Основной причиной паралитической кишечной непроходимости считается. Что представляет собой кишечная непроходимость и как ее определить? Методы диагностики динамической непроходимости

15.07.2020

Паралитическая кишечная непроходимость является опасным состоянием, потому как при отсутствии должного лечения приводит к полному параличу органа. Наиболее часто она встречается у людей среднего возраста, а также у пенсионеров.

Симптомы заболевания поначалу напоминают различные болезни ЖКТ , поэтому сложно своевременно поставить диагноз. При подозрениях на паралитическую непроходимость, стоит незамедлительно обратиться к врачу, чтобы можно было начать правильную терапию.

При паралитической кишечной непроходимости происходит снижение тонуса мускулатуры кишечника, а также наблюдается ослабление перистальтики. Из-за данной патологии нарушается выход веществ из внутреннего органа, что негативно сказывается на состоянии больного. В медицине различают механическую и динамическую непроходимость.

Независимо от вида, нужно срочно обратиться к врачу при появлении симптомов. Данный недуг может привести к смерти пациента, если ему не будет оказана помощь.

В большинстве случаев после диагностирования данной болезни требуется . До этого момента человеку нельзя использовать обезболивающие средства, делать клизмы или промывания желудка. Подобные меры способны смазать клиническую картину, из-за чего не удастся поставить точный диагноз.

Нередко причинами появления паралитической непроходимости кишечника служат другие заболевания, в особенности те, которые пациент не лечит. Поэтому стоит внимательно следить за своим здоровьем, чтобы не пришлось встретиться с другими патологиями.

Важно знать симптомы заболевания, если не хочется столкнуться с серьёзными осложнениями и необратимыми последствиями.

Причины появления

Паралитическая кишечная непроходимость не появляется у здоровых людей, у которых нет серьёзных недугов. Стоит понимать, что парез кишечника не является самостоятельной болезнью, потому как он возникает на фоне иных патологий. Именно поэтому стоит знать, какие именно недуги приводят к тому, что человек страдает от патологии желудочно-кишечного тракта.

Что приводит к непроходимости:

Ущемление грыжи и заворот кишки.
Перекрытие просвета спайками, которые могут возникнуть в связи с перенесённой операцией.
Наличие жёлчных камней, гельминтов и инородных тел в кишечнике.
Воспалительные болезни брюшной полости.
Панкреатит, который человек не лечит.
Авитаминоз и сердечная недостаточность.
Сахарный диабет, опоясывающий лишай.
Инфаркт и тромбоз.
Возникновение травмы брюшной полости.

Непроходимость может появиться из-за того, что было осуществлено хирургическое вмешательство. Как правило, данная патология возникает сразу после операции, особенно, если человек не соблюдает предписанные врачом меры. В данном случае непроходимость относят к динамическому типу.

Независимо от того, чем была вызвана болезнь, стоит ознакомиться с её симптоматикой. При обнаружении первых симптомов, нужно посетить больницу, чтобы можно было поставить точный диагноз. Если подтвердится кишечная непроходимость паралитического типа, тогда уже придётся действовать так, как скажет врач.

Основные симптомы

Парез кишечника может начаться как резко, так и проявляться постепенно. В первую очередь, возникает болевой синдром, который затрагивает живот. Как только начинается приступ, человек вынужден принять определённое положение тела, которое позволяет облегчить страдания.

Боль является распирающей, причём её сопровождают холодный пот, пониженное артериальное давление и тахикардия.

Другие симптомы:

Вздутие живота. Достаточно часто наблюдается у человека, который страдает от непроходимости кишечника.
Повышенная температура тела. Она бывает не во всех случаях, но всё-таки достаточно часто присутствует.
Тошнота и рвота. Непроходимость имеет отличительные черты, к примеру, в рвотных массах сначала присутствуют элементы пищи, а потом уже возникает желчь. По мере развития болезни, у человека начинает каловая рвота, в которой находится содержимое кишечника. Она имеет крайне неприятный запах.
Человек имеет проблемы с дефекацией, появляются запор либо понос.
Часто наблюдается метеоризм, при этом газы отходят обильно.
Живот принимает неправильную форму, что тоже позволяет заподозрить непроходимость.

Человека должны насторожить данные симптомы, так как они являются поводом для обращения к врачу. Самостоятельно паралитическая кишечная непроходимость не исчезает, она может довести до летального исхода.

Стадии

Имеет три стадии, которые развиваются при отсутствии должного лечения. Как правило, для того, чтобы человек дошёл до последнего этапа, требуется около двух суток. Именно поэтому нельзя медлить, если не хочется столкнуться с осложнениями.

На первой стадии пациент жалуется на болезненные ощущения в животе и метеоризм. Данные проявления можно спутать со многими проблемами желудочно-кишечного тракта, поэтому только лишь по ним диагноз поставить нельзя. Начальная стадия продолжается от двух до двенадцати часов, после чего начинается следующий этап.
Вторая степень развития длится уже от 12 до 36 часов, и при ней боль начинает уменьшаться. Пациент может подумать, что ему стало легче, и в скором времени проблема сама исчезнет, но вместо выздоровления начинаются признаки обезвоживания и отравления организма.
Последняя стадия может появиться через два дня или немного позже. Человек отмечает ухудшение самочувствие, причём негативные симптомы резко усиливаются. Возникают признаки поражения внутренних органов. Усиливается обезвоживание и поражается нервная система. Нужно срочно получить профессиональную помощь, в ином случае человека ожидает летальный исход.

Правильнее всего обращаться к доктору тогда, когда появились только первые симптомы. Даже если пациент на самом деле не страдает от паралитической кишечной непроходимости, то всё равно будет полезно убедиться, что со здоровьем всё в порядке.

При подтверждении диагноза важно делать всё то, что скажет врач. В иной ситуации человека ожидает неблагоприятный исход, потому как самолечение не даст нужных результатов.

Диагностика заболевания

Безусловно, диагностика болезни не ограничивается только лишь перечислением симптомов. Врачу будет недостаточно узнать о том, что тревожит пациента для постановки диагноза. Потребуется в срочном порядке пройти обследования, чтобы можно было сделать точный вывод.

В первую очередь, нужно сдать кровь на анализ, чтобы можно было в ней выявить наличие патологических изменений.
Также понадобится рентгенологическое исследование брюшной области, чтобы можно было понять, чем именно болеет человек.
Дополнительно врач может назначить УЗИ, если не удастся получить общую картину заболевания после вышеописанных исследований.
При первом осмотре доктор обратит внимание на состояние языка, потому как он должен быть сухим и с белым налётом. Также он посмотрит на живот – при паралитической непроходимости он вздутый, причём неравномерно. Как только будет поставлен диагноз, начнётся незамедлительное лечение. Если всё будет сделано своевременно, тогда человека удастся спасти.

Методы лечения

Пациент может не рассчитывать на то, что при подтверждении кишечной непроходимости он сможет лечиться в домашних условиях. Необходима будет госпитализация в хирургическое отделение, чтобы можно было вовремя оказать помощь. Для непроходимости характерно нарастание симптомов, причём происходит это быстро. Также человек начинает страдать от значительного обезвоживания, что тоже нельзя оставлять без внимания.

До врачебного осмотра человеку нельзя использовать обезболивающие средства, а также слабительные препараты. Не допускается делать клизмы и промывать желудок, чтобы не смазать симптоматику. После того, как диагноз уже будет поставлен, будет проведён ряд мероприятий.

Консервативное лечение включает в себя применение средств, которые используются для блокады кишечных импульсов. Также человеку назначают Реомакродекс и хлорид калия, чтобы стимулировать орган. Помимо лекарственных препаратов, нужно использовать сифонную клизму. Важно использовать средства, которые позволят устранить интоксикацию организма и улучшить перистальтику кишечника.

Необходимо в тех случаях, когда консервативные меры уже не помогут. Человека введут в сон, используя полную анестезию. Понадобится выполнить назоинтестинальную интубацию для того, чтобы выполнить опорожнение после операции. Также нужно будет устранить стаз, для этого выполняют хирургические манипуляции. Как только оперативное вмешательство будет выполнено, у человека уберут токсичное содержимое. Кишечник промоют и осушат после того, как закончится операция.

Если появилась паралитическая непроходимость кишечника, будет важно не только устранить саму патологию, но и позаботиться о лечении болезни, которая вызвала проблему. Как уже говорилось, кишечный порез не является самостоятельным недугом. Это значит, что нужно не только его лечить, но и по возможность устранить сопутствующее заболевание.

Достаточно сложно сделать прогноз по поводу того, как именно закончится паралитическая непроходимость. Ведь многое зависит от того, что именно вызвало патологию. Если причина не опасная для жизни, тогда, как правило, наблюдается положительный исход. Также многое будет зависеть от того, насколько правильно будет подобрано лечение, а также на какой стадии находится недуг.

Крайне важно позаботиться о том, чтобы не случился рецидив кишечной непроходимости. Он наиболее вероятен, если у человека были диагностированы . Потребуется осуществлять профилактические меры, чтобы не допустить повторения патологии. В частности, нужно пересмотреть питание и избавиться от вредных привычек. Кишечную непроходимость нельзя игнорировать и ждать, пока она самостоятельно пройдёт, так как это приведёт к опасным последствиям.

Паралитическая кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется постепенным снижением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника человека. Это состояние является крайне опасным, так как без своевременного диагностирования и полноценного лечения может произойти полный паралич органа. Паралитическая кишечная непроходимость чаще диагностируется у лиц из средней и старшей возрастной категории. Ограничений, касательно половой принадлежности или же возрастной категории, недуг не имеет.

К первым симптомам, указывающим на прогрессирование этого заболевания, относят болевой синдром, который имеет распирающий характер, вздутие живота, и задержку выделения экскрементов. При выражении такой клинической картины следует сразу же обратиться в медицинское учреждение для проведения полноценной диагностики и уточнения диагноза.

Паралитическая непроходимость кишечника лечится, как правило, хирургическим способом. Стоит отметить, что до момента того, как пострадавшего осмотрит квалифицированный специалист, не следует промывать ему желудок, делать клизмы или давать болеутоляющие. Это смажет клиническую картину и не даст возможность доктору поставить верный диагноз.

Причины прогрессирования

Развитию паралитической кишечной непроходимости в большинстве случаев способствует инфекционно-токсическое воздействие на организм человека. Именно из-за этого снижается скорость обращения крови в стенке кишок, а также уменьшается концентрация электролитов в сыворотке крови. К инфекционно-токсическим причинным факторам относят уремию, пневмонию, перитонит, ацидоз, сахарный диабет, отравление морфием. Но не только этот фактор способствует прогрессированию недуга.

В отдельную группу необходимо выделить рефлекторные факторы. К таковым относят:

панкреатит;
возникновение у больного послеоперационного стресса – это достаточно частая причина паралитической непроходимости кишечника;
инвагинация;
инфаркт миокарда;
почечная и жёлчная колики;
перекрут яичников;
травматизация органов, локализованных в брюшной полости.

К нейрогенным причинам прогрессирования паралитической кишечной непроходимости относят:

травмы спинного мозга;
спинную сухотку;
проявление опоясывающего лишая;
сирингомиелию.

Стоит отметить, что паралитическая непроходимость кишечника не является самостоятельной нозологией – она развивается обычно на фоне других недугов жизненно важных органов в теле человека. Исходя из этого, миогенный парез кишечника прогрессирует вследствие:

эмболии сосудов брыжейки;
нарушения кровоснабжения кишки при проявлении портальной гипертензии;
гипомагниемии – патологическое состояние, при котором в кровеносном русле человека снижается уровень магния;
тромбоза;
сердечной недостаточности;
гипокалиемии – патологическое состояние, для которого характерно снижение концентрации калия в кровяном русле.

Врачи также выделяют ещё одну форму патологии – неясного генеза. Причины её прогрессирования до сих пор неизвестны. В медицинских кругах её называют псевдообструкцией. Её особенность в том, что при ярко выраженной клинике недуга, во время операбельного вмешательства хирурги не обнаруживают каких-либо препятствий для дальнейшего перемещения содержимого по кишке.

Симптоматика

Для кишечной непроходимости характерно либо острое начало, либо же постепенное. Все зависит от того, как форма патологии прогрессирует у больного человека. При паралитической непроходимости больного в первую очередь мучает сильный болевой синдром в животе. Во время приступа человек принимает вынужденное положение, пытаясь тем самым облегчить свои страдания. Боль имеет распирающий характер, но не иррадиирует. В момент приступа у человека может выделяться холодный пот, снижаться артериальное давление, учащаться пульс. Все это свидетельствует о наступлении шокового состояния. Затем боль постепенно стихает, но и этот признак может быть обманчив. Снижение интенсивности болевых ощущений может отмечаться при некротизировании определённого участка кишечника.

Второй характерный признак – это рвота. Она имеет некоторые особенности, которые помогут врачу поставить правильный диагноз. Сначала в рвотных массах появляются частички пищи, которая была съедена накануне. Затем в ней появляются примеси жёлчи. Последним этапом является каловая рвота – рвотные массы представлены кишечным содержимым. Имеют зловонный запах.

Кроме указанных симптомов, к признакам паралитической непроходимости кишечника относят нарушение отхождения экскрементов, а также газов. При выражении такой клинической картины медлить ни в коем случае не стоит, так как если больному не будет своевременно оказана медицинская помощь, то у него могут начать развиваться осложнения или же произойдёт паралич кишечника.

Диагностические мероприятия

Диагностикой данной патологии занимается врач-гастроэнтеролог. Лечение же в большинстве клинических случаев проводит хирург, так как консервативная терапия не всегда может помочь. На первичном приёме врач осуществляет осмотр больного и пальпацию брюшной полости, изучает историю болезни и собирает анамнез. Это может помочь ему не только правильно поставить диагноз, но также и выявить причины, спровоцировавшие непроходимость. Затем расписывается план диагностических мероприятий, чтобы получить более развёрнутую картину заболевания. К наиболее информативным методикам относят:

анализ крови общеклинический;
анализ урины общеклинический;
биохимия крови;
рентгенография брюшной полости – может проводиться как с применением контрастного вещества, так и без него. Но именно контрастное вещество сможет точно показать место локализации патологического сужения или обструкции;
ультразвуковое исследование органов, локализованных в брюшной полости;
колоноскопия;
компьютерная томография и магнитно-резонансная терапия назначаются строго по показаниям лечащего врача.

После получения всех результатов анализов и обследований, врач принимает решение о наиболее эффективном варианте лечения.

Лечебные мероприятия

Ввиду того, что паралитическая непроходимость кишечника является следствием уже прогрессирующего недуга в теле человека, то в первую очередь проводится именно терапия первопричины – к примеру, удаляется воспалённый аппендицит, ушивается прободная язва и прочее.

Если имеет место токсическая или же рефлекторная непроходимость, то в таком случае есть возможность нормализовать работу кишечника при помощи консервативных методик. Больному проводится медикаментозная блокада импульсов, которые нарушают полноценное функционирование органа. Следующий этап терапии – стимулирование работы кишечника. С этой целью человеку назначается:

калий хлорид;
реомакродекс;
раствор хлорида натрия;
прозерин;
сифонные клизмы.

Больному обязательно проводится установка специального зонда, так как требуется в начале терапии провести эвакуацию содержимого пищеварительного тракта. Если же все эти консервативные методики не возымели эффекта, а состояние человека стремительно ухудшается, то его готовят к операбельному вмешательству - лапаротомии.

В послеоперационном периоде важно постоянно мониторить состояние больного, так как есть риск повторного возникновения непроходимости и развития осложнений. Поэтому человеку назначается антибиотикотерапия и расписывается диета, которую ему потребуется соблюдать не только во время нахождения в стационаре, но и после выхода из него.

Некоторые люди пытаются начать лечить паралитическую непроходимость кишечника при помощи народных средств медицины. Делать это категорически запрещено, так как можно только ухудшить состояние больного. Применять любые настойки, отвары и прочие средства для нормализации состояния кишечника, улучшения его функционирования, можно только после проведения операции и возращения человека домой. И то, только с разрешения своего лечащего врача. Важно помнить, что непроходимость кишечника относится к экстренным состояниям. Поэтому при выражении симптомов сразу же следует отправляться в медицинское учреждение. В противном же случае велика вероятность развития осложнений.

Паралитическая непроходимость кишечника

Паралитическом НК обусловлена угнетением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника. Для ее возникновения не обязательно, чтобы был поражен весь кишечник. Нарушение двигательной функции в какой-либо ее части приводит к застою в вышележащих участках кишечника. Паралитическая НК развивается после оперативных вмешательств, травм брюшной полости, при перитоните, забрюшинных гематомах эндогенной интоксикации.

Паралитическая НК обычно возникает в 85-90% случаев при инфекционно-токсическом процессе брюшной полости [БД. Савчук, 1979; ЮЛ. Шальков и др., 1980]. Паралитическая НК является одним из постоянных спутников тяжелых осложнений и ведущим звеном патогенеза перитонита. Паралитическая НК может держаться на протяжении многих дней и стать причиной тяжелого течения послеоперационного периода, релапаротомии и высокой летальности больных.

Возникая с первого дня, если не с первых часов заболевания, как следствие инфекционно-токсического процесса брюшной полости, парез кишечника вызывает застой и гниение кишечного содержимого, богатого белками, пептидами, которые служат хорошей питательной средой для различных бактерий.

Этиология и патогенез: паралитическая НК развивается в результате нарушения двигательной активности кишечника. В патогенезе разлитого перитонита она имеет особое значение. Будучи результатом воздействия развивающегося в брюшной полости воспалительного процесса и накопившихся в кишечнике бактериальных токсинов, она, сохраняясь длительное время, становится одним из ведущих факторов перитонита. Для паралитической НК характерно то, что при этом двигательная функция, постепенно ослабляясь, полностью подавляется. Значительно усугубляя эндогенную интоксикацию, она значительно ухудшает общее состояние больного и нередко становится причиной повторного оперативного вмешательства.

Паралитическая НК возникает в самой ранней стадии перитонита в результате подавления симпатической иннервации двигательной функции, обусловленного спинномозговыми короткими и кортико-висцеральными сложными рефлексами [Ч.И. Савельев, М.И. Кузин, 1986]. В связи с этим парасимпатические эфферентные рефлексы, блокируясь, не достигают кишечника. При возникающей при этом атонии кишечника их содержимое подвергается гниению, в нем образуется большое количество токсичных веществ и газы. Вследствие этого образуются такие продукты распада белков, как индикан, аммиак, гистамин и другие компоненты неполного гидролиза белков. Задержка пассажа содержимого ТК влечет за собой рост населяющей ее микрофлоры с резким увеличением микробных токсинов.

В результате дисбактериоза нарушаются процессы пищеварения с образованием многих токсических метаболитов. Из-за нарушения барьерной функции кишечной стенки всасывается большое количество кишечного содержимого, богатого токсинами, которые становятся важным фактором, обусловливающим развитие и углубление интоксикационного синдрома. Существует мнение, что даже при септическом перитоните главным источником эндотоксикозов являются не интраперитонеальные, а внутрикишечные бактерии и их токсины. При угнетении сократительной активности кишечной стенки, резком нарушении пристеночного пищеварения, размножении бактерий и усилении процессов гниения в просвете ТК образуется большое количество высокотоксичных недокисленных осколков белковых молекул — свободный фенол и аналогичные ему продукты [А.М. Карякин и др., 1982].

Фенол дезактивируется в печени под действием глюкурановой кислоты, образуя фенолглюкоуранид. Фенол начинает всасываться в кровь из ТК при парезе, произошедшем более 12 ч назад. Его количество прямо связано с подъемом внутрикишечного давления и ростом микрофлоры кишки. Интенсификация распада ароматических аминокислот в результате гниения также приводит к увеличению количества свободного фенола .

Резорбтивная функция ТК в условиях угнетения моторной функции и задержки пассажа его содержимого существенно нарушается. Собственное пищеварение при этом заменяется так называемым симбиотным пищеварением, осуществляемым гидролитическими ферментами кишечных бактерий [Р.А. Файтельберг, 1976]. Бактериальный гидролиз при этом не обеспечивает полного расщепления белковых молекул до уровня аминокислот. Вследствие этого появляется возможность образования токсических «осколков» белковых молекул. С другой стороны, возрастающая гипоксия кишечной стенки и уменьшение активности ферментов приводит к снижению барьерной функции, что увеличивает поступление из кишечника в кровоток микробов и их токсинов, свободных аминокислот, пептидов и других высокотоксических метаболитов белкового гидролиза [Н.К. Пермяков, 1979; ЮЛ. Шальков и др., 1982].

В результате накопления большого количества жидкого содержимого и газов кишечные петли раздуваются и напрягаются, в их просвете поднимается давление. Расположенные там вены, имеющие тонкие и слабые (податливые) стенки, сдавливаются. Последнее приводит к нарушению оттока венозной крови, возникает застой. Из застойных вен жидкая часть крови выходит в межклеточное пространство и вызывает отек в кишечной стенке и брыжейке (депонирование крови). Кроме того, ухудшается кровоснабжение кишечника, в них возникает кислородное голодание. Эти процессы усугубляются под действием аммиака, гистамина, серотонина и других биологически активных веществ, которые вырабатываются в большом количестве при атонии кишечника. Атония кишечника усугубляется также в результате происходящих в его мышечном аппарате метаболических нарушений.

На фоне всего этого развивается недостаточность центрального кровообращения. В результате вздутия кишечных петель поднимается внутрибрюшное давление, ограничивается подвижность диафрагмы. Последняя резко ухудшает газообмен, в легких создаются благоприятные условия для развития там застойных и воспалительных процессов и дыхательной недостаточности.

Таким образом, в механизме развития паралитической НК участвует ряд факторов, основным из которых являются нервно-рефлекторные импульсы, возникающие при раздражении брюшины, и висцеро-висцеральные рефлексы, исходящие из центральных отделов НС, которые проявляют тормозящее воздействие на ЖКТ. В последующем к этому присоединяется энтеральный и энтерогастральный рефлексы, которые берут начало из паралитических кишечных петель.

По мере развития перитонита помимо сильных импульсов раздражения начинает проявляться также действие токсических веществ как на ЦНС, так и на нервно-мышечный аппарат кишечника. Действие токсических веществ осуществляется как гуморальным путем, так и непосредственно. В последующем параллельно с углублением эндогенной интоксикации помимо функциональных сдвигов возникают и морфологические изменения в брюшине, стенке кишечника, в их нейро-сосудистой сети, приводя к необратимому параличу кишечника.

В механизме развития паралитической НК не менее важную роль играют нарушения электролитного (калий, натрий) баланса. При уменьшении в крови содержания калиума и состоянии ацидоза значительно снижается сократительный потенциал мышечного аппарата кишечника [ВА. Жмур и Ю.С. Чеботарев, 1967].

В механизме развития паралитической НК определенное место отводится спазму сосудов, застою в кровеносных сосудах, агрегации форменных элементов крови и образованию микротромбов в них.. Более упорно и тяжело протекает динамическая НК, когда вместе с инфекцией в брюшной полости бывает кровь.

Явления пареза кишечника более выражены и протекают упорно у больных пожилого и старческого возраста. У этих больных восстановление двигательной функции кишечника длится дольше. Поэтому стимуляцию кишечника у них необходимо начинать в более раннем периоде.

При развитии выраженного и распространенного пареза ЖКТ возникает клиническая картина острой НК.

Течение паралитической НК условно делят на 4 стадии. Первая стадия — эта фаза компенсаторных нарушений. Клинически она проявляется легким вздутием кишечника и ослаблением перистальтических шумов. Состояние больного остается удовлетворительным.

Вторая — фаза субкомпенсаторных нарушений. Она характеризуется значительным вздутием живота, симптомами эндогенной интоксикации. В этой фазе перистальтические шумы кишечника почти не выслушиваются, больных беспокоят постоянные отрыжки и тошнота.

Третья — фаза декомпенсированных нарушений. При этом развивается типичная картина функциональной НК, адинамия кишечника, резкое вздутие живота, наличие симптома раздражения брюшины и т.п. РИ в тонкой и толстой кишках выявляет множественные чаши Клойбера.

Четвертая — фаза полного паралича ЖКТ. Это соответствует тяжелейшей стадии разлитого перитонита. Здесь, кроме полного нарушения двигательной деятельности кишечника, подавляются все функции организма, развивается тяжелейшая интоксикация, отмечаются рвоты и т.п.

В этой стадии, несмотря на все предпринятые меры, часто не удается восстановить двигательную функцию кишечника.

Таким образом, как видно из приведенных данных, паралитическая НК развивается в результате нарушения регулирующей функции нейроэндокринной системы, действия токсических веществ, вырабатываемых при воспалительном процессе, на нервно-мышечный аппарат, а также в результате нарушения кровообращения кишечной стенки, возникающего в них кислородного голодания и нарушения метаболизма.

Лечение паралитической НК — сложная и трудная задача. Оно должно носить комплексный характер и начинать его надо как можно раньше, в самых начальных стадиях развития этого осложнения, пока процесс не принял распространенный и необратимый характер и не наступило резкое перерастяжение и переполнение кишечных петель. Когда своевременно и в необходимом объеме не принимаются меры по борьбе с начинающимся параличом кишечника, имеющим локальный характер и поражающим кишечные петли вблизи зоны основного очага и операционной травмы, он начинает распространяться на остальные участки ЖКТ и носит более стойкий характер. Это сопровождается ухудшением общего состояния больного, приводящим к нарушению всех видов обмена. В этих случаях устранение пареза кишечника, т.е. восстановление двигательной деятельности, представляет большие трудности.

Резкое ухудшение состояния больного в послеоперационный период при развитии стойкого и распространенного паралича ЖКТ заставляет, наряду с применением обычных методов борьбы с парезами кишечника, изыскивать новые методы лечения этого тяжелого осложнения. Предложены различные методы восстановления моторики ЖКТ при его параличах: электростимуляция [АЛ. Вишневский и др., 1978], применение восходящей и нисходящей кишечной интубации [Ю.М. Дедерер, 1971], цекостомия и агтендикостомия [В.Г. Москаленко, 1978], комбинированная цеко-энтеростомия, внутриаортальное введение раствора новокаина с антибиотиками, гепарином и другими веществами [Е.М. Иванов и др., 1978]. Большое разнообразие методов подчеркивает трудности лечения тяжелых параличей ЖКТ в послеоперационный период.

Прежде чем применять тот или иной метод лечения паралитической НК необходимо исключить механический компонент в ее развитии, что встречается довольно часто при инфекционно-септическом процессе брюшной полости. Дифференцировать послеоперационную паралитическую НК от механической иногда крайне трудно, так как в их клинической и рентгенологической картине много общего. Основными клиническими дифференциально-диагностическими симптомами являются отсутствие схваткообразных болей в животе и резкое ослабление или полное отсутствие перистальтических шумов.

Своевременное лечение начинающей паралитической НК важно не только потому, что развивающаяся динамическая НК представляет серьезную опасность для больного. Она особенно опасна, если накладывают те или иные анастомозы или швы на стенки органов ЖКТ. Перерастяжение и атония кишечной стенки могут способствовать возникновению несостоятельности швов за счет механического растяжения и травмирования линии швов газами и кишечным содержимым, а также ухудшению заживления анастомоза.

Многочисленность методов стимуляции моторики кишечника подчеркивает трудности, с которыми сталкиваются хирурги в такой ситуации. Одной из причин плохих исходов является стандартный подход врачей к выбору лечебных мероприятий. Эффективность одного и того же метода лечения будет положительной при начальных стадиях заболевания и отрицательной — при поздних. Все еще не разработана дифференцированная тактика лечения с учетом тяжести моторных нарушений. Энтеросорбция способствует детоксикации, раннему восстановлению перистальтики кишечника и ликвидации пареза, улучшению гемодинамики и дыхания. Клинический эффект детоксикации более выражен у больных перитонитом на почве острой НК, когда энтерогенный фактор играет ведущую роль в развитии синдрома эндогенной интоксикации. В комплексной патогенетической терапии послеоперационных парезов кишечника важное место отводится регулярному освобождению желудка и кишечника от газов и жидкого содержимого, что быстрее восстанавливает мышечный тонус и перистальтику.

Ранее при парезах кишечника была принята энтеростомия. Однако при тяжелых парезах она малоэффективна, так как обеспечивает опорожнение только близлежащих петель кишечника. Поэтому показания к ней резко ограничены.

При этом применяются более активные методы борьбы с парезом — введение зондов в ЖКТ для аспирации содержимого и декомпрессии. Зонд проводят в ТК через носоглотку (зонд типа Эббот—Миллера, Контора, Смита), гастростому, энтеростому и цекостому. Постоянное дренирование кишки позволяет эвакуировать токсическое содержимое и обеспечить быструю декомпрессию независимо от сроков восстановления перистальтики. При этом улучшается общее состояние больных, исчезают боли, тошнота, рвота. Недостатком является техническая сложность манипуляции, необходимость повторного оперативного вмешательства для закрытия стом после удаления зонда.

Зонд, введенный ретроградно через ПК в тощую, обеспечивает эвакуацию токсического содержимого и декомпрессию кишечника, что приводит к быстрому восстановлению моторной функции кишечника и улучшению общего состояния больного. Применение декомпрессивного зонда позволяет полностью отказаться от наложения энгеростомы.

Для пассивной эвакуации застойного содержимого больным через носовые ходы вводят термопластический зонд, который находится в желудке до восстановления перистальтики.

У пожилых больных явления пареза более выражены, восстановление перистальтики у них задерживается. Поэтому, кроме перечисленных выше мер, следует сразу начинать легкую стимулирующую терапию. Хороший эффект дает пантотенат кальция (по 1—2 мл подкожно 2-3 раза/сут). Особенно эффективным считается фракционное введение небольших доз аминазина (по 0,1-0,3 мл 2,5%-го раствора). Сггустя 30 мин после введения аминазина начинается очистительная клизма. Применение указанной терапии дает возможность добиться восстановления перистальтики даже у больных старческого возраста. При неэффективности этих мероприятий приходится более активно стимулировать перистальтику с помощью ингибиторов холинэстеразы (прозерин) и холиномиметиков (ацеклидин).

В последнее время при комплексном лечении паралитической НК применяется длительная перидуральная анестезия, особенно при компенсированных и субкомпенсированных нарушениях моторной функции кишечника. Введение анальгетика в перидуральное пространство снимает боль, устраняет паралитическую НК, блокируя соответствующие нервные ганглии (СВ. Дзасохов и др., 1986). Однако при этом стойко снижается АД, несмотря на нормальные исходные величены ОЦК. Поэтому перидуральную анестезию применяют только при нормальных показателях гемодинамики и гомеостаза.

Одной из причин неудовлетворительного результата лекарственной стимуляции кишечника при паралитической НК является компрессия его стенки. Грубые изменения микроциркуляции в стенке кишки препятствуют воздействию лекарственных препаратов. Для разрыва этого порочного круга хороший эффект оказывает декомпрессия ЖКТ комбинированным упругим одно- или двухпросветным зондом, введенным через цекостому. Такой зонд обеспечивает полноценную и длительную декомпрессию кишечника.

У больных пожилого и старческого возраста или больных с неполноценной дыхательной и сердечно-сосудистой системами более эффективно ретроградное введение зонда через цекостому с доведением конца зонда до уровня трейтцовой связки. Активная аспирация содержимого с промыванием просвета кишечника через зонд позволяет в течение ближайших 2-3 дней в 90% случаев восстановить перистальтику (ЮЛ. Шальков и др., 1986) и уменьшить интоксикацию.

С целью восстановления моторной деятельности ЖКТ применяют метод интраоперационной назоинтестинальной тотальной интубации кишечника длинным, тонким перфорированным зондом. Интраоперационное введение через нос до терминального отдела подвздошной кишки перфорированного зонда проводится с целью декомпрессии кишечника и обеспечения свободного полного оттока застойного кишечного содержимого и газов в первые два послеоперационных дня.

Постоянная длительная интраоперационная интубация кишечника позволяет успешнее бороться с паралитической НК, существенно уменьшая травматизацию кишечных петель при повторных ревизиях брюшной полости, ликвидируя повышенное внутрибрюшное давление, сводя к минимуму вероятность возникновения кишечных свищей (Б.К. Шуркалин и др., 1988; Р.А. Григорян, 1991). При правильной назоинтестинальной интубации удается добиться активной аспирации кишечного содержимого до полного спада стенок ТК на всем протяжении и сведения до минимума этого источника интоксикации.

Декомпрессия кишечника позволяет быстро ликвидировать парез кишечника, способствует уменьшению интоксикации, дыхательной недостаточности, в какой-то степени предупреждает образование послеоперационной спаечной НК. Тотальная интубация кишечника способствует выздоровлению больных с разлитым гнойным перитонитом, тогда как при применении обычных традиционных методов лечения прогноз бывает безнадежным.

Больным с парезами кишечника рекомендуют вводить также раствор глутамина, галантамина, убретида, питуитрина, оказывающие специфическое антихолинзетеразное воздействие на двигательные нервные окончания гладких мышц кишечника. Лучший терапевтический эффект оказывает введение 5%-го раствора орнида по 0,5-1 мл подкожно или внутримышечно 3 раза в день.

Таким образом, в комплексную борьбу с паралитической НК включаются:
1) медикаментозные средства, стимулирующие перистальтику;
2) механическое освобождение кишечника от содержимого (постоянная аспирация из желудка и кишечника при помощи тонкого, длинного зонда» газоотводная трубка, клизмы, в том числе сифонная, если нет противопоказаний по характеру патологии);
3) коррекция нарушений водного, белкового и других видов обмена, особенно восполнение дефицита в организме ионов калия и натрия; 4) лечение воспалительных процессов в брюшной полости, которые усутубляют паралитическое состояние органов ЖКТ.

Спастическая непроходимость кишечника

Спастическая НК—сравнительно редкий вид динамической НК. Она практически не наблюдается, следовательно, ее практическое значение невелико. Обычно она носит характер спастико-паралитической НК. При спастической НК прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки.

Причинами ее являются:
1) раздражение кишечника грубой пищей, инородными телами, глистами;
2) интоксикация (свинцом, никотином, аскаридными токсинами);
3) заболевания ЦНС (истерия, неврастения, tabes dorsalis).

Длительность спазма может быть различной: от нескольких минут до нескольких часов.

Клиника и диагностика. Спастическая НК характеризуется внезапно начинающейся сильной схваткообразной болью. Боли не имеют определенной локализации и обычно распространяются по всему животу. Состояние больного беспокойное. В период приступа болей больной мечется в постели, кричит. Часто наблюдается рвота и нестойкая задержка стула и газов. Общее состояние больного изменяется незначительно. Живот при осмотре имеет обычную конфигурацию, мягкий, втянут (ладьевидной формы), при пальпации болезненный. Пульс нормальный, АД может быть несколько повышено, в частности, при свинцовой колике.

Отсутствуют характерные рентгенологические признаки. Иногда по ходу ТК могут наблюдаться мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой слева сверху вниз и вправо. При контрастном исследовании ЖКТ с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по ТК.

Лечение консервативное. В большинстве случаев после применения тепла, поясничной новокаиновой блокады, физиотерапевтических процедур, спазмолитических средств, клизмы удается снять спазм, купировать приступ. В других случаях после лечения основного заболевания явления спастической НК проходят.

Динамическую непроходимость кишечника вызывают нарушения нейрогуморальной регуляции моторной функции кишечника. Каких-либо механических причин, препятствующих нормальному продвижению кишечного содержимого, при этом нет. Динамическая непроходимость может быть паралитической и спастической.

Паралитическая кишечная непроходимость

Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена полным прекращением перистальтики, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Кишка переполнена газообразным и жидким содержимым.

Этиология паралитической непроходимости: чтобы вызвать стаз кишечного содержимого и клинические проявления динамической кишечной непроходимости, достаточно того, чтобы был парализован не весь кишечник, а лишь какой-либо его отдел. Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой в приводящем отрезке кишки.

Паралитическая непроходимость кишечника развивается как осложнение различных заболеваний и травм органов брюшной полости. Все перитониты ведут к появлению симптомов паралитической непроходимости. Нередко паралитическая непроходимость кишечника осложняет нехирургические заболевания органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства (инфаркт миокарда, острая плевропневмония, плеврит, мочекаменная болезнь и др.).

Отдельную и тяжелую группу динамической паралитической непроходимости составляют те виды, которые возникают на почве острых нарушений кровообращения в мезентериальных сосудах (тромбозы и эмболии верхнебрыжеечной артерии).

Клиника и диагностика паралитической кишечной непроходимости: основными симптомами динамической паралитической непроходимости являются: боли, рвота, стойкая задержка отхождения стула и газов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкой локализации и иррадиации. Они, как правило, постоянные, схваткообразный компонент как бы уходит на второй план.

Рвота, второй по частоте симптом паралитической непроходимости, обычно многократная, сочетается со срыгиванием застойного зловонного желудочного содержимого. Рвотные массы обильные, с большой примесью дуоденального и кишечного содержимого. Нередко рвота носит геморрагический характер вследствие диапедезного кровотечения из стенки желудка, а также из острых язв и эрозий.

Живот вздут равномерно. Асимметрии вздутия, свойственной механической непроходимости, не наблюдается. При пальпации определяют ригидность брюшной стенки. У худощавых больных удается пальпировать растянутые в виде цилиндров петли тонкой кишки. Перистальтика либо резко ослаблена, либо отсутствует и при аускультации живота вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сердечные шумы (симптом «гробовой тишины» Лотейссена).

Если паралитическая непроходимость не сочетается с развитием перитонита, в первые часы общее состояние больных от нее страдает мало, но затем, спустя 3-4 ч, быстро начинают нарастать гиповолемия, тяжелые расстройства обмена веществ, нарушения сердечной деятельности.

Диагноз: паралитической непроходимости ставят на основании характерных признаков динамической непроходимости и наличия симптомов основного заболевания, приведшего к ее развитию.

При обзорной рентгеноскопии живота для паралитической непроходимости характерны: равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутых кишках газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно.

Лечение паралитической кишечной непроходимости : комплексное и в первую очередь направлено на устранение патологического процесса, приведшего к развитию паралитической кишечной непроходимости. С целью восстановления моторной функции кишечника и борьбы с парезом проводят мероприятия по восстановлению активной перистальтики.

При консервативном лечении паралитической непроходимости применяют аминазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической эфферентации и антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления функции парасимпатической нервной системы.

Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов. Вначале вводят аминазин или аналогичные ему препараты, через 45-50 мин - прозерин. Хороший эффект дает также и электростимуляция кишечника.

Больным необходима постоянная декомпрессия желудка и кишечника путем назогастральной катетеризации двенадцатиперстной и тонкой кишки, зондом Миллера - Эббота.

Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лечения острой кишечной непроходимости. Хирургическое лечение при паралитической кишечной непроходимости показано редко в случаях возникновения кишечной непроходимости на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, а также при смешанном варианте кишечной непроходимости (сочетание механического и паралитического компонентов).

Спастическая кишечная непроходимость

Спастическая кишечная непроходимость - сравнительно редкий вид динамической кишечной непроходимости. Прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки.

Этиология спастической непроходимости: стойкий спазм кишечника возникает: при отравлении тяжелыми металлами (свинцом), никотином; при порфириновой болезни; при уремии.

Длительность спазма может быть различная: от нескольких минут до нескольких часов.

Клиника и диагностика : спастическая кишечная непроходимость может быть в любом возрасте. Заболевание характеризуется внезапным началом. Ведущий симптом - сильные схваткообразные боли. Боли не имеют определенной локализации и обычно распространяются по всему животу. В период схваток больной мечется по кровати, кричит.

Диспепсические расстройства не характерны. Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, они никогда не бывают стойкими. Общее состояние больного нарушается незначительно. Живот при осмотре имеет обычную конфигурацию. Иногда брюшная стенка вытянута, и живот принимает ладьевидную форму.

При обзорном рентгеновском исследовании живота выявляют спастически-атоническое состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой слева сверху вниз и вправо. При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке.

Лечение спастической кишечной непроходимости: консервативное. Больным назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот, проводят лечение основного заболевания.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Лечение пациентов с парезом кишечника должно проводиться в отделении интенсивной терапии либо хирургии, с переводом в отделение гастроэнтерологии после улучшения состояния. Начинают терапию с консервативных мероприятий: разгрузки кишечника путем выведения газов (толстый желудочный зонд, газоотводная ректальная трубка), отмены энтеральной нагрузки, терапии основного заболевания (причины развития пареза кишечника), коррекции водно-электролитных и метаболических нарушений. В качестве мероприятий, улучшающих состояние пациента и ускоряющих разрешение пареза, рекомендуют использование жевательной резинки (существует ряд научных работ в области гастроэнтерологии, указывающих на стимуляцию перистальтики при жевании), умеренную физическую активность, коленно-локтевое положение больного.
Консервативная терапия включает медикаментозную стимуляцию перистальтики неостигмином. Первое введение препарата осуществляется под тщательным контролем гемодинамики, в случае развития брадикардии вводят атропин. Если после первого введения неостигмина перистальтика не усилится, рекомендуется начать его непрерывное инфузионное введение в течение как минимум суток – эффективность такой тактики не менее 75%. Введение неостигмина запрещено при констатации механической непроходимости кишечника, ишемических изменений или перфорации стенки кишки, а также при наличии беременности, тяжелых некорректируемых нарушений ритма, бронхоспазма и почечной недостаточности. Использование других препаратов для стимуляции перистальтики не рекомендовано, так как они обладают низкой эффективностью и повышенной частотой осложнений.
Существует три методики нехирургической декомпрессии кишечника: введение толстого зонда под рентгенологическим контролем, колоноскопия с последующим введением дренажа, чрескожная пункция слепой кишки и цекостомия. Показаниями к применению данных методик являются: увеличение диаметра толстого кишечника более 100 мм; длительность пареза кишечника более трех суток в сочетании с отсутствием эффекта от консервативной терапии на протяжении 48 часов; отсутствие положительной динамики от лечения неостигмином или наличие противопоказаний к его назначению. Методом выбора является колоноскопия, однако ее проведение запрещено при перитоните, перфорации кишки. Следует отметить, что изолированная колоноскопия эффективна у четверти пациентов, в то время как сочетание колоноскопии с введением дренажных трубок – практически в 90% случаев.
Чрескожную цекостомию назначают пациентам с высоким риском интраоперационных осложнений, при неэффективности консервативной терапии и колоноскопии с декомпрессией. Открытое оперативное вмешательство используется при отсутствии эффекта всех перечисленных выше мероприятий, при наличии перфорации кишки и перитонита. Проводится открытая цекостомия, резекция пораженного отдела кишечника. После хирургического лечения наркотические анальгетики не назначаются, так как они способны угнетать моторику кишечной трубки.