Активный пузырно мочеточниковый рефлюкс. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей(ПМР)- это обратный ток мочи от мочевого пузыря к мочеточнику и почечной лоханке. Рефлюкс встречается у 1-2% детей, среди детей с пиелонефритом - у 25-40%, и выявляется в 70% случаев в возрасте до 1 года, в 25% случаев - в возрасте 1-3 лет, в 15% случаев - в возрасте 4-12 лет, в более старшем возрасте - в 5% случаев. В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляется у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечается обратное соотношение.

пузырно мочеточниковый рефлюкс ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) вызывает нарушение оттока из верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса (пиелонефрит), рубцеванию почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Причины ПМР.

Обратный (ретроградный) ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального(пузырно-мочеточникового) сегмента(УВС).

Н.А.Лопаткин выделяет 3 группы теорий развития рефлюкса: первая заявляет главной причиной порок развития пузырно-мочеточникового сегмента, вторая говорит о формировании несостоятельности уретеро-везикального соустья как следствие воспалительного процесса с последующей фибропластической трансформацией, сторонники третьей теории считают главной причиной нарушение нервного аппарата мочеточника.

Выделяют первичный пмр, причиной которого является врожденная аномалия развития - укорочение внутрипузырного отдела мочеточника. Первичный рефлюкс может быть наследственно обусловленным. С ростом и развитием ребенка происходит «дозревание» структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессия рефлюкса. Замечено, что чем выше степень рефлюкса - тем меньше вероятность его самостоятельного исчезновения. Несостоятельность клапанного механизма УВС отмечается аномалии расположения устья мочеточника - дистопии, эктопии.

Причины вторичного пмр - повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), хронический цистит. Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.

Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие повторения (рецидивирования) инфекционного процесса, так и вследствие «гидродинамического удара». Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии устья, влечет за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на ее функции.

Классификация ПМР.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания и пассивно-активный или смешанный. Выделяют интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину - рецидивирующий пиелонефрит, периодическая лейкоцитурия, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Наиболее распространенной является классификация, предложенная P.E.Heikkel и K.V.Parkkulainen в 1966 году, адаптированная в 1985 году International Reflux Study Group. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистоуретрографии, выделяют 5 степеней ПМР:

I степень - обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

II степень - заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

III степень - обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;

IV степень - выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

V степень - выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.

Клиническая картина. Жалобы, симптомы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило бессимптомно.

Жалобы обычно возникают при манифестации пиелонефрита. Отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, диспептические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При бессимптомном течении наличие рефлюкса можно заподозрить при проведении скринингового ультразвукового исследования почек (пре- и постнатально). Показанием к проведению полного комплекса урологического обследования является расширение лоханки (поперечный размер - более 5 мм) и мочеточника, косвенным признаком рефлюкса при УЗИ считается нарастание расширения собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.

Диагностика.

Основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является ретроградная цистоуретрография.

Исследование необходимо выполнять не ранее чем через неделю после купирования воспалительного процесса, т.к. воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.

Для определения причины пмр, оценки функции почки и выявления склеротических изменений в почечной паренхиме обязательно проведение комплексного обследования, включающего: ультразвуковое исследование почек с допплерографической оценкой показателей внутрипочечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов, исследование уродинамики нижних мочевых путей (ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрия или видеоцистометрия, урофлоуметрия), также применяются лучевые методы - внутривенная экскреторная урография, динамическая радиоизотопная ренография (технеций-99), статическая радиоизотопная ренография (DMSA).

Лечение.

Основной целью лечения рефлюкса детей является предотвращение развития рефлюкс-нефропатии, для чего необходимо исключить два основных повреждающих фактора - «гидродинамический удар» и рецидивирование инфекционного процесса. Лечение вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших его причин.

При любой степени рефлюкса показано проведение консервативных мероприятий, включающих:

Коррекцию метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря (элькар, пикамилон, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические процедуры).

Профилактику и лечение инфекции мочевых путей (уросептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия).

Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей.

Чем меньше частота рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития рефлюкс-нефропатии, что оправдывает применение антимикробных препаратов у пациентов с ПМР.

После проведённого курса лечения через 6-12 мес. выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I-III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60-70%, у детей раннего возраста - до 100%.

Показания к оперативному лечению рефлюкса должны определяться с учетом возраста ребенка и причины рефлюкса.

Учитывая возможность спонтанной регрессии рефлюкса у детей первого года жизни необходимо придерживаться максимально консервативной тактики. При высоких степенях рефлюкса, а также неадаптированном мочевом пузыря предпочтительно выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса. К оперативному лечению следует прибегать при только при выявлении аномалии положения устья мочеточника (дистопия, эктопия).

У детей старшего возраста возможность спонтанного исчезновения рефлюкса значительно ниже. При первичном рефлюксе предпочтительна эндоскопическая или оперативная коррекция.

Показаниями к оперативному лечению ПМР являются:

Рецидивирование инфекции мочевых путей несмотря на антимикробную профилактику

Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря

Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки)

Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул мочевого пузыря и т.п.)

Проводится путем имплантации какого-либо вещества в подслизистом отделе устья мочеточника с целью усиления пассивного компонента клапанного механизма. Среди преимуществ метода - малая инвазивность и возможность повторных манипуляций в области УВС. Недостатками метода являются невозможность интраоперационной оценки эффективности созданного клапанного механизма, миграция или деградация введенного препарата с течением времени, что может привести к необходимости повторной манипуляции. В качестве имплантируемого вещества предложены различные материалы - ауто- и гетерологичные. Идеального вещества для подслизистой имплантации в нестоящее время не существует, наиболее широкое распространение получили коллаген, уродекс (urodex), вантрис (vantris), каждый из которых, в свою очередь, имеет свои особенности.

Оперативная коррекция рефлюкса. В зависимости от доступа выделяют внутрипузырные, внепузырные и комбинированные методики.

Общим принципом оперативной коррекции является создание клапанного механизма уретеро-везикального соустья за счет формирования подслизистого тоннеля достаточной длины, соотношение между диаметром мочеточника и длиной тоннеля должно быть не менее 1:5. Наиболее распространенными являются операции Политано-Леадбеттера, Коэна, Гленн-Андерсона, Жиль-Вернэ, Лих-Грегуара.

В послеоперационном периоде необходим контроль за размерами почки, собирательной системы и мочеточников, а также проведение антимикробной профилактики. Рентгеновское исследование для оценки эффективности операции проводится через 3-6 месяцев.

При вторичном рефлюксе лечение направлено на устранение факторов, провоцирующих его возникновение.

При наличии клапана задней уретры производится трансуретральная резекция створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер и/или цистостому. Решение вопроса о необходимости дальнейшего дренирования проводится после контрольной уретроскопии через 10 дней, при условии сокращения диаметра мочеточников и собирательной системы почек.

При наличии дисфункции нижних мочевых путей лечение осуществляется в зависимости от типа выявленных нарушений.

Прогноз. Исход.

При низких степенях рефлюкса (I-III), отсутствии выраженных изменений со стороны почечной паренхимы и рецидивов пиелонефрита возможно полное излечение без каких-либо последствий.

При образовании участков склероза в почечной паренхиме говорят о развитии рефлюкс-нефропатии.

Рефлюкс IV-V степени в 50-90% сопровождается врожденным повреждением паренхимы почки, связанным с ее дисплазией или вторичным сморщиванием.

По данным последних исследований стерильный рефлюкс не приводит к развитию рефлюкс-нефропатии. Наибольшее повреждение паренхимы почки происходит при первом эпизоде пиелонефрита. При рецидивировании инфекционного процесса вероятность развития сморщивания почки возрастает в геометрической прогрессии. У детей первого года жизни риск развития сморщивания почки значительно выше, чем у детей более старшего возраста.

Всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо динамическое наблюдение уролога и нефролога.

Необходим контроль общего анализа мочи 1 раз в 2-3 недели, общего анализа крови раз в 3 месяца, биохимического анализа крови и мочи (1 раз в 6 месяцев), ультразвуковое исследование почек 1 раз в 3-6 месяцев, радиоизотопное исследование почек 1 раз в год, цистография - после проведения курса терапевтического лечения, через 1 год с целю оценки регрессии рефлюкса. Необходимость антимикробной профилактики у детей с I-III степенью рефлюкса решается в зависимости от изменений в общем и микробиологическом анализе мочи. При IV-V степени антимикробная профилактика должна проводится непрерывно.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей (в дальнейшем - ПМР) — патология, состоящая в том, что моча возвращается в мочеточник, не удерживаясь в мочевом пузыре. Среди детей недуг встречается довольно часто. У новорожденных болезнь обнаруживается в 1% случаев.

ПМР порождается такими причинами:

• патологии почек, пиелонефрит ;
• нефропатия органов, нарушение обмена веществ в организме ребенка, рост давления мочи внутри;
• устье мочеточника механически повреждено;
• нейрогенная дисфункция, различные патологии мочеиспускания.

Стадии

Строение мочевого пузыря таково, что входит в него моча по мочеточникам, а выходит через уретру. При полном наполнении мочевого пузыря клапан уретры немного открывается, позволяя моче выходить наружу. Иногда клапан смыкается неплотно, из-за чего моча выводится бесконтрольно. Имеет место недержание мочи.

При мочеиспускании устья находятся в сомкнутом состоянии. Моча при этом не может возвращаться назад в мочеточники.

Когда мочеполовую систему настигают различные патологии, смыкания устьев не происходит, приводя к возвращению мочи в мочеточник, а затем - в почки. Вследствие этого явления почечно-лоханочная система подвергается растяжению, вызывая сбои в деятельности почек. У патологии могут быть пять степеней тяжести:

• В начальной стадии и при второй степени болезни мочеточник почти не претерпевает изменений, не прослеживаются симптомы. На этой стадии медики обычно придерживаются выжидательной тактики. Ребенок ставится на учет. Ему проводят регулярные исследования, чтобы вовремя обнаружить прогрессирование заболевания.
• С 3-й степени болезни мочеточник немного расширяется.Чашечки и лоханки расширяются, заостряясь. В этой стадии болезни проявляются выраженные симптомы.
• На 4-й стадии чашечки и лоханки округляются с сохранением сосочков в чашечках.
• При 5-й степени сосочки в почечных чашечках пропадают полностью и возникает характерная симптоматика.

5 стадий пузырно-мочеточникового рефлюкса у ребенка

Различают первичный и вторичный рефлюкс. Первый возникает из-за врожденной патологии мочевого пузыря. Второй вызывается приобретенными патологическими процессами в мочевыделительной системе.

Осложнения

У маленьких детей происходит нарушение функции почек, возникает воспаление, внезапно давление в лоханке почек возрастает, ткани органов изменяются. Лекарства в этой ситуации не помогают, нужна операция.

Спутником ПМР является мочекаменная болезнь, образуются камни в почках и мочеточниках. Последние исследования показывают, что болезнь имеет наследственную природу, долгое время она может ничем себя не проявлять. Возможны лишь приступы острой боли в пояснице.

ПМР ведет к застойным явлениям в почечной лоханке, провоцирующим возникновение острого пиелонефрита. В дальнейшем на фоне рефлюкса и пиелонефрита возможно развитие почечной недостаточности. Наиболее часто эта патология проявляется на последней стадии рефлюкса.

Кроме того, ПМР чреват повышением артериального давления. Это происходит, когда мочевой застой порождает излишек ренина, воздействуя на сосуды.

Признаки

Свидетельством рефлюкса у детей является повышение температуры, не поддающейся сбиванию. Этот симптом часто путают с простудой, занимаясь самолечением. Для рефлюкса у детей характерна сильная резь в животе при мочеиспускании.

Малый вес новорожденного является признаком рефлюкса

Боли могут быть различной локализации, однако обычно вблизи очага пораженной почки.

Другие известные симптомы:

• ребенок отстает в развитии;
• новорожденные мало весят;
• рентген показывает дефект мочевого пузыря;
• при мочеотделении имеются кровянистые выделения.

Диагностика

Для более точного диагноза, выяснения характера почечных патологий, а также нарушений функций мочевыводящей системы выполняются следующие исследования:

• анализ крови;
• анализ мочи;
• цистограмма;
• биопсия.

Анализы дают возможность поставить диагноз и организовать лечение.

Проще всего лечить рефлюкс на начальной стадии.

Доказательством патологии является нахождение в моче повышенного содержания лейкоцитов, длительная температура выше 38 градусов. Помимо этого, дети жалуются на резь в боку или ломоту в пояснице. Чтобы обнаружить пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей возрастом меньше года, им проводят УЗИ почек и мочевого пузыря.

Чтобы диагностировать болезнь и назначить правильное лечение, необходимо сдать кровь ребенка на анализ

Лечение

Стратегий лечения ПМР может быть две:

• консервативная;
• хирургическая операция.

Медикаментозное

• Базируется на достижении стерильности мочи и уменьшении опасности рефлюксной нефропатии. Лекарственная терапия, прописываемая врачом-урологом, заключается в ежедневном приеме антибиотиков.
• Практикуется также массаж поясницы.
• Используются физкультурные упражнения.
• Особая диета, заключающаяся в нормализации обмена веществ и минимизации выработки мочи.

Для контроля стадии заболевания каждые полгода выполняется ультрасонография.

Операция

Существуют два способа хирургических операций при ПМР:

• лапаротомия, состоит в разрезе брюшной полости под наркозом с устранением дефекта сфинктера;
• эндоскопическая терапия, когда ребенку вводится имплантат, призванный мешать обратному току мочи.

Оперативное вмешательство требуется тогда, когда консервативное лечение не дает результата

Есть ли возможность избежать операции?

Скорее нет, чем да. Оперативное лечение дает самые лучшие результаты. Высокая действенность доказывается статистикой. У 40 — 97% детей отсутствуют грубые дефекты мочеточника в течение многих лет после операции.

Лишь 10% случаев свидетельствуют о самостоятельном исчезновении первичного рефлюкса, однако все равно происходят необратимые изменения почек.

Если болезнь достигла последней стадии, показано хирургическое лечение или эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. В противном случае высока вероятность летального исхода. Оперативное лечение оправдано и при малых степенях рефлюкса.

При обнаружении признаков гипоспадии (аномальное развитие полового члена, ведущее к смещению мочеиспускательного канала) или симптомов крипторхизма (недуга, характеризующегося неопущением яичек в мошонку или их отсутствием) увеличивается опасность возникновения ПМР. Особенно велик риск у детей до года и грудничков.

Реабилитация

Реабилитацию лучше всего нацелить на предотвращение рецидива болезни. Для этого в полость мочевого пузыря устанавливается уретральный катетер для своевременной эвакуации мочи и противодействия поднятию внутрипузырного давления.

Помимо этого, нужно проводить профилактику инфекций, поскольку заболевание преимущественно провоцируется воспалительным процессом. Пациентам прописываются антибиотики, которые предотвращают вторичную инфекцию и помогают излечить пиелонефрит – частое осложнение ПМР.

Также хорошие результаты дают дарсонваль и магнитотерапия. Они помогают быстрейшему заживлению раны после операции.

Профилактика

Помочь избежать развития рефлюкса, дальнейших серьезнейших осложнений и сопутствующих заболеваний могут профилактические мероприятия.

• Очень важно не дать возникнуть разнообразным воспалительным процессам мочеполовой системы.
• Обнаруживая у ребенка признаки образования камней, нужно без промедления обращаться к помощи медиков и проводить необходимую терапию.
• Необходимо при этом придерживаться диеты, которая показана при данных патологиях.

Прогноз

На сегодня детский пузырно-мочеточниковый рефлюкс — излечимая болезнь, не являющаяся поводом для паники родителей. Данная патология лечится различными способами. При соблюдении мер профилактики и режима питания имеется возможность эффективно лечить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и даже полностью победить его.

Шмыров О.С.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - это ретроградный ток (заброс) мочи из мочевого пузыря в мочеточник. ПМР воздействует отрицательно на почку, создавая условия для активизации инфекции мочевых путей и хронического пиелонефрита, а также вызывает патологические изменения ткани почки со снижением её функции - рефлюкс нефропатию.

Моча, образуясь в ткани почки, далее попадает в почечную лоханку, из лоханки - в мочеточник, из мочеточника - в мочевой пузырь. В мочевом пузыря моча накапливается (фаза накопления мочи), и при сокращении мочевого пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал (фаза изгнания мочи).В норме, моча течёт только в направлении «от почки к мочеиспускательному каналу», что обеспечивается волнообразными сокращениями мышечных волокон лоханки и мочеточника, и наличием функционального клапана в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - заболевание, при котором ток мочи приобретает обратное направление, вследствие несостоятельности клапанного механизма пузырно-мочеточникового сегмента, т.е. моча забрасывается в мочеточник в фазу накопления мочи (пассивный рефлюкс), в фазу изгнания мочи (активный рефлюкс) или в обе фазы (смешанный рефлюкс).

Синонимами термина «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» являются: пузырно-почечный рефлюкс и пузырно-лоханочный рефлюкс.

Основной опасностью существования пузырно-мочетоикового рефлюкса (ПМР) является рецидивирующая инфекция мочевыхпутей и рефлюкс- нефропатия, приводящие к ухудшению функции почки, или даже, в тяжёлых случаях, к потере функции почки.

Под термином «рефлюкс-нефропатия» понимают комплекс склеротических изменений в структуре почки, приводящих к замещению паренхимы почки - патологической соединительной тканью,неспособной выполнять почечную функцию.

Симптомы

Наиболее частым проявлением пузырно-мочеточникового рефлюкса является инфекция мочевых путей, в виде:

• лейкоцитурии (увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи)
• пиелонефрита (повышение температуры тела, недомогание, увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи, иногда боли в поясничной области)

Если у ребёнка любого возраста отмечается устойчивое увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи - первое состояние, которое нужно диагностировать - ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС.

Диагностика

На первом этапе диагностики выполняется ультразвуковое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря. При расширении лоханки почки и мочеточника может быть заподозрен пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При наличии признаков истончения паренхимы почек - требуется проведение дополнительного исслеования - ультразвуковой допплерографии почек. УЗДГ почек позволит выявить признаки рефлюкс-нефропатии.

Так же на начальном диагностическом этапе выявляются варианты дисфункции мочевого пузыря, которые могут быть причиной и(или) усугублять течение пузырно-мочеточникового рефлюкса, путём регистрации ритма спонтанных мочеиспуканий, выполнения УЗИ с полным и опорожнённым мочевым пузырём, функциональных исследований мочевого пузыря в случае необходимости.

Основным способом диагностики ПМР является микционная цистография .

Микционная цистография заключается в введении раствора, содержащего контрастное вещество в мочевой пузырь (через катетер) и выполнении рентгеновских снимков до и во время мочеиспускания. Если отмечен заброс контрастного вещества в мочеточник и лоханку почки - диагностируется ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС.

В зависимости от уровня ретроградного заброса контрастноговещества на цистографии и сопутствующих изменений размеров мочеточника и почечной лоханки разделяют 5 степеней ПМР (внутренняя ссылка):

• 1 степень - на цистографии контрастируется только нерасширенный мочеточник;
• 2 степень - контрастируется мочеточник и почечная лоханка, не расширены;
• 3 степень - мочеточник и лоханка незначительно расширены;
• 4 степень - контраст определяеся в умеренно извитом, расширенном мочеточнике и расширенной почечной лоханке;
• 5 степень - контрастируется коленообразно извитой, расширенный мочеточник и расширенная коллекторная система почки.

Рис.1 Градация пузырно-мочеточникового рефлюкса по степеням, в зависимости от уровня заброса контрастного вещества на цистографии.

В ряде случаев, с целью исключения сопутствующих пороков верхних мочевых путей необходимо выполнение экскреторной урографии (введения контрастного вещества внутривенно и последующим выполнением серии рентгеновских снимков, с целью визуализации структуры лоханки почки и мочеточника и для выявления нарушения эвакуации контрастного вещества из верхних мочевых путей).

С целью оценки функции почек и выраженности рефлюкс-нефропатии выполняется радиоизотопное исследование почек - статическая нефросцинтиграфия.

Цистоскопия - инструментальное исследование, которое выполняется на этапе выбора тактики лечения. Технология выполнения цистоскопии: Через мочеиспускательный канал в полость мочевого пузыря вводится ЦИСТОСКОП - оптический прибор, имеющий вид стержня - трубки, диаметром от 1,2 до 4 мм (подбирается в зависимости от возраста), подключённый к видеокамере и экрану. Через цистоскоп осматривается полость мочевого пузыря, слизистая и устья мочеточников - отверстия, которыми открываются мочеточники в полость мочевого пузыря. Визуальная анатомия устьев мочеточников оказывает влияние на выбор тактики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Лечение

На выбор тактики лечения оказывает влияние степень рефлюкса, активность инфекции мочевых путей (как часто возникают изменения в анализе мочи и(или)обострение пиелонефрита), выраженность признаков рефлюкс-нефропатии и цистоскопическая анатомия устьев мочеточников.

При первой и второй степени рефлюкса показана консервативная терапия (средства направленные на профилактику инфекции мочевых путей, на улучшение трофики мочевого пузыря, физиотерапия). Только при неэффективности терапии и персистенции инфекции мочевых путей рассматривается вопрос об эндоскопической инъекционной коррекции ПМР.

При третьей степени рефлюкса частота перехода от консервативной терапии к инъекционной коррекции выше. У части пациентов с прогрессирующей нефропатией, рецидивирующей инфекцией мочевых путей и нарушением эндоскопической анатомии устьев мочеточников целесообразно выполнение хирургического вмешательства для ликвидации ретроградного заброса мочи - антирефлюксной операции - реимплантации мочеточников.

При четвёртой и пятой степени рефлюкса эффективность эндоскопической инъекционной коррекции существенно ниже, чем при меньших степенях и используется ограниченно, при невыраженных нарушениях эндоскопической анатомии устьев мочеточников. Наибольшее значение при высоких степенях ПМР приобретают варианты оперативного лечения - антирефлюксные операции Лич-Грегуара, Политано-Леадбеттера, Коэна, Барри.

Описание способов коррекции ПМР

Эндоскопическая инъекционная коррекция пузырно мочеточникового рефлюкса заключается в введении гелевого импланта через специальную иглу в область устья мочеточника во время цистоскопии.

Введённый имплант формирует «бугорок», который при отсутствии выраженных изменений анатомии устья обеспечивает «функциональный клапан» и препятствует забросу мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Существуют различные типы имплантов - биодеградируемые (рассасывающиеся), частично биодеградируемые и небиодеградируемые (нерассасывающиеся). При выборе импланта специалист руководствуется множеством различных факторов - активностью инфекции, возрастом, степенью рефлюкса, анатомией устьев - и осуществляет его (выбор) индивидуально дифференцированно.

Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса сохраняет свою актуальность для высоких степеней ПМР и в случае неудачных эндоскопических инъекционных коррекций, заключается в реимплантации мочеточников в мочевой пузырь с хирургическим формированием антирефлюксного механизма.

Предложено множество открытых оперативных методик формирования антирефлюксного механизма через разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря. Самые распространённые и часто используемые: уретероцистонеоимплантации по Коэну (Cohen), Лич-Грегуару (Lich-Gregoir), Политано-Леадбеттеру (Politano-Leadbetter), Барри (Barry).

Рис.2 Транстригональный способ уретероцистонеоимплантации по Коэну (Cohen)

Рис.3 Экстравезикальное формирование антирефлюксного тоннеля по Лич-Грегуар (Lich-Gregoir)

Рис.4. Интра-экстравезикальный способ Политано-Леадбеттера (Politano-Leadbetter)

Рис.5. Экстравезикальный уретероцистонеоанастомоз по Барри (Barry)

С ними Вы можете подробнее ознакомиться в любом руководстве по урологии. В нашей статье мы опишем своё «ноу-хау» - модификации открытых методик, которые мы выполняем лапароскопически или везикоскопически - через проколы передней брюшной стенки и мочевого пузыря, без больших разрезов, малотравматически.

Везикоскопическая уретроцистонеоимплантация по Коэну (Cohen). Выполняется в нашем отделении при высоких степенях рефлюкса с нарушением анатомии устья мочеточника, в том числе после неудачных инъекционных эндоскопических коррекций.

Через 3 прокола передней брюшной стенки в полость мочевого пузыря вводится лапароскоп и два эндоскопических инструмента. Мочеточник мобилизовывается в полости мочевого пузыря, затем формируется подслизистый тоннель в поперечном направлении. Длина тоннеля, согласно классическим представлениям, подтвердившим свою эффективность должна быть в 4 раза больше диаметра мочеточника. Мобилизованный отдел мочеточника перемещается в подслизистый тоннель. Неоустье (новое устье) фиксируется по окружности мочеточника 5-6 узловыми швами тонкой, саморассасывающейся нитью на атравматичной игле. Затем ушиваются оставшиеся дефекты слизистой мочевого пузыря, троакары удаляются.

Лапароскопическая операция выгодно отличается ототкрытой более лёгким протеканием послеоперационного периода, отличным косметическим эффектом (нет разреза) и более быстрой выпиской из стационара (5-8 дней).

Лапароскопическая операция Лич-Грегуара (Lich-Greoir) . Выполняется в нашем отделении при 3 и 4 степени рефлюкса при неэффективности эндоскопических коррекций, типичной локализации устья мочеточника, когда требуется создание дополнительной антирефлюксной защиты.методика применяется преимущественно у мальчиков (у девочек расположение матки и её кровеносных сосудов может препятствовать применению способа).

Через три троакара в брюшную полость вводится лапароскоп и два эндоскопических инструмента. Мобилизуется дистальный отдел мочеточника, рассекается мышечный слой мочевого пузыря. На слизистую мочевого пузыря укладывавется мочеточник и над ним сшивается рассечённый мышечный слой мочевого пузыря - формируется антирефлюксный механизм.

Лапароскопическая модификация операция Политано-Леадбеттера подразумевает под собой сохранение направления хода мочеточника по направлению к шейке мочевого пузыря. Это делает её предпочтительной у пациентов с мочекаменной болезнью в анамнезе, так как предоставляет возможность для эндоскопического удаления или дробления камней в просвете мочеточника. В мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку устанавливаются 3 троакара, мочеточник мобилизовывается внутрипузырно. Слизистая мочевого пузыря рассекается по направлению к шейке мочевого пузыря. На мышечный слой укладывается мочеточник, швами фиксируется устье, рассечённая слизистая мочевого пузыря сшивается над мочеточником - формируется антирефлюксная защита.

Лапароскопическая экстравезикальная уретероцистонеоимплантация (модификация операции Barry) незаменима при необходимости изолированной реимплантации рефлюксирующего мочеточника нижнего сегмента при удвоении почек. Методика предотвращает травматизацию мочеточника верхнего, неповреждённого сегмента.

В брюшную полость устанавливаются три тоакара, над дистальными отделами удвоенных мочеточников вскрывается брюшина и порочный мочеточник нижнего сегмента отделяется от нормального мочеточника верхнего сегмента. Со стороны брюшной полости мышечный слой мочевого пузыря рассекается в поперечном направлении до слизистой. В сформированное ложе укладывается дистальный отдел мочеточника, перфорируется слизистая, узловыми швами формируется устье, а мышечный слой сшивается над мочеточником - создаётся антирефлюксный механизм.

Все описанные оперативные методики являются ультрасовременными , и освоены далеко не во всех клиниках России и стран развитого капитализма. В нашем отделении выполнено более 30 подобных операций. Какую методику применить в конкретном случае мы каждый раз решаем коллегиально, оценивая данные обследования и все необходимые аспекты описанные Выше. На момент публикации этого текста у наших пациентов, перенёсших лапароскопические или везикоскопические антирефлюксные операции по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса РЕЦИДИВОВ или других осложнений, характерных для открытых методик, НЕТ.

Дети быстрее восстанавливаются, болевой синдром минимален, соответственно выписываются домой раньше.

Отделение плановой хирургии и урологии андрологии
Морозовская детская городская клиническая больница
Москва, 2014

Почки - это «фильтр» для крови.

Каждые 3-4 минуты через почки полностью прогоняется вся кровь, ежедневно - порядка 1800 литров.

При нормальном функционировании органов мочевыделительной системы, образование и выведение мочи из организма происходит в несколько этапов:

1. Процесс фильтрации крови - образование первичной мочи.
2. Канальцевая реабсорбция. На этом этапе основные составляющие первичной мочи - вода (большая часть), глюкоза, некоторые минеральные вещества. Питательные вещества и полезные элементы крови не выводятся с мочой. При нормальном функционировании почек они полностью возвращаются в кровяное русло.
3. Образование вторичной (конечной) мочи.
4. Скопление вторичной мочи в почечных лоханках.
5. Поступление мочи из почечных лоханок в мочевой пузырь (по мочеточникам).
6. Скопление мочи в мочевом пузыре.
7. Опорожнение мочевого пузыря через уретральный (мочеиспускательный) канал.

В норме моча «движется» сверху вниз. При некоторых патологиях органов мочеиспускания происходит обратный заброс мочи - «снизу вверх» - пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Причины

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) может быть обусловлен:

• Физиологическими особенностями анатомического строения уретрального канала или патологиями его развития.
• Приобретенными или врожденными особенностями и изменениями других органов.
• Изменениями органов, вызванными инфекционными заболеваниями (склероз почки, мочевого пузыря, сужение уретры, мочеточника и проч.).

Существует классификация ПМР по уровню подъема мочи:

1. I степень - заброс мочи происходит до уровня мочеточника но не поднимается до почечной лоханки.
2. II степень - моча полностью поднимается по мочеточнику и попадает обратно в почечную лоханку.
3. III степень - выявляется расширение и утолщение мочеточника.
4. IV степень - мочеточник явно расширен и приобретает витиеватую форму (извитость мочеточника), расширение почечной лоханки.
5. V степень - четко видно истощение паренхимы почки в совокупности со всеми вышеперечисленными симптомами.

Степени ПМР

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть:

• Первичным. Наиболее частая причина - неправильное расположение устья мочеточника.
• Вторичным. Наиболее частая причина - НДМП (нейрогенные дисфункции мочевого пузыря).

Заболевание ПМР связано с нарушением, отсутствием или недоразвитием клапанов между мочевым пузырем и мочеточниками. Как правило, это патология внутриутробного формирования, т. е. врожденная. Иногда обуславливается хронической инфекцией, вследствие которой произошло рубцевание мускулатуры органов мочевыделительной системы.

Неприятные ощущения при мочеиспускании свидетельствуют о наличии патологии. Если вам , нужно постараться определить источник и причину болевых ощущений: воспалительный процесс, механическое повреждение или опухолевое образование.

О причинах жжения после мочеиспускания у женщин и мужчин читайте .

При подозрениях на почечные заболевания врач в первую очередь отправлять на УЗИ, а также сдавать мочу. Но при необходимости более глубокого исследования органа могут назначить и обзорную урографию. Здесь вы узнаете все о методике подготовки и проведения исследования.

Симптомы

Чаще всего первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявляется у детей. Он имеет стертую симптоматику:

• боли в животе;
• боли в области поясницы преимущественно с пораженной стороны;
• регулярные нарушения в процессе мочеиспускания;
• при изменениях структуры почек - гипертония;
• нездоровый внешний вид.

С помощью дополнительных исследований можно выявить:

• инфекцию и возбудителя, способствовавших изменениям в тканях органов;
• изменение размеров, форм и объемов мочевого пузыря, мочеточников, лоханок, почек.

ПМР имеет нечетко выраженные «стертые» симптомы, поэтому не занимайтесь самолечением.

Диагностика

Для того чтобы понаблюдать за током мочи необходимо выполнить:

• обзорную рентгенографию области почек;
• микционную цистоуретрографию;
• внутривенную пиелографию;
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию (КТ или МРТ);
• ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы - от почек до мочевого пузыря.

Зачастую назначаются такие исследования, как общий анализ мочи (ОАМ) или клинический анализ мочи (по Нечипоренко), общий анализ крови (ОАК).

Степени развития пузырно-мочеточникового рефлюкса – цистография

Основной целью диагностических исследований при пузырно-мочеточниковом рефлюксе служит выявление причины его возникновения и определение наиболее благоприятного метода лечения.

Даже при незначительных изменениях цвета, запаха или прозрачности мочи или беспокойствах при опорожнении мочевого пузыря лучше обратиться к врачу и сделать ОАМ.

Лечение

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может проводиться как консервативными методами, так и посредством оперативных вмешательств.

Согласно исследованиям Ю. Ф. Исакова, консервативная терапия инфекционных ПМР I, II, III степени варьируется от 60 до 70%.

Проводится исследование мочи на наличие микроорганизмов и определяется их чувствительность к антибиотикам. В зависимости от полученных результатов назначается соответствующая терапия. Она должна продолжаться от полугода до года в зависимости от степени заражения и повреждений.

Первые 7-10 суток применяются антибиотики:

• Цефаклор;
• Аугментин;
• Цефуроксим;
• Цефтибутен;
• Цефиксим;
• Фосфомицин.

По окончании антибактериальной терапии назначают уросептические препараты длительным курсом - от 3 недель:

• Нитроксолин (один из известнейших - 5-НОК);
• Налидиксовая кислота;
• Нитрофурантоин;
• Пипемидовая кислота.

Параллельно могут применяться противоаллергические препараты.

Лечебная трава мать-и-мачеха

Поощряется и приветствуется применение лечебных плодов, ягод и растений:

• клюква;
• брусника;
• зверобой;
• ромашка;
• мать-и-мачеха;
• смородина.

Оперативное лечение проводится в случаях врожденных патологий - неправильного расположения клапанов, их недоразвития, полного отсутствия или сильных приобретенных изменений. Операции могут быть выполнены лапороскопически - с помощью небольшого отверстия в брюшной полости, через которое проводятся все манипуляции. Либо с помощью полостного доступа и надлобкового рассечения.

При назначении операции не стоит от нее отказываться. Далеко не всегда консервативными методами удается устранить столь серьезное заболевание.

У детей

Согласно исследованиям А. В. Папаяна и Н. Д. Савенковой, до двухлетнего возраста, ПМР чаще диагностируется у мальчиков. Затем, по статистическим данным, процент заболеваемости в этой же группе снижается, а среди девочек возрастает. Наиболее частой причиной детского пузырно-мочеточникового рефлюкса является инфекция мочевыводящих путей.

Особенность ПМР у детей - отсутствие ярко выраженных симптомов вплоть до развития пиелонефрита:

• частые подъемы температуры;
• отставание в физическом развитии;
• дефицит массы тела ребенка;
• болезненный вид малыша;
• отмечаются нарушения мочеиспусканий;
• редко - изменение цвета и прозрачности мочи;
• боли в области поясницы;
• боли в животе.

Как правило, ПМР, связанные с врожденными анатомическими патологиями, выявляется в первые 1-3 месяца жизни.

Не игнорируйте жалоб ребенка. Даже при незначительных, но регулярно повторяющихся жалобах малыша лучше обратиться к педиатру.

Прогноз

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс поддается лечению на первых трех стадиях.

Так или иначе (с помощью консервативной терапии или прибегнув к оперативному вмешательству) вероятность выздоровления и предотвращения деструктивных изменений в почках – высока.

IV и V степени ПМР требуют длительного и тщательного лечения и в 80% случаев приводят к необратимым изменениям функций почек.

Особо высокий процент выздоровление при ПМР отмечен при использовании эндоскопической коррекции рефлюкса (ЭКР) с помощью нерассасывающихся паст. В основе метода лежит введение специальной пасты-геля в стенку мочеточника в месте его слияния с мочевым пузырем. Моча по-прежнему может свободно поступать из лоханок по мочеточникам в мочевой пузырь, но при этом обратный ток ей перекрывает «шишка» из пасты-геля.

Успешность такой процедуры зависит как от качества вводимого препарата, так и от профессионализма и опыта хирурга-уролога.

Ночное недержание мочи у ребенка может иметь самые разные причины: от патологии мочевыделительной системы до психологических проблем. , а также роль родителей в возникновении и излечении патологии.

Подробную характеристику препарата Фурадонин, а также отзывы пациентов о его применении вы найдете в статье.

Видео на тему