При ректовагинальном свище болит спина что делать. Свищи влагалища

Свищом называется образовавшийся по какой-либо причине канал, соединяющий органы. Через него, в зависимости от места возникновения, могут выделяться гной, слизь, моча, кал и газы.

Причины образования мочеполовых свищей

Свищ - явление довольно частое, так как существует множество причин, способствующих его образованию:

  • гинекологические и хирургические операции. Во время вмешательства повреждаются мочевые пути, и моча (урина) начинает выделяться через влагалище;
  • неправильное наложение швов при вмешательствах на прямой кишке . Отхождение жидкого стула и газов через вагину появляются уже на третий-четвертый день;
  • акушерские травмы, связанные с наложением щипцов, извлечением ребенка при помощи вакуума, длительными родами и узким тазом. Возникают разрывы шейки, влагалища и прямой кишки. После заживления остаются свищевые ходы;
  • криминальные аборты , во время которых неквалифицированные подпольные «специалисты» травмируют половые органы, уретру и прямую кишку.
  • разрывы влагалища или прямой кишки , возникшие после изнасилования, противоестественного и грубого секса, неправильного использования интимных «игрушек»;
  • заболевания мочевого пузыря и прямой кишки , при которых гной прорывается наружу через вагину;
  • лучевая терапия , заканчивающая в 5% образованием свищевых ходов в ослабленных тканях, подвергшихся облучению;
  • неправильное и длительное использование синтетических приспособлений , применяемых для лечения опущения матки и влагалища;
  • злокачественные опухоли половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки . Частая причина свищевых ходов – запущенный рак шейки матки;
  • туберкулез половых органов часто сопровождается возникновением свищей, трудно поддающихся лечению.

Признаки мочеполовых свищей

Пузырно-влалагищный свищ образуется между вагиной и мочевым пузырем. Женщина жалуется на выделение мочи из влагалища, гнойные выделения из половых путей и воспаление тканей – мочевой дерматит. Отверстие обнаруживают при обследовании мочевого пузыря с помощью прибора — цистоскопа. Лечение – оперативное. Проводят ушивание свищевого хода через влагалище.

Уретро-влагалищный свищ соединяет вагину и мочеиспускательный канал. При мочеиспускании через влагалище выделяется небольшое количество урины. Больные не обращаются к врачу, «списывая» симптомы на возрастное или послеродовое недержание мочи. Лечение – вагинальное ушивание свищевого отверстия.

Мочеточниково-влагалищные свищи характеризуются постоянным выделением мочи через вагину, болями в пояснице и повышением температуры, вызванным сопутствующим . Из-за нарушения мочеотделения возникают отеки. Для оттока мочи устанавливают дренаж. Это позволяет спасти почку. Проводят операцию, заново соединяющую мочевой пузырь и мочеточник. В 95% случаев свищи устраняются.

Пузырно-маточный свищ возникает после неудачного кесарева сечения. У женщины появляются боли внизу живота, массивное выделение урины из влагалища, кровь в моче во время менструаций. Из-за возникшего воспаления матки повышается температура. Проводят зашивание дефекта через брюшную стенку и ревизию маточных швов.

Признаки прямокишечно-влагалищных свищей

У женщины через влагалище выходят газы и жидкий кал. Это приводит к образованию стойких вагинитов, сопровождающихся гнойными выделениями, болью и зудом. Во время гинекологического осмотра на задней стенки вагины обнаруживается отверстие с темной каймой – выпирающей слизистой прямой кишки.

Глубину и направление свищевого хода измеряют пуговчатым зондом, введенным в свищевое отверстие. Зонд должен соприкоснуться с пальцем, введенным в прямую кишку. Небольшие свищи трудно обнаружить. Для этого проводятся (осмотр влагалища при помощи кольпоскопа) и обследование прямой кишки (ректоскопия).

Лечение заключается в иссечении имеющихся рубцов и наложении швов с помощью саморассасывающихся нитей. Слизистую влагалища и прямой кишки сшивают отдельно. Операция проводится совместно гинекологом и проктологом.

Влагалищные свищи вызывают физиологические и психологические проблемы у женщины. Из-за неприятного запаха она впадает в депрессию и не выходит из дома. Отсутствие нормальной половой жизни ведет к проблемам в семье и ощущению неполноценности.

Без грамотной диагностики и правильного лечения возникают проблемы с половыми органами, почками и кишечником. В тяжелых случаях развивается почечная недостаточность и заражение крови. При подозрении на мочеполовые и влагалищно-прямокишечные свищи нужно записаться на прием к врачу. Удалением свищевых ходов занимаются вместе с , и хирургами-проктологами.

О врачах

Запишитесь на прием к врачам акушерам-гинекологам высшей категории - и уже сегодня. Мы сделаем все, чтобы принять вас как можно быстрее. Клиника Радуга расположена в Выборгском районе Санкт-Петербурга, всего в нескольких минутах ходьбы от станций метро Озерки, Проспект Просвещения и Парнас. Смотрите .

Ректовагинальный свищ - симптомы и лечение

Что такое ректовагинальный свищ? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 34 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Ректовагинальный свищ (от лат. rectum - прямая кишка + лат. vagina - влагалище) - патологическое соустье (фистула), образующееся между просветом прямой кишки и влагалищем.

В подавляющем большинстве случаев ректовагинальный свищ является приобретённым заболеванием, однако в медицинской практике встречаются и врождённые формы данного заболевания. Врождённые ректовагинальные свищи, как правило, диагностируются и успешно излечиваются в раннем детском возрасте. Подробного освещения требуют вопросы диагностики и лечения приобретённых ректовагинальных свищей у взрослых пациенток, о чём и пойдёт речь ниже.

Говоря о распространённости данной патологии, необходимо отметить, что в России пациенты с ректовагинальными свищами на данный момент являются «многопрофильными», т.е. могут проходить лечение в гинекологических, колопроктологических или общехирургических стационарах. Однако часть пациентов с данной патологией вообще не обращается за медицинской помощью. Исходя из этого, получение достоверных статистических данных о распространённости патологии является затруднительным.

Самая часто встречающаяся причина заболевания - травма органов малого таза и промежности, полученная во время родов . К травмирующим факторам относятся:

  • роды крупным плодом;
  • затяжные роды;
  • стремительные роды;
  • акушерское пособие в родах (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и другое);
  • длительный безводный промежуток;
  • неправильное акушерское пособие;
  • разрывы промежности;
  • неправильное ушивание разрывов промежности;
  • неправильное выполнение эпизиотомии;
  • инфицирование послеоперационных ран промежности и влагалища.

На долю этих факторов приходится до 90% причин появления ректовагинальных свищей. Известно, что травма промежности с последующим развитием прямокишечно-влагалищного свища встречается в одном из тысячи случаев родовой дейтельности, протекающей естественным путём.

Также свищи, в том числе и ректовагинальные, являются перианальными осложнениями воспалительных заболеваний кишечника - язвенного колита и болезни Крона.

К другим причинам развития заболевания относятся осложнения при выполнении низких резекций толстой кишки , при проведении лучевой терапии , а также осложнения коррекции опущения тазовых органов с использованием сетчатых имплантов , непосредственно контактирующих с влагалищной стенкой.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ректовагинальный свищ

Наиболее часто ректовагинальные свищи возникают у больных молодого и трудоспособного возраста и вызывают социальную дезадаптацию, ведут к тяжёлым моральным и физическим страданиям пациенток, ухудшают интимную жизнь и взаимоотношения в семье.

Основной симптом наличия ректовагинального свища - выделение содержимого прямой кишки (кала) и гноя через влагалище. Также возможно наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности или в преддверии влагалища.

Постоянное попадание бактерий из прямой кишки во влагалище ведёт к развитию упорных, постоянно рецидивирующих воспалительных заболеваний урогенитального тракта: вагинитов, кольпитов, аднекситов, . Данные осложнения могут проявляться обильными выделениями из влагалища желтовато-зеленоватого цвета с неприятным запахом, болями внизу живота, частым болезненным мочеиспусканием.

При наличии гнойных полостей и затёков возможны также системные проявления воспалительной реакции в виде повышения температуры тела (лихорадки), слабости, ухудшения общего самочувствия.

У ряда пациенток при низких длительно существующих свищах развивается недостаточность сфинктера прямой кишки и недержание кала .

Патогенез ректовагинальный свищ

Патогенез развития и формирования ректовагинальных свищей зависит от этиологической причины заболевания.

Так, нарушение кровоснабжения тканей влагалища, их некроз и последующее отторжение некротизированных тканей с формированием свища происходят в случаях:

  • родов крупным плодом с длительным безводным промежутком;
  • при несоответствии размеров головки плода размерам малого таза;
  • при длительном примыкании головки плода к костному кольцу таза.

Также в результате осложнённых родов могут возникать разрывы тканей промежности, их инфицирование местной флорой и длительное существование этой инфекции, приводящее к формированию свищей. Неадекватное лечение разрывов промежности также способствует персистенции (длительному выживанию) инфекции с формированием абсцессов, гнойных затёков и свищей.

При воспалительных заболеваниях кишечника, в частности болезни Крона, возможно развитие тотального поражения стенки прямой кишки с повреждением всех её слоёв, нарушение целостности кишечной трубки и выход её содержимого вместе с патогенными бактериями в окружающие ткани, в том числе и во влагалище.

При опухолевой этиологии свищей имеет место последовательное прорастание опухолью стенки прямой кишки, её распад и возникновение ректовагинального соустья.

Классификация и стадии развития ректовагинальный свищ

Ректовагинальные свищи классифицируют по этиологическому фактору, то есть по причинам возникновения заболевания :

1. Посттравматические:

2. Перианальные осложнения болезни Крона и язвенного колита ;

3. Осложнения воспалительных заболеваний аноректальной области, в том числе , воспаления Бартолиниевой железы;

4. Опухолевые заболевания с распадом и формированием свищей;

5. После лучевой терапии;

6. Ишемические свищи.

Также существует классификация ректовагинальных свищей по уровню расположения свищевого отверстия в прямой кишке:

  1. Высокий свищ - отверстие, расположенное выше linea pectinea , т. е. примерно выше 3-6 см от ануса;
  2. Низкий свищ - отверстие, расположенное ниже linea pectinea и может затрагивать промежность.

Осложнения ректовагинальный свищ

Само по себе длительное существование в организме хронического гнойно-воспалительного процесса, свищевого хода (особенно при наличии гнойных полостей и затёков), а также непроизвольное выделение кала, газов и гноя через влагалище приводит к значительному снижению качества жизни, общего состояния, снижению работоспособности, общей слабости, астенизации (повышенной утомляемости). Часто у больных появляются различные психоневрологические расстройства, депрессивные состояния.

В случае отсутствия своевременной диагностики и квалифицированного лечения, заболевание приводит к развитию следующих состояний:

  • упорные рецидивирующие воспалительные заболевания женских половых органов: кольпит, вагинит, вульвовагинит, аднексит;
  • упорные рецидивирующие воспалительные заболевания мочевыводящих путей: уретрит, ;
  • рубцовая деформация промежности, анального канала и влагалища;
  • распространение гнойно-воспалительного процесса с формированием абсцессов вплоть до пельвиоперитонита (острого воспаления тазовой брюшины);
  • недостаточность сфинктера прямой кишки, недержание стула и газов различной степени выраженности, развивающиеся вследствие травматических повреждений и рубцовых деформаций.

Диагностика ректовагинальный свищ

Диагностика ректовагинальных свищей начинается с беседы с пациентом, в ходе которой врач выясняет анамнез (историю) заболевания и жизни : акушерский анамнез, количество родов, особенности их протекания, симптомы воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), наличие хирургических вмешательств на органах малого таза, проведение лучевой терапии и т.д. Беседа может помочь составить предположение о причине развития заболевания.

Затем врач выполняет общий осмотр и осмотр на гинекологическом кресле, при котором производится пальцевое исследование прямой кишки и влагалища , позволяющее установить наличие свищевых отверстий, осуществить оценку их диаметра, ход, расположение и соотношение с соседними анатомическими структурами, наличие гнойных затеков и полостей. Также врач оценивает состояние кожных покровов перианальной и крестцово-копчиковой области, сомкнутость и тонус сфинктера прямой кишки, выжаренность рубцово-воспалительных изменений. После чего выполняется осмотр влагалища и шейки матки в гинекологических зеркалах .

С использованием пуговчатого зонда врач уточняет расположение, протяжённость, ход свищевого тракта, его отношение к анальному сфинктеру, а также характер свищевого хода: трубчатый или губчатый, наличие его ответвлений, гнойных полостей, затёков. Дополнительно проводится проба с красителем , чаще всего раствором бриллиантового зелёного для лучшей визуализации свища.

Затем необходимо выполнение аноскопии или ректороманоскопии - осмотра слизистой прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки с дополнительным освещением.

При необходимости врач может назначить дополнительный методы исследования:

1. Колоноскопия. Этот метод особенно важен при установлении наличия воспалительных и опухолевых заболеваний толстой кишки. Выполнение оперативного лечения без оценки результатов исследования кишечника невозможно.

2. Проктография и ирригоскопия - рентгенологические методы диагностики, позволяющие чётко визуализировать форму и протяжённость свищевого хода, расположение его отверстий во влагалище и прямой кишке, наличие и распространённость гнойных затёков.

3. Сфинктерометрия - метод оценки состояния сфинктера прямой кишки и его запирательной функции в покое и при натуживании. Данный метод может использоваться для оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки.

4. Профилометрия - исследование функции запирательного аппарата прямой кишки.

5. Эндоректальное ультразвуковое исследование - позволяет определить характер свищевого хода, его протяжённость, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затёков. Также данный метод исследования выявляет локальные изменения в мышечных структурах запирательного аппарата прямой кишки, наличие и протяжённость его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказано, что ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование) является эффективным методом определения дефектов внутреннего и наружного сфинктера. Стоит заметить, что ультразвуковая диагностика при свищах прямой кишки не уступает в информативности магнитно-резонансной томографии.

6. Магнитно-резонансная томография малого таза - наряду с эндоректальным ультразвуковым исследованием является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации свищевого отверстия во влагалище и кишке, диагностики гнойных затёков, выявления дополнительных свищевых ходов . Метод позволяет оценить состояние не только кишечника, но и матки, влагалища, мочевого пузыря и уретры; с его помощью можно установить, в чём заключаются особенности топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза. МРТ малого таза может быть использована для индивидуального подхода к выбору метода хирургического лечения прямокишечно-влагалищного свища.

Лечение ректовагинальный свищ

Консервативное лечение

К данному методу терапии относятся: санация прямой кишки и влагалища, воздействие на внутреннюю выстилку свищевого тракта (выскабливание, химическая и термоабляция), ограничение пассажа кишечного содержимого. Однако в настоящее время существуют единичные случаи закрытия ректовагинальных свищей при проведении консервативного лечения. Применение данных методов не обосновано с точки зрения доказательной медицины и может только отсрочить хирургическое вмешательство, тем самым ухудшая его результаты.

Хирургическое лечение

В современной медицине лечение ректовагинальных свищей входит в область профессиональных компетенций врача-колопроктолога. Очень важно, чтобы хирургическое лечение проводилось квалифицированными специалистами в специализированных центрах, так как в противном случае очень высока вероятность рецидива заболевания.

Само по себе существование ректовагинального свища является показанием к хирургическому лечению.

На сегодняшний день существует более 100 различных методов хирургического лечения ректовагинальных свищей. Выбор конкретного метода оперативного лечения зависит от уровня расположения свищевого хода (высокий или низкий свищ), сложности свища (направление и характер свищевого хода, наличие дополнительных ответвлений, гнойных полостей и затёков), а также состояния запирательного аппарата прямой кишки.

Наличие гнойных полостей и затёков требует двухэтапного подхода к лечению. В таком случае на первом этапе выполняется вскрытие, дренирование и санация гнойных полостей, и только после адекватного дренирования и устранения гнойных полостей переходят к выполнению второго этапа - операции, непосредственно направленной на ликвидацию ректовагинального свища.

Наиболее широко в лечении ректовагинальных свищей используются следующие методики:

1. Сегментарная проктопластика или низведение полноценного слизисто-мышечного лоскута - одна из технически сложных, но наиболее радикальных методик устранения свища. Операция подразумевает иссечение свища до свищевого отверстия в прямой кишке. Затем мобилизуется и низводится полноценный слизисто-мышечный лоскут кишки с последующей его фиксацией так, чтобы лоскут перекрывал место расположения внутреннего свищевого отверстия в кишке. Излечение больных происходит в 60-95% наблюдений.

2. Иссечение свища в просвет кишки . Операция возможна только при низких интра- и транссфинктерных ректовагинальных свищах и предусматривает иссечение свищевого хода от наружного до внутреннего свищевого отверстия. Эффективность - 70-96,6% наблюдений.

3. Иссечение свища с выполнением сфинктеропластики . Выполняется при трансфинктерных и экстрасфинктерных свищах и наличии дефекта сфинктера по передней полуокружности. Операция подразумевает выполнение иссечения свища в просвет кишки, затем выделение и мобилизацию концов сфинктера и их ушивание. Успешное излечение происходит в 41-100% случаев.

4. транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища). К вариантам операции относится перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки. Данная операция выполняется при высоких ректовагинальных свищах, а также при постлучевых свищах и болезни Крона. Методика операции заключается в расщеплении ректовагинальной перегородки и иссечению свищевого отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяется луковично-пещеристая мышца на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки ), осуществляется её транспозиция (перемещение) в ректовагинальную перегородку. Эффективность - 50-94% наблюдений.

5. Транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища . Показания для данного вида хирургического вмешательства такие же, как и для операции Мартиуса. Излечение больных наступает в 50-92% наблюдений.

Роль кишечной стомы в лечении ректовагинальных свищей

Одним из ключевых моментов, связанных с успешным излечением ректовагинальных свищей является ограничение пассажа кишечного содержимого, как среды с высоким содержанием бактерий, в зоне выполнения операции. Обеспечить защиту от инфицирования при рецидивных, ранее оперированных свищах порой возможно только при наложении кишечной стомы. Решение о формировании стомы решается строго индивидуально в каждом случае. Однако, при высоких и сложных ректовагинальных свищах, вне зависимости от этиологии, формирование превентивной кишечной стомы позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения.

Закрытие стомы производится при заживлении области хирургического вмешательства, что происходит за 2-6 месяцев.

Прогноз. Профилактика

Профилактика возникновения ректовагинального свища сводится к устранению факторов риска его развития:

  • улучшение качества акушерско-гинекологических пособий, уменьшение частоты послеродовых осложнений, правильное и своевременное лечение данных осложнений в случае их возникновения;
  • адекватное послеродовое ведение;
  • своевременная диагностика и адекватное лечение воспалительных заболеваний кишечника;
  • правильный подбор дозы лучевой терапии;
  • проведение лечения колопроктологических заболеваний квалифицированными хирургами в специализированных отделениях и центрах;
  • улучшение качества хирургической помощи пациентам колопроктологического профиля;
  • регулярное наблюдение у врача-специалиста.

Операции, связанные с ректовагинальными свищами, требуют не только знания анатомии, физиологии, но и клинического опыта. Поэтому плановое лечение пациенток с ректовагинальными свищами следует проводить только в специализированных стационарах.

Хирургическое лечение больных с ректовагинальными свищами в специализированных центрах позволяет добиться излечения уже после первой операции в 70-100% случаев. Исключением являются пациенты, которые страдают болезнью Крона, а также больные с постлучевыми свищами. Рецидив заболевания у такой группы пациентов после первого оперативного вмешательства отмечается в половине наблюдений.

Важно помнить, что эффективность лечения ректовагинального свища и минимизация риска осложнений зависят от своевременного обращения пациента к врачу для диагностики и терапии.

Список литературы

  1. Основы колопроктологии: учеб. пособие / Л. А. Благодарный [и др.] ; под ред. Г. И. Воробьева. - Ростов н/д: Феникс, 2001. - 412 с.
  2. Проценко В.М., Додица А.Н., Мурадов Б.Т. Хирургическое лечение толстокишечно­влагалищных свищей. М.: ПК НПО «Союзмединформ». 1993. 14 с.
  3. Homsi R., Daikoku NH., Littlejohn J., Wheeless C.R Jr. Episiotomy: risks of dehiscence and rectovaginal fistula. // Obstet Gynecol Surv, 1994. № 49(12). P. 803-808.
  4. Tsang C.B., Rothenberger D.A., Rectovaginal fistulas. Therapeutic options // Surg Clin North Am. 1997. 77(1). P. 95-114.
  5. Saclarides T.J. Rectovaginal fistula // Surg Clin North Am. 2002. № 82(6). P. 1261-1272.
  6. Andreani S.M., Dang H.H., Grondona P., Khan A.Z., Edwards D.P. Rectovaginal fistula in Crohn"s disease // Dis Colon Rectum. 2007. № 50(12). P. 2215-2222.
  7. Hannaway C.D., Hull T.L. Current considerations in the management of rectovaginal fistula from Crohn"s disease // Colorectal Dis. 2008. № 10(8). P. 747-755.
  8. Senatore P.J. Jr. Anovaginal fistulae // Surg Clin North Am. 1994. № 74(6). P. 1361-1375.
  9. Bahadursingh A.M., Longo W.E. Colovaginal fistulas. Etiology and management. J Reprod Med., 2003. № 48(7). P. 489-495.
  10. Kosugi C., Saito N., Kimata Y., Ono M., Sugito M., Ito M., Sato K., Koda K., Miyazaki M. Rectovaginal fistulas after rectal cancer surgery: Incidence and operative repair by gluteal-fold flap repair // Surgery. 2005. № 137(3). P. 329-336.
  11. Matthiessen P., Hansson L., Sjodahl R., Rutegard J. Anastomoticvaginal fistula (AVF) after anterior resection of the rectum for cancer - occurrence and risk factors // Colorectal Dis. 2010. № 12(4). P. 351-357.
  12. Yodonawa S., Ogawa I., Yoshida S., Ito H., Kobayashi K., Kubokawa R. Rectovaginal Fistula after Low Anterior Resection for Rectal Cancer Using a Double Stapling Technique // Case Rep Gastroenterol. 2010. № 4(2). P. 224-228.
  13. Shin U.S., Kim C.W., Yu C.S., Kim J.C. Delayed anastomotic leakage following sphincter-preserving surgery for rectal cancer // Int J Colorectal Dis. 2010. № 25(7). P. 843-849.
  14. Kim C.W., Kim J.H., Yu C.S., Shin U.S., Park J.S., Jung K.Y., Kim T.W., Yoon S.N., Lim S.B., Kim JC. Complications after sphincter-saving resection in rectal cancer patients according to whether chemoradiotherapy is performed before or after surgery // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. № 78(1). P. 156-163.
  15. Gecim I.E., Wolff B.G., Pemberton J.H., Devine R.M., Dozois R.R. Does technique of anastomosis play any role in developing late perianal abscess or fistula? // Dis Colon Rectum. 2000. № 43(9). P. 1241-1245.
  16. Lolohea S., Lynch A.C., Robertson G.B., Frizelle F.A. Ileal pouch-anal anastomosis-vaginal fistula: a review // Dis Colon Rectum. 2005. № 48(9). P. 1802-1810.
  17. Goldaber K.G., Wendel P.J., McIntire D.D., Wendel G.D Jr. Postpartum perineal morbidity after fourth-degree perineal repair. Am J Obstet Gynecol, 1993. № 168(2). P. 489-493.

Больные с прямокишечно-влагалищными свищами всегда жалуются на выделение газов и (или) каловых масс из влагалища. Если свищ небольшой, выделения наблюдаются только иногда, когда кал мягкий или жидкий. Больные с большими свищами угнетены постоянным выделением из влагалища каловых масс, дурным запахом и раздражением тканей промежности.

Большинство прямокишечно-влагалищных свищей, располагающихся в дистальных отделах прямой кишки, образуется вследствие повреждений промежности во время родов и ошибок при выполнении эпизиотомии. Во многих случаях свищи бывают результатом неудачных попыток восстановления промежности после эпизиотомии III или IV степени, когда расходятся высоко и глубоко наложенные швы, а ткани нижних участков промежности и сфинктера прямой кишки срастаются хорошо.

Среди других хирургических операций, которые могут привести к образованию свищей, следует упомянуть заднюю кольпорафию, рассечение стенок влагалища с целью дренирования абсцессов или гематом в области малого таза, а также удаление геморроидальных узлов.

При раке прямой кишки, шейки матки и влагалища в процесс иногда вовлекается ректовагинальная перегородка, при этом возникают условия, способствующие образованию прямокишечно-влагалищных свищей. Кроме того, причиной их появления могут быть последствия лучевой терапии злокачественных новообразований половых органов или желудочно-кишечного тракта.

Все больные с прямокишечно-влагалищными свищами имеют в анамнезе одну или более из перечисленных выше причин, за исключением очень редких случаев врожденных анатомических дефектов ректовагинальной перегородки.

Диагностика прямокишечно-влагалищных свищей

Дефект слизистой оболочки влагалища легко обнаружить после протирания тампоном его стенок, особенно если он заполнен каловыми массами или окрашен ими. При расположении свища в верхних отделах влагалища для его выявления можно воспользоваться зеркалами. При установлении месторасположения небольших свищей могут возникать определенные трудности. Даже при очень маленьких свищах обычно можно обнаружить небольшое втяжение или изменение характера слизистой оболочки влагалища. Точно определить локализацию свищевого хода возможно с помощью осторожного исследования подозрительного участка слизистой оболочки тонким проволочным зондом. Наличие сообщения между прямой кишкой и влагалищем можно подтвердить, обнаружив кончик зонда в прямой кишке при ректальном исследовании. Иногда при очень маленьком свищевом ходе его трудно обнаружить даже с помощью такого зонда. В этих случаях введение метиленовой сини во влагалище позволяет выявить его сообщение с прямой кишкой с помощью ректоскопии.

Лечение прямокишечно-влагалищных свищей

Хирургическое лечение прямокишечно-влагалищных свищей может быть как простым, так и очень сложным. Прежде, чем попытаться произвести пластику стенки влагалища, необходимо выждать 4-6 мес с момента ее повреждения. Подготовка кишечного трансплантата перед операцией закрытия свища является делом выбора каждого хирурга, хотя некоторые авторы считают это необходимым. Небольшие свищи можно закрыть одним или двумя кисетными швами, а также по методу Латзко. Цель операции - сопоставление и восстановление всех слоев здоровых тканей, расположенных между влагалищем и прямой кишкой, насколько это технически возможно. Залогом ее успеха является точное определение расположения свищевого хода. В тех случаях когда свищ большой или располагается непосредственно над сфинктером прямой кишки, в нашей клинике производят эпизиотомию IV степени, а затем (после иссечения свищевого хода) разрез послойно ушивают. При больших свищах, а также возникших в результате лучевой терапии или после повторных пластических операций, может появиться необходимость отведения каловых масс с операционного поля путем наложения временной фистулы. Помимо этого, при закрытии больших или радиационно-индуцированных свищей может понадобиться применение методики Martius - формирование бульбокавернозной подушки. Почти все прямокишечно-влагалищные свищи можно закрыть с помощью трансвагинального доступа, хотя иногда (при высоком расположении свища) более удобным бывает абдоминальный подход.

Ректовагинальный свищ - патологическое образование, развивающееся перед прямой кишкой ниже влагалища. Заболевание обычно имеет приобретенный характер. Редко бывает врожденным. Содержимое прямой кишки может оказаться во влагалище.

Также пациентки жалуются на появление болей в области промежности, выделение из влагалища гноя, частое воспаление половых и мочевых путей, невозможность осуществлять половой акт. Врожденная патология лечится в детском возрасте врачами-педиатрами или детскими хирургами.

В зависимости от места образования, ректовагинальные свищи подразделяются на следующие типы:

  • низкие (не выше 3 см от края заднего прохода);
  • средние (от 3 до 6 см);
  • высокие (выше 6 см от края заднего прохода);

Риск образования свища при родах обычно составляет не более 0.1%.

Причины

Причины образования ректовагинальных свищей достаточно многообразны:

  • родовая травма;
  • осложненные роды с оперативным вмешательством;
  • разрыв промежности;
  • опухолевые и воспалительные болезни прямой кишки;
  • продолжительный безводный период;
  • повреждение при хирургическом вмешательстве стенки прямой кишки (проктологическая или гинекологическая операция);
  • повреждение ректовагинальной перегородки;
  • самопроизвольное образование парапроктита (воспаление клетчатки прямой кишки).

Симптомы

Симптомы заболевания проявляются разнообразно. Это зависит от места развития свища и его размеров.

Наиболее выраженными признаками патологии считаются:

  • учащенный выход газов;
  • выделение каловых масс из влагалища;
  • гнойные влагалищные выделения (при инфекции);
  • недержание кала;
  • боль при половом акте при обострении инфекционного процесса.

При появлении даже одного из симптомов желательно, не откладывая, посетить гинеколога или проктолога.

Диагностика

При беседе с пациенткой доктор выясняет характер, количество и длительность прошедших родов, хирургических вмешательств в область малого таза, проведение лучевой терапии и наличие заболеваний кишечника.

Методами диагностирования ректовагинальных свищей являются:

  1. Визуальный осмотр.
  2. Вагинальный осмотр с помощью зеркала.
  3. Ректороманоскопия.
  4. Фистулография (введение контрастного вещества).
  5. Контрастное рентгенографическое исследование.

В отдельных случаях используются инструментальные методы диагностики:

  1. Сфинктерометрия (исследование запирательной силы сокращения прямой кишки).
  2. Электромиография (оценка биоэлектрической способности мышц).
  3. Манометрия (измерение давление в просвете кишки).
  4. Колоноскопия (осмотр кишечного тракта).
  5. Ирригоскопия (введение рентгеноконтрастного препарата).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика требуется в случае, если возникло подозрение, что свищ является осложнением другого заболевания. Это может быть развитие злокачественного новообразования в стенке влагалища.

Проводятся не только эндоскопическое и пальцевое обследование, но и обязательно цитологические и гистологическое. Обследование позволяет исключить болезнь Крона и дивертикулез. Именно они вызывают осложнения в виде образования ректовагинального свища.

Свищи, развившиеся вследствие какого-либо заболевания, удаляются только в процессе лечения основного заболевания.

Лечение

Методом успешного лечения свищей считается только хирургический.

К хирургическим методам лечения относятся три вида:

  1. Влагалищный.
  2. Промежностный.
  3. Ректальный.

Острые травмы ректовагинальной перегородки практически без риска дальнейшего гнойного осложнения ликвидировать можно с момента получения травмы в течение полутора суток.

Сначала выполняется обработка раны, освежение ее краев. Иссекаются все нежизнеспособные и поврежденные ткани. Далее ушивается образовавшийся дефект прямой кишки с использованием монофиламентных (из цельного волокна) нитей. Ушивание дефекта во влагалище производят кетгутом (саморассасывающийся шовный материал).

Наиболее сложно выполняется удаление уже сформированных ректовагинальных свищей оперативным методом. Существует боле 30 хирургических методик.

Главный принцип - адекватный выбор метода для пациентки. Для этого дается комплексная оценка этиологии свища, его расстоянию от края заднего прохода. Исследуется работа замыкательной функции прямой кишки, а также выраженность рубцового процесса.

При наличии гнойного процесса радикальное вмешательство возможно только через 3 месяца, т.к. предварительно будет наложена превентивная колостома (для выведения каловых масс).

Народные средства

Ректовагинальные свищи излечиваются только оперативным вмешательством. Прогноз почти всегда бывает благоприятным. Хирургические операции, проведенные в специализированном отделении, дают положительный результат в 97% случаев. Женщины в дальнейшем могут продолжать полноценную жизнь. Последующие роды выполняются с помощью метода кесарева сечения.

Осложнения

При проведении хирургического вмешательства существует вероятность возникновения осложнений, требующих от хирурга срочного принятия решения. Иногда требуется выполнение элементов пластической хирургии.

Грамотное ведение послеоперационного периода в благополучном исходе лечения также играет первостепенную роль. Именно в данный период возможна задержка стула на 3-5 дней. Очищение кишечника проводится с использованием сифонных клизм в течение недели. Обязателен также строгий контроль за состоянием послеоперационной раны со стороны влагалища и кишки.

К послеоперационным осложнениям относится непрочность кишечных швов и дальнейший рецидив свища. Заживление достигается с помощью лазеротерапии.

При формировании достаточно стойкого рецидива, который заметен через 4 месяца, пациентам назначается повторное радикальное вмешательство.

Профилактика

В период после операции поверхность ран должна зарастать без воспалительных осложнений инфекционного характера. Диета должна основываться на жидкой пище, в которой нет растительной клетчатки.

Последующие роды должны проходить обязательно с помощью метода кесарева сечения.

Главное - регулярно проходить гинекологические осмотры, соблюдать гигиену половых органов.



Похожие статьи