновременное удаление гиперплазии и прижигание кровеносных сосудов при трансуретральной аденомэктомии уменьшает длительность операции и снижает риск развития ранних послеоперационных осложнений, связанных с кровотечением.

Реабилитация

Восстановление после аденомэктомии принято делить на ранний и поздний период, каждый из которых имеет особенности, связанные с уходом и возвращением функций мочеполовой системы.

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде включает профилактику осложнений, перевязки и поддержание гигиенической чистоты установленного катетера. При полостных операциях в первые несколько суток рекомендуется постельный режим, легкоусвояемая пища и обильное питье.

При необходимости назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. По мере заживления раны мужчине рекомендуется чаще вставать и поддерживать чистоту установленного дренажа.

При выписке из стационара мужчине удаляют мочевой катетер, рекомендуют соблюдение двигательного режима и назначают щадящую диету для облегчения работы кишечника и снижения нагрузки на мочевыделительную систему.

В позднем восстановительном периоде показаны прогулки, выполнение комплекса лечебной гимнастики, ношение послеоперационного бандажа при необходимости. Восстановление эректильной функции происходит в течение 3-12 месяцев после проведения аденомэктомии.

Используются лекарственные препараты, физиотерапевтические процедуры, применяются специальные устройства для стимуляции эрекции.

Длительность периода реабилитации зависит не только от качества проведенной аденомэктомии. Огромное значение имеет соблюдение рекомендаций лечащего врача на всех этапах восстановления. Поддержка близких и психологическая готовность к выздоровлению помогает мужчине быстрее вернуться к нормальной жизни.

Осложнения

После проведенной аденомэктомии от 3-7 суток мужчина находится в условиях стационара под пристальным контролем медицинского персонала.

Ранние осложнения связаны с возможным присоединением инфекционного процесса, с развитием нарушений мочеиспускания, а также связаны с опасностью кровотечения.

Нередко развиваются аллергические реакции, вызванные приемом медикаментов, а также расстройства кровообращения, связанные с застойными явлениями.

После выписки из больницы мужчине необходимо следить за состоянием здоровья самостоятельно. Возможные осложнения в этот период связаны с отдаленными последствиями аденомэктомии:

Задержка мочи может быть вызвана рубцовым сужением уретрального канала.
Недержание мочи формируется из-за слабости мышечных стенок мочевого пузыря.
Нарушения эрекции чаще связаны с повреждением во время операции нервных окончаний или вызваны гормональными сдвигами.

Мужчины со слабой психикой могут находиться в состоянии глубокой депрессии после операции, в таких случаях рекомендуется посещение психологических тренингов и обеспечение поддержки родных. Главную опасность представляет повторное развитие гиперплазии, поэтому после аденомэктомии мужчины должны проходить плановые осмотры и наблюдаться у уролога с целью выявления возможных проблем.

У Вас ПРОСТАТИТ? Уже много средств перепробовано и ничего не помогало? Эти симптомы знакомы вам не понаслышке:

постоянные боли внизу живота, мошонке;
затрудненное мочеиспускание;
сексуальная дисфункция.

Единственный путь операция? Подождите, и не действуйте радикальными методами. Простатит вылечить ВОЗМОЖНО! Перейдите по ссылке и узнайте, как Специалист рекомендует лечить простатит…

Источник: https://MenSila.com/predstatelnaya-zheleza/adenoma-prostaty/adenomektomiya/

Операция по удалению аденомы простаты

Аденома простаты – мужское заболевание, которое можно лечить консервативно и хирургическим путем.

Второй вариант считается эффективным способом, поскольку вреда не несёт, зато исключает развитие рака простаты.

Выбор конкретного вида операции при аденоме зависит от:

общего состояния здоровья и возраста пациента;
технических возможностей медицинского учреждения и квалификации персонала;
стадии аденомы, наличия признаков магнилизации опухоли;
согласия пациента на предлагаемый вариант операции.

Важно обратиться к урологу как можно раньше, как только начали проявляться первые симптомы болезни и размеры опухоли небольшие. Оперативное вмешательство показано при:

увеличении количества остаточной мочи в мочевом пузыре;
задержке мочеиспускания;
наличии крови в моче;
камнях в мочевом пузыре;
почечной недостаточности.

Любая операция, в том числе на аденому простаты, чревата осложнениями, и чем старше мужчина, тем больше вероятности появления таких осложнений.

Выбирая подходящий способ лечения пациента в каждом конкретном случае, врач понимает, что идеальных вариантов не существует. Чтобы минимизировать риск побочных эффектов, хирурги выполняют малоинвазивные и эндоскопические операции по удалению аденомы предстательной железы.

Если опухоль достаточно крупная, вместе с простатой ее объем составляет до 100 мл, в мочевом пузыре обнаруживаются камни, а стенки мочевого пузыря подверглись изменениям, то врачу приходится выбирать радикальный метод – аденомэктомию.

Если аденома вместе с предстательной железой достигает объема 80 мл, то предпочтительным методом вмешательства станет иссечение аденомы или ТУР. В случае если воспалительный процесс небольшой, аденома малых размеров, камней в мочевом пузыре нет, такая стадия лечится эндоскопическими методами, включая применение лазера, электротока.

Есть противопоказания, при наличии которых оперативное лечение аденомы предстательной железы не проводится.

Врачи не назначают операцию, если:

острых инфекционных заболеваниях;
тяжелом атеросклерозе, аневризме аорты;
остром цистите, пиелонефрите;
почечной недостаточности;
тяжелой патологии легких, сердца.

Некоторые из перечисленных состояний можно причислить к разряду относительных противопоказаний, если аденому нужно удалять, значит, следует решить проблему.

Врач направляет пациента на лечение имеющихся нарушений, чтобы минимизировать риск возникновения осложнений во время операции по удалению аденомы. С учетом объема предстоящей операции и доступа к простате различают следующие методы удаления аденомы:

открытая аденомэктомия;
трансуретральная резекция;
малоинвазивные операции, эндоскопические методы (криодеструкция, лазерная вапоризация, микроволновая терапия и др.).

Открытая аденомэктомия

Около 30 лет назад открытая операция по удалению аденомы простаты была практически единственным методом избавиться от опухоли.

Несмотря на то, что есть много современных способов лечения, аденомэктомия всё ещё актуальна. Её назначают при крупных опухолях, наличии камней, риске мутации клеток опухоли в злокачественные. Учитывая, что проводится операция через вскрытый мочевой пузырь, её ещё называют полостной.

Поэтому делается операция под общим наркозом, а если к нему есть противопоказания, тогда выполняют спинномозговую анестезию. Врач заранее может рассказать пациенту, как проводится такая операция. В целом, предстоят 3 этапа:

место операции обрабатывается антисептиком, волосы удаляются. Врач выполняет разрез кожи и клетчатки под ней;
достигнув стенки мочевого пузыря, врач рассекает её, осматривает на повод камней, новообразований;
с помощью пальцев врач удаляет опухоль через мочевой пузырь.

Последний этап – самый ответственный, поскольку требует от врача опыта и сноровки, специалисту приходится полагаться на чувствительность своих пальцев.

В ходе третьего этапа врач указательным пальцем достигает внутреннего отверстия уретры, надрывает слизистую оболочку и выдавливает опухоль, которая отодвинула простату в сторону.

Чтобы облегчить себе задачу, врач вводит палец другой руки в анальное отверстие пациента и надавливанием перемещает простату.

После выделения аденомы ее вынимают через открытый мочевой пузырь, ткани отправляют на исследование.

Когда операция аденома простаты окончена - возможно кровотечение. Такое осложнение опасно формированием сгустка крови в мочевом пузыре, который может закупорить мочевыводящие протоки.

Чтобы предотвратить такую ситуацию пациенту в просвет мочевого пузыря вставляют катетер на неделю, промывают физраствором. В течение первых дней после операции пациент должен опорожнять мочевой пузырь часто – примерно раз в час, чтобы избежать давления жидкости на швы. Затем интервал между мочеиспусканиями можно увеличивать. Восстанавливаться мочевой пузырь может примерно 3 месяца.

Открытая операция при аденоме простаты гарантирует безвозвратное избавление от опухоли. Но за такое преимущество пациент расплачивается длительным реабилитационным периодом, необходимостью перенести общий наркоз, риском нагноения и кровотечений, послеоперационными рубцами.

Тур при аденоме простаты

ТУР – операция, которая при аденоме проводится чаще всего. Назначается при объеме простаты до 80мл. Среди преимуществ такой методики отмечают малый реабилитационный период, отсутствие швов, быструю нормализацию состояния пациента.

Помимо преимуществ, такое удаление аденомы простаты имеет и недостатки – нет возможности удалять крупные опухоли, операция требует наличия дорогостоящего оборудования, высокой квалификации хирурга.

Операция представляет собой удаление аденомы предстательной железы через уретру. Используя резектоскоп, хирург проникает в мочевой пузырь, оценивает его состояние, находит опухоль и начинает извлечение.

Главным условием успешности ТУР является хорошая визуализация, для обеспечения которой специальная жидкость непрерывно подается через резектоскоп и тут же удаляется. Учитывая, что поврежденные сосуды могут кровоточить и тем самым ухудшить видимость, врачу нужно действовать аккуратно.

Такая операция длится не более часа, поскольку пациент лежит в неудобной позе, а в уретре находится крупный медицинский инструмент.

Поэтому, чтобы исключить дальнейшее кровотечение и болезненность, операцию проводят быстро. В частности, можно иссекать аденому по аналогии со строганием бревна, пока не проявится простата.

В мочевом пузыре по мере проведения операции накапливаются фрагменты от «строгания» опухоли, которые удаляют.

После окончания удаления опухоли врач промывает мочевой пузырь, если есть кровоточащие сосуды, прижигает их. Если врач удовлетворен осмотром резектоскоп можно извлекать, а в мочевой пузырь помещается катетер Фолея.

Такой катетер оснащен раздувающимся баллоном для промывания мочевого пузыря. Если через несколько дней осложнений не наблюдается, катетер удаляют. Мужчинам не нужно пугаться, если после извлечения катетера при первом опорожнении пузыря будут небольшие болевые симптомы, моча будет красноватой. Мочиться нужно как можно чаще, чтобы стенки мочевого пузыря не растягивались, а быстрее заживали.

Малоинвазивные операции в лечении аденомы простаты

Урология – не единственная область медицины, где успешно внедряются малоинвазивные операции. Такими способами лечится аденома предстательной железы, при аденоме предстательной железы через трансуретральный доступ выполняют:

криодеструкцию;
электрокоагуляцию;
микроволновую термотерапию;
лазерную абляцию;
вапоризацию электротоком.

К преимуществам малоинвазивных методик относят их относительную безопасность, небольшое число вероятных осложнений, если сравнивать с тем, как проводится хирургическое лечение аденомы простаты.

При малоинвазивной операции не нужен общий наркоз, такие операции назначаются пациентам, которым противопоказано классическое оперативное вмешательство по причине сахарного диабета, гипертонии, недостаточности легких и сердца.

Все перечисленные методики схожи по методу доступа через уретру, применению местной анестезии, но различаются в виде энергии, разрушающей опухоль – это может быть электрический ток, ультразвук, лазер и пр.

Суть операций можно описать:

микроволновая терапия предполагает воздействие на аденому высокочастотными микроволнами. Такие волны нагревают ткани опухоли, разрушая их. Ректоскоп можно вводит через уретру либо в прямую кишку без повреждения её слизистой;
вапоризация состоит в нагревании тканей опухоли, испарению из них жидкости и последующем разрушении аденомы. Вапоризацию проводят лазером, током, ультразвуком. Процедуру относят к безопасным и результативным;
криодеструкция предполагает разрушение клеток аденомы холодом. Для этого применяется жидкий азот. В ходе процедуры стенку мочеиспускательного канала нагревают, чтобы она не повредилась;
лечение лазером – одна из новых методик, позволяющая одновременно воздействовать на аденому лазером и прижигать кровеносные сосуды. К преимуществам лазеротерапии относят быстроту и безопасность операции, что особенно важно для пожилых пациентов;
лазерная вапоризация – самый «продвинутый» способ лечения аденомы. Лазер с зелеными лучами воздействует на клетки опухоли, доводя жидкость в них до кипения. Вследствие воздействия лазера ткани аденомы разрушаются, самочувствие пациента быстро приходит в ному, осложнений практически не бывает.

Осложнения радикального лечения аденомы простаты

Несмотря на старания врачей, желающих, чтобы лапароскопия аденомы простаты и другие виды операций проходили успешно, исключить возникновения осложнений невозможно.

Большой процент осложнений – при классических полостных операциях, чуть ниже – при ТУР, а лапароскопическая операция чревата минимумом побочных реакций.

Среди распространенных послеоперационных проблем отмечают: кровотечения, тромбозы легочной артерии и вен ног, инфекционно-воспалительные процессы. Через определенное время после операции также могут развиваться осложнения – склероз стенок мочевого пузыря, проблемы с потенцией, недержание мочи.

Чтобы исключить осложнения пациент точно должен следовать рекомендациям врача. Первый шаг к выздоровлению – своевременное обращение к урологу при первых симптомах болезни.

Врач оценит картину болезни, отправит на диагностику, ответит на вопросы пациента, в том числе о том, если аденома простаты 2 степени нужна ли операция или есть другие способы терапии. После операции врач объяснит, как вести себя, чтобы болезнь не вернулась, а организм быстро пришел в норму.

Следует принять во внимание советы:

в течение месяца после операции нужно ограничить тяжелые физические нагрузки;
от интимных отношений нужно воздержаться на 4 недели;
пить больше жидкости, чаще ходить в туалет;
исключить из рациона острые, пряные и соленые блюда, отказаться от алкоголя и крепкого кофе;
выполнять каждый день упражнения, активизирующие кровоток в малом тазу и улучшающие общее самочувствие.

Аденомэктомия является эффективным методом лечения аденомы простаты. Операция проводится хирургом-урологом и представляет собой полное удаление новообразования. Процедура назначается только при больших размерах аденомы простаты.

Существует несколько видов аденомэктомии, отличающиеся способом проведения операции:

позадилобковая. Операция проходит без затрагивания мочеиспускательного канала;
чреспузырная. Аденома удаляется через мочевой пузырь;
трансуретральная. Применяется при небольших размерах новообразования и является наиболее популярным методом проведения операции. Хирург получает доступ к опухоли уретральным путем.

В статье речь пойдет о лечении аденомы простаты методом чреспузырной аденомэктомии. Именно этот вид операций был очень популярен на территории бывшего СССР. Это вмешательство проводится без применения эндоскопической техники и называется полостным (с проникновением в брюшную полость).

Показания для операции

Чреспузырная аденомэктомия предназначена для лечения гиперплазии предстательной железы больших размеров, трудностей мочеиспускания и задержки мочи.

Многие десятилетия в урологической практике применяется чрезпузырная аденомэктомия – проверенный и эффективный хирургический метод

Противопоказания

Процедуру проводить нельзя, если:

поставлен диагноз «рак простаты»;
замечены сильные воспалительные процессы в других органах;
у больного присутствуют тяжёлые болезни сердца или легких;
у пациента повышенная температура (хирургическое вмешательство возможно только при нормальной температуре тела).

Особенности подготовительного этапа

Перед проведением операции пациент обязательно должен пройти ряд обследований:

биохимический анализ крови;
анализ мочи;
определение группы крови и резус-фактора;
анализ на ВИЧ;
определение уровня сахара в крови.

Подготовительный этап включает в себя сдачу следующих анализов: анализа крови на свертываемость

Далее, больной проходит консультацию с анестезиологом. Врач индивидуально для каждого пациента подбирает вид наркоза, который будет использоваться во время операции. Существует два вида анестезии. Первый вид называется общим, и его особенностью является то, что человек погружается в глубокий сон и ничего не чувствует, не слышит и не видит во время проведения процедуры. Другой вид – региональный. При его применении пациент находится в сознании, все видит и слышит, но ничего не чувствует ниже пояса. Такой вид наркоза лучше переносится больными.

Чреспузырная аденомэктомия: ход операции

Вначале хирург выполняет продольный или поперечный разрез внизу живота, в области лобковой кости. Далее, производится вскрытие стенки мочевого пузыря. Затем врач указательным пальцем правой руки отделяет аденому от простаты таким образом, чтобы не задеть ближайшие органы. После извлечения опухоль отправляют на гистологический анализ. В месте крепления аденомы остается кровоточащая поверхность. Методы остановки крови в разных клиниках совершенно разные.

После операции в мочеиспускательный канал устанавливают специальный катетер, который необходим для промывки мочевого пузыря. Он находится в теле пациента в течение 7–8 дней.

Особенностью такого метода является то, что хирург выполняет операцию практически вслепую. Он ориентируется только при помощи тактильных ощущений.

Под аденомой подразумевают доброкачественное новообразование, локализованное в области предстательной железы. Это довольно распространенная патология, которая поражает пациентов в возрасте старше 50 лет. Особенно высок риск развития заболевания у мужчин, которые страдают хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящего тракта, почек, мочевого пузыря. Также возрастает риск при наличии инфекций, нарушении уродинамики. Проявляется заболевание интенсивной болью. В моче может появляться кровь. Часто мочевой пузырь полностью не опорожняется, наблюдается задержка мочеиспускания. Основным методом лечения является аденомэктомия.

Чаще всего к хирургическим методам прибегают при неэффективности других, консервативных методов. Также не избежать операции в том случае, если ярко выражено нарушение мочеиспускания. Срочно проводят операцию при полной задержке мочи. Многие врачи пробуют сначала провести катетеризацию мочевых путей. Но зачастую этот способ неэффективен и в конечном итоге, все равно требуется хирургическое вмешательство.

, , ,

Показания

Лапароскопическая аденомэктомия

Одним из основных методов, позволяющих быстро и эффективно устранить аденому, является лапароскопия. Это универсальный метод, который применяется во многих областях медицины. Он не подразумевает необходимости совершать большие разрезы. Делается несколько проколов, через которые вводятся специальные инструменты. Они дают возможность полностью осмотреть внутренние органы, оценить масштаб операции. Также можно вывести изображение на экран. Метод дает возможность максимально точно, прицельно удалить аденому, практически не повреждая соседние органы и ткани, непосредственно через разрезы.

Восстановительный период после этой операции достаточно короткий. Этим методом удобно удалять аденомы крупных размеров. Он имеет ряд преимуществ, которых главным образом удается достичь благодаря тому, что не делается большой, открытый операционный доступ. В связи с этим существенно снижается риск развития инфекции, риск кровотечений и других осложнений. Шрамов после операции практически не остается, поскольку делается в основном 4 небольших разреза, диаметр которых не превышает нескольких сантиметров. После операции эти участки просто заклеиваются лейкопластырем, зачастую даже не возникает потребности в наложении швов. Послеоперационный период колеблется в пределах от 3 до 5 дней, при этом зачастую даже неприменяется обезболивающее. Это связано с тем, что масштаб повреждения незначительный, восстановление тканей происходит очень быстро. Некоторым удается восстановиться даже за 1-2 дня. Уже в день операции или на следующий день пациенту можно вставать. Кровопотери незначительные, что очень важно для людей с нарушениями свертываемости крови, для людей пожилого возраста.

В ходе лапароскопии в большинстве случаев прибегают к таким способам хирургического доступа, как надлобковый и позадилонный метод. Противопоказаниями к лапароскопии служит наличие уролизиса, дивертикулез мочевого пузыря, паховая грыжа и патологические состояния суставов, нижних конечностей.

В ходе операции используется специальное оборудование. Оно есть не в каждой клинике, поэтому не каждая может позволить себе проведение операции таким методом. Кроме того, операция требует специальных навыков и высокой квалификации специалиста, которые проводит операцию. Используется троакар, представленный трубкой. В ней расположен канал, по которому вводятся инструменты. Также на конце этого инструмента помещается специальная камера, которая обеспечивает хороший обзор. Также можно вывести изображение на монитор. Можно снять даже видео. Для нормального выполнения операции достаточно трех троакаров, но для обеспечения высокого качества хирургического вмешательства, иногда применяют 5 троакаров.

Пациент располагается на операционном столе в положении с поднятыми вверх ногами, находясь под наркозом. При этом ноги располагаются на специальных подставках, головной конец опускается ниже, чем ноги. Такое положение называется литотомическим. В мочевой пузырь нужно обязательно ввести катетер для успешного отведения мочи. Троакары устанавливаются в нужных областях, непосредственно операционное поле обрабатывают, затем раздувают при помощи баллона. Разрезы делаются небольшие, в области пупочного канала. При этом привычное рассечение брюшины не производится. Контроль происходящего производят при помощи видеоаппаратуры. Через канал троакара производят удаление аденомы. После того, как она будет полностью извлечена, инструменты удаляют из разреза. Продолжительность такой операции обычно не превышает двух часов.

Дополнительно могут применяться и другие троакары. Они могут подводиться к операционному доступу и применяются при необходимости проведения дополнительных мероприятий. Например, через них могут вводиться электрокаутеры, диссекторы и другие инструменты. Промывание производится через катетер, введенный в мочевой пузырь при помощи физиологического раствора.

При необходимости врач может оставить катетер в мочевом пузыре примерно на 2-3дня. Он обеспечивает хороший дренаж. Уже на следующий день можно вставать с постели. И обычно после извлечения катетера, производят выписку больного домой. Обычно для профилактики инфекций назначают антибиотики, а также рекомендуют пить большое количество жидкости. Это даст возможность поддерживать хороший дренаж раны. Также нельзя в послеоперационный период заниматься спортом, совершать тяжелую физическую работу. Пациент при выписке получит ряд рекомендаций, которым нужно следовать для того, чтобы быстро восстановиться.

Эффективность операции достаточно высока. Она облегчает состояние пациента на 98% (при оценке по шкале простатических симптомов). В ходе операции удается устранить всю патологическую область. В последующем рецидивов не возникает и потребности в повторном проведении операции также не возникает.

Одномоментная аденомэктомия

Сегодня все большее количество специалистов прибегает к проведению одномоментной операции, тогда как двухмоментная уходит на второй план. Подразумевает удаление аденомы с последующим наложением глухого шва на мочевой пузырь. Часто такую операцию называют идеальной аденомэктомией.

Этот метод имеет ряд преимуществ. Например, после операции отпадает потребность в установке надлобкового мочевого дренажа. Это высокотехнологичный метод. Среди специалистов ведется ряд дискуссий относительно преимуществ и недостатков данного метода. Однако большинство специалистов сходится на том, что эта техника является идеальным вариантом при оперировании пациентов нормальной секреторной и экскреторной активностью почек. Также применяется в том случае, если провести катетеризацию мочевого пузыря невозможно. Также применяют в том случае, если консервативные методы лечения неэффективны. Рекомендуется проводить только в тем случае, если самочувствие пациента хорошее, если уровень остаточного азота в крови находится в пределах нормы, а также если у человека нет мочеполовых инфекций.

Противопоказана операция этим методом в том случае, если человек не способен адекватно воспринимать и оценивать ситуацию. Не проводят в том случае, если человек страдает тяжелыми психическими расстройствами, старческим маразмов, тяжелыми формами неврозов. Также в качестве противопоказаний рассматривают тяжелые сердечные патологии в стадии декомпенсации\, при нарушении деятельности почек и печени. Противопоказанием служитнарушение нормы мочевины в моче и креатитина в крови. Различные врожденные и приобретенные дефекты и аномалии мочевыводящих путей, опухоли, дивертикулезы, нарушение выделения мочи, сепсис служат противопоказанием к проведению операции.

Глухой шов накладывается если человек благополучно перенес операцию. В большинстве случаев хирурги применяют срединный разрез, который производится между пупком и лобковым симфизом. Используется дугообразный разрез, который позволяет избежать мочевых свищей и затеков мочи, при этом иннервация не нарушается.

В ходе операции обязательно проводится резекция мочевого пузыря. При этом часто обнаруживают сопутствующие патологии – полипы, раковые опухоли, дивертикулы. Постепенно разводят края раны. Удаляют камни и другие возможные патологии, затем приступают непосредственно к вылущиванию аденомы. Это делается вслепую, поэтому здесь очень важен опыт хирурга. Кровотечение останавливают в ложе аденомы. Затем производят ушивание стенки мочевого пузыря.

Можно смело утверждать, что результат операции, профилактика дальнейших осложнений и кровотечений зависит от того, насколько качественно была сделана операция, а также от опыта и квалификации хирурга. В целом, аденомэктомия не относится к числу сложных операций. Восстановление после нее происходит быстро, осложнения возникают редко.

Открытая аденомэктомия

Открытую аденомэктомию также называют чрезпузырной. Ее применяют в том случае, если удалить аденому другими способами невозможно. Показана в том случае, если аденома достигла достаточно больших размеров, а также, если ее невозможно удалить при помощи трансуретральной резекции. Противопоказаний к проведению этой операции нет. Не проводят операцию только в том случае, если человек находится в тяжелом состоянии, если у него есть серьезные сопутствующие заболевания, которые могут препятствовать проведению любой операции. Отложить операцию придется в том случае, если человек болен инфекционным или воспалительным заболеванием. В таком случае нужно сначала вылечить заболевание, которое препятствует проведению операции, затем – переходить непосредственно к операции.

В ходе открытой операции применяется наркоз. Применяется в основном общий наркоз в сочетании с регионарной анестезией. Решение относительно того, какой метод анестезии целесообразнее выбрать в каждом конкретном случае, принимает врач-анестезиолог. Он основывается на результатах анализов, заключениях других специалистов, а также на собственных данных объективного и субъективного исследования пациента.

Операция требует предварительной подготовки. Чем более качественно будет проведена подготовка, тем больше шансов на успешное протекание операции. За несколько недель нужно соблюдать оптимальный режим питания, сдать необходимые анализы, пройти обследование у основных специалистов. Непосредственно перед операцией, проводится удаление волосяного покрова с лобковой области. обычно это делает пациент самостоятельно, но в случае невозможности провести эти манипуляции самостоятельно, эти действия выполняет медицинский персонал. Примерно за 8 часов до проведения операции, нельзя кушать и пить воду.

Открытая операция несет в себе множество рисков для молодых мужчин, поскольку велик риск нарушения потенции. Поэтому к такому типу операции у молодых людей прибегают крайне редко, только в том случае, если положительного результата не дает медикаментозная терапия, а также при неэффективности других методов.

Операция выполняется в несколько этапов. Так, сначала разрезают мочевой пузырь. При этом у врача появляется доступ к пораженной части простаты. Непосредственно перед процедурой, необходимо установить катетер. Он позволит излишкам жидкости вытекать из оперируемой полости.

Разрез локализуется в надлобковой области. после того как появился открытый доступ к мочевому пузырю, при помощи специальных инструментов, производят его разрез. При помощи хирургических щипцов мочевой пузырь приподнимают. По ходу катетера определяется место расположения шейки мочевого пузыря. Затем делается еще один разрез вокруг внутреннего отверстия уретры.

Проделанные ранее манипуляции дают открытый доступ к предстательной железе, который и дает возможность врачу произвести вылущивание опухоли. Непосредственно после удаления аденомы, врач производит удаление остатков поврежденной ткани, останавливает кровотечение, обеспечивает асептические условия и зашивает мочевой пузырь. Врач оставляет небольшую трубочку в мочевом пузыре, которая обеспечит хороший дренаж в послеоперационном периоде. При помощи этого катетера можно промывать операционную полость, избавлять ее от сгустков крови и излишков экссудата. Это существенно снижает воспаление, способствует ускоренному заживлению поврежденных тканей. Также в большинстве случаев делается еще один разрез по внутреннему отверстию уретры и его окружности.

После операции потребность в катетере сохраняется в течение недели. Это важное условие быстрой и успешной реабилитации. Катетер выступает в качестве инородного тела, через которое выводится наружу экссудат. Также это позволит быстро сформироваться новому участку вокруг уретры. Такие участки образуются на месте удаленной части мочевого пузыря. При этом такое образование крайне важно в связи с тем, что в ходе операции производится полное удаление части мочевого пузыря. Именно такое вмешательство и является причиной нарушения потенции у большинства мужчин.

При выполнении аденомэктомии опытным врачом, осложнения возникают крайне редко. Только в исключительных случаях, развивается открытое кровотечение, которое обусловлено повреждением кровеносного сосуда. Также может возникнуть и аллергическая реакция в том случае, если у пациента есть склонность к аллергии.

Особенно опасным считается возможный анафилактический шок, но такое случается крайне редко, поскольку это крайняя стадия развития аллергической реакции и появляется при высоком уровне сенсибилизации и аллергизации организма. Обычно такое состояние хорошо заметно по результатам анализов, поэтому, опытный врач всегда подстрахуется и примет необходимые меры для предотвращения подобных осложнений. Также пациент обязан соблюдать меры предосторожности, и обязательно предупреждать врача о склонности к аллергическим реакциям. В послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть примерно в 20% случаев.

Трансуретральная аденомэктомия

Под трансуретральной аденомэктомией подразумевают специальную технику проведения операции по резекции аденомы простаты, при проведении которой применяется эндоскопическая техника. При проведении операции через уретру производится введение через уретры специальной трубки, при помощи которой можно вести наблюдение за внутренним состоянием оперируемой полости.

Есть возможность вывести изображение на экран монитора. Это позволяет врачу контролировать точность выполнения операции и контролировать все необходимые манипуляции. Это дает возможность удалить аденому простаты максимально точно и прицельно, с минимальными повреждениями окружающих тканей. Также существенно снижается риск развития послеоперационных осложнений, кровотечений, инфекций. Восстановление и заживление протекает достаточно быстро, болезненность сведена к минимуму.

Противопоказания к проведению

Аденомэктомия может иметь определенные противопоказания. Так, операцию не проводят в том случае, если в анамнезе присутствует рак или фиброзные разрастания предстательной железы, даже если размеры этих новообразований крайне незначительны. Также не проводится в том случае, если доступ к предстательной железе затруднен, если ранее были проведены операции на органах малого таза.

Полная резекция аденомы противопоказана и в том случае, если в организме присутствует, а тем более, прогрессирует инфекционное или воспалительное заболевание. Обычно в таком случае операцию откладывают до тех пор, пока воспалительный или инфекционный процесс не будет полностью ликвидирован. Это подтверждается при помощи лабораторных и инструментальных исследований.

Операция может быть противопоказана при декомпенсации сахарного диабета, наличии сердечной патологии, особенно, если она находится в декомпенсированной стадии. Также противопоказанием к проведению операции служит острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия, а также другие острые состояния.

Пенжоян А.Г., Самойлик Б.М., Гудович М.Я., Елькин Г.А., Попков В.В.

ГБУЗ Краевая клиническая больница №2

г. Краснодар

Хирургическое лечениe доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) остается важным разделом в контексте лечения симптомов нарушения функции нижних мочевых путей у мужчин. Актуальность вопроса предопределена неуклонным ростом количества пациентов с заболеваниями предстательной железы. Так, согласно данным Центрального НИИ организации и информации здравоохранения МЗ РФ, в 2010 году зарегистрировано 507,8 обращений на 100000 населения по поводу заболеваний предстательной железы, при этом 2412,8 пациентов на 100000 населения состояло на учете в целом с данной патологией. В 2011 данные показатели, соответственно, увеличились до 514,7 и 2431,6. В 2011 году в России 270789 мужчин состояло на учете с заболеваниями предстательной железы. (Александрова Г.А., Лебедев Г.С с соавт. 2012 г) Динамика статистических показателей урологической патологии в последние годы в России предопределяет важность проблемы как социально-экономического вопроса. (Аполихин О.И., Комарова В.А. с соавт., 2012 г).

В современной литературе широко представлены вопросы этиологии доброкачественной гиперплазии предстательной железы, предопределяющие возрастные тенденции патологии, а именно большую долю пожилых людей в данной группе. У мужчин старше 50 лет гиперплазия предстательной железы встречается в 30–40%, а у мужчин старше 65 лет – в 75–90%, (Камаев И.А., Севрюков Ф.А, 2011 г). Стадирование доброкачественной гиперплазии предстательной железы основано на выраженности клинических проявлений заболевания, что отражено в многочисленных опросниках и анкетах пациентов, используемых для определения тактики лечения и прогноза. (Аляев Ю.Г., Винаров А.З. с соавт., 2005г.)

Вопрос о месте инвазивной хирургии в лечении ДГПЖ, является, пожалуй, самым обсуждаемым сегодня. И на то есть определенные причины. Гиперплазия предстательной железы является хроническим прогрессирующим заболеванием и одной из ведущих причин снижения, в первую очередь, качества жизни пожилых мужчин, приводит к развитию симптомов нижних мочевых путей, инвалидизации. (Елина Ю.А. 2012 г., Измайлов Р.И., 2010). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы не является непосредственной причиной смерти пациента и это во многом определяет тактику в выборе метода лечения. На любом этапе развития болезни врач имеет выбор в пользу менее инвазивного вмешательства, от назначения лекарственного лечения при первых проявлениях заболевания, вплоть до выполнения чрезкожного дренирования верхних мочевых путей при развитии их обструкции на фоне хронической задержки мочи и почечной недостаточности в далеко запущенных случаях.

Сегодня целями терапии гиперплазии простаты являются устранение или облегчение симптомов заболевания, что приводит к улучшению качества жизни, а также профилактике дальнейшего прогрессирования болезни, осложнений и снижению риска оперативного вмешательства. Первым этапом, в качестве основного принципа консервативного лечения ДГПЖ, рекомендовано использование ингибиторов 5а-редуктазы в сочетании с селективными α1-адреноблокаторами. Отмечено, что широкое использование только а1-адреноблокаторов как препаратов первой линии привело к увеличению доли больных с большими (более 80 см3) размерами простаты при обращении к хирургу-урологу (Novara G., Galfano A., 2006). У этих пациентов отмечают преобладание обструктивных симптомов, имеется повышенный риск прогрессирования заболевания и развития таких осложнений как острая задержка мочеиспускания, и высока вероятность операции (MadersbacherS., MarszalekM. 2007).

Общепризнанным золотым стандартом лечения пациентов с массой простаты до 60 см3 является трансуретральная резекция (ТУР). Методика позволяет избежать некоторых серьезных осложнений, в сравнении с аденомэктомией, и обладает меньшим риском для больного. По эффективности она не уступает открытой операции и имеет возможность повторения без повышения риска для больного и более короткий реабилитационный период (Мартов А. Г., Лопаткин Н. А. 1998г.). Однако, при больших объемах предстательной железы имеются ограничения к ТУР обусловленные большой продолжительностью операции, такие как кровотечение (DonohueJ. F., SharmaH. 2002) и дилюционная гипонатриемия (ТУР-синдром). (IssaM.M.,YoungМ. R. 2004) Современные методики выполнения ТУР простаты массой более 60 см3 с использованием биполярной техники в среде физиологического раствора, методика биполярной резекции и энуклеации (Севрюков Ф.А 2012г.), системы супрапубического дренирования (система низкого давления) позволяют снизить риск таких осложнений. (Ткачук В.Н. 2010 г.) Использование в малоинвазивной хирургии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы различных типов лазера у больных с ДГПЖ показало хорошие результаты независимо от массы органа (Kuntz R.M., Lehrich K. 2008). Тем не менее, несмотря на обнадеживающие результаты и упоминания о том, что эта техника является новым "золотым" стандартом оперативного лечения АПЖ, некоторые авторы считают, что при большой массе в ряде случаев предпочтительной является открытая операция (Ткачук В.Н. 2010).

Согласитесь, что принимая решение о выборе тактики и объема хирургического вмешательства, хирург-уролог должен сделать нелегкий выбор в пользу трудоемкой тяжелой и рискованной операции, требующей определенных навыков в хирургии предстательной железы или отказа от неё в пользу менее инвазивных паллиативных вмешательств. Суммируя показания к инвазивному хирургическому лечению гиперплазии предстательной железы, можно сказать, что данный метод показан когда заболевание ушло в далеко запущенную форму, имеется масса осложнений, иногда реально угрожающих жизни пациента, проведение консервативной терапии не дает эффекта. В итоге, кто наш среднестатистический пациент, подлежащий инвазивному хирургическому лечению по поводу ДГПЖ? Это мужчина в возрасте 73-78 лет, имеющий 6-10-летний анамнез заболевания, носитель эпицистостомы от 3 месяцев и более, страдающий мочекаменной болезнью и хронической болезнью почек 2-3 степени. Имеет полирезистентную смешанную флору в моче. Кроме того, часто имеющий избыточный вес 2-3 степени, страдающий ИБС 2-3 функционального класса, атеросклерозом магистральных сосудов, варикозом вен нижних конечностей и так далее. Объем предстательной железы составляет в среднем 160 см. Этого пациента знают во многих поликлиниках и частных урологических кабинетах города, а пациент наизусть знает все а-блокаторы, блокаторы альфа-редуктазы и цены на антибактериальные препараты во всех аптеках города, где он частый покупатель. Именно этот случай можно назвать «неудобный пациент». Другая категория, это пациенты доставляемые по линии «скорой помощи» с такими осложнениями как кровотечение, тампонада мочевого пузыря. Другими словами, практикующий хирург-уролог рано или поздно сталкивается с нелегкой задачей, делая выбор в пользу инвазивной хирургии гиперплазии предстательной железы.

В своем сообщении мы не ставим целью анализ причин и поиск путей решения проблемы места хирургического лечения гиперплазии предстательной железы. Мы хотим представить наш подход к хирургии аденомы предстательной железы, а именно к «Позадилонной аденомэктомии», некоторые мелочи, которые возможно будут полезны в работе другим специалистам, сталкивающимся с этой проблемой в своей повседневной практике.

Пациент М. 77 лет. Анамнез с 1986 года. В 2006 году объем предстательной железы 160 см. Неоднократные эпизоды ОЗМ, пациент неоднократно прибегал к самокатетеризации, от предложенного ранее хирургического лечения в любом объеме категорически отказывался. В клинику направлен после очередной самокатетеризации, осложнившейся кровотечением. На момент обращения гематурия купирована консервативно, объем предстательной железы 210 см. Моча отводится по уретральному катетеру Фолея. Выявленная сопутствующая патология при подготовке к операции не имела прямых противопоказанием к хирургическому лечению. После подготовки пациенту выполнена операция в объеме «Позадилонная аденомэктомия», ход которой описан ниже.

В своей практике мы пользуемся ранорасширителем Сигала, что обеспечивает хороший обзор раны, возможности хирургического маневра в сложных ситуациях. Устанавливаем уретральный катетер. Выполняем нижний-срединный внебрюшинный доступ. Выделяем переднюю стенку мочевого пузыря, при необходимости, с иссечением надлобкового свищевого хода. (фото 1)

Мобилизация предстательной железы выполняется до тазовой фасции с обеих сторон (фото 2, 3). Поверхностные дорсальные сосуды чаще пересекаем с использованием обеспечивающего гемостаз инструментария (фото 4). Далее рассекаем справа и слева тазовую фасцию (фото 5). Это обеспечивает хороший доступ к дорсальному комплексу, подвижность простаты, возможность хорошей визуализации капсулы предстательной железы и «ножек» предстательной железы.

После пересечения лонно-простатических связок (фото 6,7) формируем доступ к сосудам дорсального комплекса. Дорсальный комплекс мы пересекаем «на зажиме», накладываем прошивную лигатуру на проксимальный участок комплекса (при средних объемах простаты и хорошей визуализации можно эту манипуляцию не выполнять) (фото 8). После пересечения дорсальный комплекс прошиваем обвивным швом (не более 3 витков), что надежнее лигирования. Такая обработка дорсального комплекса обеспечивает хороший обзор передней поверхности капсулы простаты (фото 9, 10).

Накладываем лигатуры-держалки на латеральные ножки простаты, которые обеспечивают дополнительный гемостаз и являются визуальными границами рассечения капсулы железы (фото 11).

После рассечения капсулы железы по линии наиболее широкого радиуса выделяем апикальную часть узлов (фото 12) после чего диссектором выделяем уретру, делаем продольный разрез по ходу уретры и отсекаем её поперечно по верхнему краю разреза, типа перевернутой буквы «Т = ┴» (фото 13).

Выводим при помощи тракции катетера Фолея аденоматозные узлы (фото 14) и под контролем зрения выделяем их оставшуюся часть до шейки мочевого пузыря (фото 15, 16), после чего отсекаем узлы от шейки (фото 17, 18). По мере отсечения фиксируем слизистую мочевого пузыря зажимами. (фото 19)

Ложе простаты тампонируем на 5-7 минут увлажненной физиологическим раствором салфеткой (не «горячей»).

Следующим этапом мы формируем шейку мочевого пузыря путем наложения обвивных узловых швов на 9, 12, 3 часах, а при необходимости и на 6 часах, с захватом края слизистой и фиксацией последней к мышечной стенке (по типу формирования шейки при простатэктомии) оставляя отступ от края разреза капсулы (фото 20, 21).

После удаления тампона из ложа аденоматозных узлов добиваемся гемостаза путем коагуляции кровоточащих сосудов и прошивания их при значительной геморрагии (фото 22), после чего накладывает три гемостатических гофрирующих шва. Техника выполнения манипуляции следующая. Устанавливаем у уретру новый катетер Фолея, после чего дистальный его конец выводим в рану и отводим к лону, этим обеспечиваем хорошую визуализацию ложа и задней уретры. Швы накладываем от шейки мочевого пузыря с прошиванием последней строго на 3, 6 и 9 часах, далее подхватываем в 3 и 9 часовые швы латеральные отделы ложа аденоматозных узлов (задние отделы капсулы), а в 6 часовой шов дно ложа (фото 23, 24) и конечный выкол делаем максимально близко к уретре, следим за стенкой катетера. После наложения швов проводим дистальный конец катетера Фолея в мочевой пузырь и завязываем наложенные лигатуры (фото 25). Данную манипуляцию можно осуществлять в другой последовательности, то есть сначала завязать лигатуры, затем погрузить катетер в мочевой пузырь.

Капсулу предстательной железы ушиваем узловым швом или непрерывным (при наличии атравматической мононити и хорошей визуализации края капсулы) (фото 26, 27).

Операцию завершаем дренированием и ушиванием раны. Как правило наложения надлобкового дренажа не требуется, хотя, как показал опыт, у пациентов с длительным анамнезом надлобкового дренирования, пациентов преклонного возраста и при травматичном выполнении операции данная процедура предпочтительна.

В приведенном выше описании техники позадилонной аденомэктомии мы хоте ли бы акцентировать внимание на некоторых моментах. Во-первых, пресечение уретры по типу «перевернутой Т», что может являться профилактикой последующей стриктуры. Во-вторых, формирование шейки мочевого пузыря с фиксацией слизистой и наложение гемостатического гофрирующего шва, что позволяет сократить время операции и при больших размерах узлов избежать в последующем формирования «пред-пузыря».

В заключении следует отметить тот факт, что в настоящее время в литературе имеется огромное количество работ посвященное лекарственному лечению и малоинвазивной хирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы, чего не скажешь об инвазивной хирургии. Несомненно открытая хирургия при данной патологии не является «методом выбора», но в определенных случаях это единственное что может эффективно помочь пациенту.

1 Доступ

2 Тазовая фасция справа

3 Тазовая фасция слева

4 Пересечение поверхностных сосудов

5 Рассечение тазовой фасции

6 Лонно-простатические связки

7. Пересечение связок

8. Обработка дорсального комплекса

9. Прошивание дорсального комплекса

10 Дорсальный комплекс лигирован

11 Прошинные лигатуры на ножки простаты

12 Рассечение капсулы и выделение уретры

13 Уретра пересечена

14 Тракция и выделение узлов

15 Тракция и выделение узлов 2

16 Тракция и выделение узлов3

17 Отсекаем узлы от шейки мочевого пузыря 1

18 Отсекаем узлы от шейки мочевого пузыря 2

19 Отсекаем узлы от шейки мочевого пузыря 3

20 Наложение мышечно-слизистых фиксирующих швов на шейку

21 Сформированная шейка мочевого пузыря

22 Гемостаз в ложе удаленных узлов

23 Гемостатические гофрирующие швы ложа аденомы

24 Вид ложа аденомы после наложения гемостатичечского шва

25. Проведение катетера в мочевой пузырь

26 Ушивание капсулы простаты спереди

27 Капсула простаты ушита.

28 Удаленный препарат

29. Потери.

Использованная литература:

Александрова Г.А., Лебедев Г.С., Огрызко Е.В., Кадулина Н.А. с соавторами. Заболеваемость взрослого населения России в 2011 году. Статистические материалы. Часть III. /. Москва 2012г. 139-141с.

Аполихин О.И., Комарова В.А., Сивков А.В., Солнцева Т.В. Анализ урологической заболеваемости в Российской Федерации в 2005-2010 годах. / Экспериментальная и клиническая урология. № 2 «Уро Медиа» Москва. 2012 г.

Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Локшин К.Л., Спивак Л.Г. /Выбор метода лечения больных гиперплазией предстательной железы. Монография. Москва: клиника урологии ММА им. И.М. Сеченова. 2005г.

Елина Ю.А. Медико-социальное характеристика больных с заболеваниями предстательной железы и организационные основы профилактики./ Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Нижний Новгород. 2012. 23-27 с.

Измайлов Р.И. Оптимизация лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров: Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Саратов. 2010. 20 с.

Камаев И.А., Севрюков Ф. А., Елина Ю.А., Малинина О.Ю., Гриб М.Н., Переверзенцев Е.А . Возрастные особенности заболеваемости мужчин болезнями мочеполовой системы /Медицинский альманах. 2011. №4 (17). С. 21-23.

Мартов А. Г., Лопаткин Н. А. Руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. М.: Триада X; 1997.
Севрюков Ф.А. Использование бипоярной трансуретральной энуклеации для лечения доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров / Современные технологии в медицине. 2012. №3. 33-37 с.

Ткачук В.Н. Осложнения трансуретальной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и пути их профилактики: Автореф. …дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2010. 17 с.

Donohue J. F., Sharma H., Abraham R. et al . Transurethral prostate resection and bleeding: A randomized, placebo controlled trial of the role of finasteride for decreasing operative blood loss. J. Urol. (Baltimore) 2002; 168: 2024-2026 .

Issa M. M., Young М . R., Bullock A. R. et al . Dilutional hyponatremia of TURP syndrome: A historical event in the 21st century. J. Urol. 2004; 64: 298-301p.

Kuntz R. M., Lehrich K., Ahyai S. A . Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial. Eur. Urol. 2008; 53: 160-168.

Madersbacher S., Marszalek M., Lackner J . et al. The long-term outcome of medical therapy for BPH. Eur. Urol. 2007; 51: 1522-1531p.

Novara G., Galfano A., Gardi M. et al. Critical review of guidelines for BPH diagnosis and treatment strategy. /Eur. Urol. Suppi. № 5. 2006. 418-429p.

Аденомэктомия - так в медицине называют операцию, в ходе которой удаляются аденомы предстательной железы. Применяется при разрастании железистой ткани простаты, в результате чего образуется доброкачественная опухоль.

Сегодня эта операция проводится несколькими способами:

трансуретральным;
чрезпузырным (трансвезикальным);
позадилобковым.

Чрезпузырная аденомэктомия представляет собой способ удаления аденомы простаты с доступом к предстательной железе путем вскрытия мочевого пузыря. Данный метод по сравнению с трансуретральным считается травматичным, так как удаление аденомы происходит с повреждением близлежащих тканей. Кроме того, возможным осложнением этой операции является снижение потенции.

Трансуретральная аденомэктомия проводится с использованием эндоскопической техники. Врач вводит в уретру специальную тонкую трубку, которая позволяет наблюдать на экране монитора все происходящие манипуляции. Благодаря этому появляется возможность удалить аденому простаты в предстательной железе без травматизации близлежащих тканей.

Позадилобковая резекция производится через разрез от области пупка до лобковой кости. Благодаря такому разрезу открывается прямая видимость предстательной железы, в результате чего врач удаляет аденому без нарушения целостности мочевого пузыря. Недостаток позадилобковой резекции - большой разрез, от которого остается видимый шрам.

Главным показанием к чрезпузырной (открытой) аденомэктомии являются аденомы простаты больших размеров, которые в ходе трансуретральной резекции удалить невозможно. Противопоказания у данной операции отсутствуют. Ее не делают только в том случае, когда наблюдаются тяжелые сопутствующие болезни, угрожающие жизни человека.

Подготовка к операции

Подготовительный этап включает в себя сдачу следующих анализов:

анализа крови на свертываемость;
биохимического анализа крови;
анализа крови на сахар.

Чрезпузырная резекция предстательной железы требует применения наркоза. В данном случае может использоваться общий наркоз и регионарная анестезия. О том, какой из этих видов анестезии будет применяться, решает анестезиолог в индивидуальном порядке после осмотра пациента.

Подготовка к операции также включает в себя удаление волосяного покрова с лобковой области (сделать это может сам пациент или с помощью медперсонала). Кроме того, за 8 часов до хирургического вмешательства, больному запрещается употреблять пищу и пить воду.

Для молодых мужчин аденомэктомия предстательной железы несет высокий риск нарушения потенции. Поэтому молодым пациентам эту операцию проводят лишь в том случае, когда нет эффекта от медикаментозной терапии.

Ход операции

Ход операции заключается в разрезе мочевого пузыря, через который врачу открывается доступ к пораженной части простаты. Предварительно перед резекцией в мочевой пузырь устанавливается катетер, благодаря которому из него вытекает лишняя жидкость.

В ходе операции разрез производится в надлобковой области. После того как доступ к мочевому пузырю открывается, врач при помощи специальных щипцов приподнимает его и рассекает. По катетеру хирург определяет, где располагается шейка мочевого пузыря, а затем делает еще один разрез вокруг внутреннего отверстия уретры.

После этого открывается доступ к предстательной железе, который позволяет врачу произвести вылущивание опухоли. Как только аденома простаты удалена, хирург останавливает кровотечение и зашивает мочевой пузырь, оставляя в нем маленькую трубочку. Она требуется для того, чтобы в послеоперационный период можно было промывать мочевой от сгустков крови.

После операции катетер остается в мочевом еще на протяжении недели. Это необходимо для того, чтобы сформировался новый участок уретры вместо удаленного во время операции. Стоит отметить, что именно из-за этого вмешательства и возникает риск нарушения потенции.

Возможные осложнения во время и после операции

Если аденомэктомия проводится опытным врачом, то в ходе нее никаких осложнений обычно не происходит. В редких случаях может открыться кровотечение из-за повреждения кровеносного сосуда или наблюдаться аллергическая реакция на применяемую анестезию.

А вот в послеоперационном периоде осложнения возникают в 20 % случаев. Среди них часто встречаются:

Инфекции, развивающиеся на фоне неправильного применения антисептических препаратов во время хирургического вмешательства или перевязках. Кроме того, инфекционные заболевания могут развиваться в результате ослабленного иммунитета пациента, при котором заживание ран происходит дольше обычного. При этом вокруг них возникает отечность, покраснение и болезненность.
Стриктура (сужение) уретры, с последующим ее заращением. Редкое послеоперационное осложнение, требующее повторного хирургического вмешательства. Возникает в результате скопления крови в уретре или ее воспаления.
Недержание мочи - распространенное осложнение, возникающее в результате травматизации сфинктера мочевого пузыря в ходе операции.
Образование «предпузыря» в остаточной полости, где происходила резекция аденомы простаты. Проявляется подтеканием мочи.
Нарушение потенции.

Послеоперационное лечение

Для профилактики послеоперационных осложнений больному назначается лечение, которое включает в себя медикаментозную терапию, уход и диету.

В качестве медикаментозной терапии назначают:

антибиотики, предупреждающие развитие инфекции и гнойных процессов;
обезболивающие средства, облегчающие проявление болевого синдрома.

Первые 24 часа больному промывается мочевой пузырь фурацилином. Это требуется для профилактики скопления сгустков крови в мочевом и закупорки канальцев.

Перевязка производится утром и вечером. Швы снимаются на 7 сутки. Удаление катетера производится через 10 дней после операции.

Как правило, аденомэктомия предстательной железы проводится мужчинам старше 40 лет. В этом возрасте больные зачастую ведут пассивный образ жизни, что в послеоперационном периоде грозит серьезными осложнениями. К таковым относятся застойная пневмония и нарушение моторной функции кишечника.

По этой причине, таким больным показана ранняя активность. Они должны чаще вставать с постели и больше двигаться.

После операции больным назначается диета, которую нужно соблюдать на протяжении всего периода восстановления. Первые недели запрещается употреблять в пищу продукты, которые повышают газообразование и приводят к вздутию живота.

Стоит отметить, что диета также включает в себя обильное питье. Пить много жидкости рекомендуется на протяжении 2 недель.

Восстановление больного после резекции аденомы простаты предстательной железы не может происходить без выполнения этих рекомендаций. Если диета не соблюдается, возникает риск развития осложнений.