Восстановление сухожилия сгибателя пальца. Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация способов пластики сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти при их повреждениях в зоне костно-фиброзного канала

На правах рукописи

ЩЕРБАКОВ Михаил Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ СПОСОБОВ ПЛАСТИКИ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ 2-5-го ПАЛЬЦЕВ КИСТИ ПРИ ИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА

Саратов 2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор БЕЙДИК Олег Викторович доктор медицинских наук, профессор МАЛАНИН Дмитрий Александрович;

доктор медицинских наук, профессор РЕШЕТНИКОВ Николай Петрович

государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

диссертационного совета Д. 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава по адресу: г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Г. Н. Маслякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Среди всех травм повреждения кисти занимают значительное место -от 17,5 до 70 % (Дедушкин В. С., 1969; Колонтай Ю. Ю., 1979; Катальянц В. С., 1984; Кафаров Ф. М„ 1984; Lamb D. W., 1980; Boyer М. I., Strickland J. W. et al., 2002). Сухожилия сгибателей пальцев страдают в 5-59 % (Катальянц В. С., 1984; Lamb D. W., 1980).

Велика доля повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев -64-85 % (Кафаров Ф. М„ 1984; Strickland J. W., 2005).

Сроки нетрудоспособности при повреждениях сухожилий сгибателей, как правило, большие, что обусловлено сложными, нередко многоэтапными реконструктивными вмешательствами. Результаты лечения не всегда устраивают пациентов и хирургов, что приводит к смене трудовой деятельности многими пострадавшими, а порой и определению группы инвалидности (до 26 %) (Ванцян Н. Э„ 1979; Rosberg Н. Е., Carlsson К. S., Hojgard S. et al. 2003).

По-прежнему при повреждении сухожилий сгибателей пальцев в зоне костно-фиброзного канала отдается предпочтение аутотендопластике, особенно при несвежих повреждениях. При выполнении сухожильного шва в настоящий момент наиболее часто используется «захватывающий сухожильный шов»

Kessler (Coppolino S., Lupo F., Quatra F. et al., 2003; Chan Т. К., Но С. O. et al.,

Длительная послеоперационная гипсовая иммобилизация в настоящее время используется гораздо реже. Все шире применяются методики ранней послеоперационной мобилизации восстановленных сухожилий. Кроме этого,

внедряется метод дооперационного определения длины сухожильного ауготрансплантата. Совместное использование данных методик является профилактикой таких осложнений, как сгибательная контрактура и недостаточное сгибание пальцев кисти. Несмотря на это, количество неудач остается высоким, что свидетельствует о важности и значимости проблемы восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне костно-фиброзных каналов, которая далека от окончательного решения (Белоусов А. Е., 1998; Baer W, Jungwirth N., 2003; Hahn Р., Jacobs С., Müller-Zimmermann А., 2003; Braga-Silva J., Kuyven С. R., 2005; Bielecki M., Lebowska D., 2007). На основании этого была сформулирована цель исследования.

Цель настоящего исследования - улучшение результатов лечения больных с травмами сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала путем разработки и применения оригинального способа сухожильной пластики.

Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи исследования:

2. Произвести математическое моделирование функции сгибания 2-5-го пальцев в зависимости от длины сухожильного ауготрансплантата.

Результаты анатомо-хирургических и математических исследований позволяют определить оптимальную длину сухожильного ауготрансплантата в зависимости от длины основных фаланг 2-5-го пальцев кисти при использовании коэффициента пересчета, равного 2,3.

Применение разработанной методики хирургического лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала позволяет снизить число осложнений и добиться большинства благоприятных анатомо-функциональных ближайших и отдаленных результатов лечения.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано восемь работ, из них четыре - в журналах, включенных в перечень периодических научных, научно-практических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук. Получен один патент на изобретение -«Способ восстановления проводимости периферических нервов при больших анатомических дефектах» (№ 2169016).

Научная новизна

В ходе математического моделирования функции пальца впервые дана сравнительная оценка изменения функции сгибания пальца в зависимости от длины сухожильного трансплантата.

В ходе анатомического исследования выявлена зависимость длины сухожильных трансплантатов от длины основных фаланг 2-5-го пальцев кисти. Определен коэффициент пересчета, равный 2,3, позволяющий на предоперационном этапе лечения определять истинную длину сухожильного трансплантата, необходимого для выполнения сухожильной пластики.

Разработан способ аутонейропластики нервов, используемый при сочетанном повреждении (патент РФ № 2169016).

Исследованы функция сгибания пальцев, динамика восстановления силы захвата пальцев в процессе хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.

Дана оценка качества жизни пациентов в процессе лечения методом сухожильной аутопластики с ранней послеоперационной мобилизацией.

Практическая значимость

Предложена методика определения длины сухожильного трансплантата, хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.

Использование разработанной методики дооперационного определения длины сухожильного трансплантата, послеоперационного ведения больных позволяет уменьшить число осложнений, улучшить результаты лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев.

Реализация результатов исследования

Разработанная методика лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала с использованием дооперационного определения длины сухожильного трансплантата внедрена в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава, а также в работу МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина (г. Пенза), МУЗ ГКБ № 2 им. В. И. Разумовского (г. Саратов), МУЗ ГКБ № 6 им. академика В. Н. Кошелева (г. Саратов).

Апробация работы

Фрагменты диссертационного исследования доложены на V Международном симпозиуме A.S.A.M.I. (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, 2009); совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней (Саратов, 2009).

Объем и струю-ура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (на 90 страницах машинописного текста), иллюстрирована 21 рисунком, 12 таблицами. Список литературы включает в себя 118 источников, из них 52 отечественных и 66 иностранных.

В главе «Современное состояние вопроса лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала (обзор литературы)» представлен анализ работ, посвященных методам и способам лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала. Обоснована актуальность способа определения длины сухожильного трансплантата.

Экспериментальная часть работы состоит из глав «Математическое моделирование функции сгибания пальца при сухожильной аутопластике» и «Анатомо-хирургическое обоснование определения длины сухожильного трансплантата при пластике сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев».

Клиническая часть включает в себя главы: «Тактика хирургического лечения больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала», «Анализ результатов хирургического

лечения пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала», в которых последовательно изложены клинико-статистическая характеристика больных, методики одно- и двухэтапной тендопластики сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев; особенности послеоперационного ведения пациентов; анализ допущенных в процессе лечения ошибок и осложнений; результаты исследования силы пальцевого захвата у больных, прооперированных по авторским методикам; анализ качества жизни пациентов; анализ исходов лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

В работе использованы математический, анатомо-хирургический, клинический, рентгенологический, физиологический, статистический методы исследования.

С целью разработки биомеханически обоснованных схем сухожильной аутопластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев, прогнозирования и определения тактики лечения мы выявляли зависимость длины сухожильного трансплантата от длины основной фаланги пальца. Нами был проведен также сравнительный анализ функции сгибания 2-5-го пальцев в зависимости от длины сухожильного трансплантата. Исследование проводили на 19 нефиксированных трупах мужчин 35-56 лет, смерть которых не была связана с патологией опорно-двигательного аппарата. Исследования выполнялись на кафедре судебно-медицинской экспертизы Медицинского института Пензенского государственного университета (зав. кафедрой - кандидат медицинских наук А. С. Купрюшин). Начинали с общепринятых антропометрических измерений: рост (см), яремно-лонное расстояние (см). Индекс В. Н. Шевкуненко определяли по формуле

Яремно-лонное расстояние

Полученное значение индекса В. Н. Шевкуненко колебалось в пределах 27,7-32,9 и характеризует тип телосложения как мезоморфный. Выполняли препаровку ладонной поверхности кисти. Выделяли сухожилия глубоких сгибателей 2-5-го пальцев, места отхождения от них червеобразных мышц, места инсерции к ногтевым фалангам с отсечением сухожилий поверхностных сгибателей. Сухожилия глубоких сгибателей отсекали от ногтевых фаланг дистальнее суставной щели ДМФС на 3 мм (рис. 1).

После определения места отхождения червеобразных мышц от сухожилий глубоких сгибателей пальцев последние пересекали и измеряли их длину (рис. 2).

Рис. 1 Препарат кисти. Отсечены сухожилия поверхностных сгибателей. Сухожилия глубоких сгибателей выделены из фиброзно-синовиальных каналов

Рис. 2 Места отхождения сухожилий червеобразных мышц от сухожилий глубоких сгибателей (а); измерение длины участка сухожилия глубокого сгибателя пальца (длина трансплантата) (б)

На заключительном этапе производили вычленение основных фаланг пальцев и измерение их длины (рис. 3). Все измерения были проведены штангенциркулем «СМ-150-0,02».

Рис. 3 Измерение длины основной фаланги пальца

При вычислении отношения длины сухожильного трансплантата к длине основной фаланги были получены следующие результаты (табл. 1).

Таблица 1

Отношение длины сухожильного трансплантата к длине основной фаланги

Фаланга (мм) Сухожилие (мм) Отношение

2-й палец 39,26 91,90 2,34

3-й палец 43,50 100,76 2,31

4-й палец 39,04 90,98 2,33

5-й палец 30,66 71,22 2,32

Проанализировав полученные данные, можно сделать вывод, что расстояние от места инсерции сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев до места отхождения червеобразных мышц от последних на ладони является оптимальной длиной сухожильного трансплантата при тендопластике. Отношение этого расстояния к длине основных фаланг 2-5-го пальцев постоянно и равняется 2,3, что позволяет использовать его при расчете длины сухожильного трансплантата при выполнении тендопластики.

Анализ функции сгибания 2-5-го пальцев в зависимости от длины сухожильного трансплантата осуществляли с использованием формулы П. Л. Чебышева (Лачуга Ю. В., 2007) и теоремы косинусов (Помянин А. Ю., 2005). Исследование проводилось при методической поддержке доцента кафедры бытовых машин ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» А. С. Репина.

Рассматривали каждый палец как простую незамкнутую кинематическую цепь, состоящую из трех звеньев и трех низших одноподвижных вращательных кинематических пар (шарниров А, В, С) (рис. 4).

Рис. 4 Кинематическая цепь 2-5-го пальцев кисти

Рассматривая только плоское движение, степень подвижности (V этой цепи можно определить по формуле П. Л. Чебышева:

3 и - 2 р5- р4,

где п - число подвижных звеньев, в данном случае п = 3; р^ - число низших кинематических пар, в данной цепи р^-3; /?4 - число высших кинематических пар, в данном случае их нет, т.е. = 0. Тогда Г = 3-3-2-3-0 = 3.

Это означает, что из исходного положения (пальцы разогнуты) в конечное положение (пальцы согнуты) система может перейти последовательным осуществлением трех простейших перемещений (рис. 5).

Рис. 5 Структурная схема пальца в различных его положениях

ГТри срабатывании шарнира С (ДМФС) длина сухожилия глубокого сгибателя на участке (Д^ + Д/2) уменьшится, и ее можно определить по теореме косинусов:

= ^Д/2 + А/] - 2 А/, - Д/2 сов(180° -).

Аналогично при последовательном срабатывании шарниров (ПМФС) и Л (ПФС):

Л/СЛ - д/2)2 + А"з - 2 (/, - А/2) А/3 со5<х2 ; Х3 = д/(/2 - Д/3)2 + Д/42 - 2 (/2 - А/3) Д/4 соБаз. 10

Длина сухожилия на участке КМ (длина сухожильного трансплантата) будет равна

L = ll+l2+Allt+Al4,

где /[ - длина средней фаланги; /2 - длина основной фаланги; A/j - расстояние от оси ДМФС до места инсерции сухожилия глубокого сгибателя к ногтевой фаланге; А/2 - расстояние от оси ДМФС до края «кольцевидной» связки средней фаланги; А/3 - расстояние от оси ПМФС до края «кольцевидной» связки основной фаланги; А/4 - расстояние от оси ПФС до края «кольцевидной» связки пястной кости.

Принимаем во внимание размеры, полученные при исследованиях на трупах: ^ = 26 мм; = 43 мм; Ä/j = 3 мм; А12 = 5 мм; Д/3 = 5 мм; Д/4 = 6 мм, и углы а, = 80°; а2 = 110°; а3 = 90°.

Получим следующие результаты:

Х} = д/з2 + 52 - 2 3 5 cos(l 80° - 80°) = 6,26 мм, Х2 = л/(26 - 5)2 + 52 - 2 ■ (26 - 5) 5 cos (l 80° -100°) = 20,72 мм,

Х3 = а/(43-5)2 +62 - 2-(43-5)-6-cos(l80°-90°) = 38,47 мм, 1 = 26 + 43 + 3 + 6 = 78 мм.

Тогда суммарное уменьшение длины сухожилия составляет Дl = lx+l2 + Ali + А12 -(Хх + Х2 + Хг) = 78-6,26-20.72-38,47 = 12,55мм.

Уменьшение длины сухожилия на участке КМ приведет к тому, что в исходном положении шарнир А (ПФС) будет раскрываться неполностью, т.е. оси пястной кости и основной фаланги не будут совпадать, и угол 0С3 уменьшится на Аа3 (рис. 6).

Значение угла Аа3 будет равно

00,(180°-а3 - Аа3) = (^7-АХ)2-(43-5)2-б2 = (38,47-АХ)2-1508 V 3 iJ 2-(43-5)-6 456

при АХ = 2 мм получим Да3=13°, при АХ = 1 мм получим Да3=3°, где АХ -величина укорочения сухожильного трансплантата.

Рис. 6 Структурная схема при уменьшении длины трансплантата

Увеличение длины сухожильного трансплантата на том же участке приведет к уменьшению угла ос3 в конечном положении, т.е. не будет обеспечена перпендикулярность пястной кости и основной фаланги (рис. 7).

Рис. 7 Структурная схема при увеличении длины трансплантата Наибольшее значение угла а,зтах будет равно

(Х3+Л*)2 -(43-5)2 -62 (38,47 +АХ)2 -1508 со8(180 - а3тах)--2.(43_5).6 - ^ "

при ДХ = 2мм получим азтах =73,46°, при ДА" = 1 мм получим а3тах =83,72°.

Таким образом, результаты математического моделирования показали, что выбор короткой длины сухожильного трансплантата приводит к формированию сгибательной контрактуры пальца. Излишняя длина трансплантата не позволяет полностью реализовать функцию сгибания, что неблагоприятно сказывается на функциональных результатах лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиальных каналов.

Полученные данные легли в основу разработки методик хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти с

использованием оригинального способа определения длины сухожильного трансплантата.

Клиническая часть работы основана на опыте лечения 100 больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала, находившихся на лечении в травматологическом отделении № 2 (Областной центр хирургии кисти) МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина г. Пензы; травматологическом и травматолого-ортопедическом отделениях МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В. И. Разумовского», МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Саратова за период с 2001 по 2009 гг. Лечение всех больных проводили методом сухожильной аутопластики, из которых 48 больным (1-я группа, основная) применили хирургическое лечение с определением длины трансплантата и раннюю послеоперационную мобилизацию восстановленных сухожилий; 52 пациентам (2-я группа, группа сравнения) - сухожильную аутопластику с определением длины трансплантата интраоперационно с «глухой» послеоперационной гипсовой иммобилизацией пальцев. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и видам рассматриваемых повреждений.

Большую часть пациентов составили мужчины - в 1-й группе 40 человек (83,8 %, п = 48); во 2-й группе - 34 человека (65,4 %, п = 52); людей трудоспособного возраста (от 21 до 60 лет) в 1-й группе было 38 человек (71,2 %, п = 48), во 2-й группе - 40 человек (76,9 %, п = 52).

Основную часть пострадавших в обеих группах составили представители категории работающих граждан: в основной - 32 человека (66,6 %), в группе сравнения - 36 человек (69,2 %).

По механизму получения травмы у всех больных имел место контакт с режущим предметом (нож, стекло, острый лист металла): 41 (85,4 %) - 1-я группа; 44 (86,4 %) - 2-я группа; или механическим травмирующим агентом (циркулярная пила, строгальный станок): 7 (14,6 %) - 1-я группа; 6 (13,6%) - 2-я группа. Сочетанное повреждение пальцевых нервов было у 12 (25 %) пациентов 1-й группы и у 15 (28,8 %) 2-й группы.

У всех пациентов повреждения были односторонними. В 1-й группе повреждение одного сухожилия имело место у 29 (60,4 %) больных, во 2-й группе -у 31 (59,7 %) больного; двух сухожилий - у 13 (27,1 %) и у 15 (28,8 %), соответственно; трех - у 4 (8,3 %) и 4 (7,7 %); четырех - у 2 (4,2 %) и 2 (3,8 %), соответственно. У 5 (10,4 %) пациентов с застарелым повреждением сухожилий наблюдалось сочетанное повреждение пальцевых нервов. При выполнении первого этапа сухожильной пластики выявляли наличие дефекта нервов,

потребовавшего пластического замещения. Пластику выполняли трансплантатом из икроножного нерва. В послеоперационном периоде применяли электростимуляцию восстановленных нервов по оригинальной методике (патент РФ №2169016).

Таким образом, в обеих группах наблюдения отмечены схожие тенденции в распределении пациентов по различным принципам, категориям и группам, что подтверждает сопоставимость групп с целью сравнения осложнений и исходов лечения.

Клиническая диагностика повреждений сухожилий сгибателей пальцев, которую проводили по общепринятой схеме, не представляла затруднений. В экстренных случаях (до 48 ч после травмы) больным с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала 1 выполняли первичную сухожильную аутопластику. При застарелых и старых повреждениях сухожилий после проведения стандартного клинико-лабораторного обследования при отсутствии противопоказаний в плановом

порядке выполняли двухэтапную сухожильную пластику.

МЕТОДИКИ СУХОЖИЛЬНОИ ПЛАСТИКИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СУХОЖИЛИЙ ГЛУБОКИХ СГИБАТЕЛЕЙ 2-5-го ПАЛЬЦЕВ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА

Одноэтапная сухожильная пластика

Больного укладывали на операционный стол в положении «на спине». Поврежденную конечность отводили в сторону и укладывали на приставной стол. После обработки операционного поля под местной и (или) проводниковой анестезией выполняли туалет раны и первичную хирургическую обработку. Зигзагообразными разрезами на ладонной поверхности фаланг поврежденных пальцев обнажали костно-фиброзный канал (рис. 8).

Рис. 8 Доступы на пальцах

Вскрытие его производили поперечно в проекции фиксации к средней фаланге сухожилия поверхностного сгибателя пальца с целью иссечения последнего и удаления из выполненного разреза. В области дистального межфалангового сустава выполняли извлечение дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца. Остроконечным скальпелем выполняли отсепаровку последнего от оболочек к месту инсерции. На ладони по средней ладонной складке выполняли поперечный разрез. Рассекали ладонный апоневроз и обнажали проксимальные концы поврежденных сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Определяли место отхождения от сухожилия глубокого сгибателя пальца червеобразной мышцы. Проксимальнее этого места на 5 мм выполняли прошивание глубокого сгибателя по Kessler и пересечение его в области отхождения червеобразной мышцы. Сухожилие поверхностного сгибателя иссекали. На тыле стопы выполняли линейный разрез от проекции плюстне-фалангового сустава retinaculum extensorum. Остро и тупо выделялось сухожилие разгибателя 2-го пальца, а если было необходимо, то и 3-го, 4-го пальцев в дистальном конце раны. Сухожилие прошивали съемным швом по Беннелю, после чего проводили его выделение из окружающих тканей с сохранением паратенона до необходимой длины. Проксимальный конец сухожилия прошивали по Kessler и отсекали. Рану на стопе ушивали наглухо. При необходимости дренировали резиновыми выпускниками. Накладывали асептическую повязку. Забранное сухожилие оборачивали влажной салфеткой, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия.

Следующим этапом было проведение сухожильного трансплантата в костно-фиброзный канал пальца. С этой целью в канал предварительно вводили хлорвиниловую или силиконовую трубку соответствующего диаметра. К ее проксимальному концу фиксировали забранное сухожилие со съемным швом Беннеля. Выполняя тракцию за дистальный конец трубки, сухожильный трансплантат вводили в костно-фиброзный канал. Трубку удаляли, трансплантат фиксировали к дистальной фаланге пальца: концы нити проводили к месту инсерции глубокого сгибателя по ладонной поверхности ногтевой фаланги, захватывая надкостницу, и выводили в дистальной части места фиксации сухожилия. Завязывали. После этого этими же нитями выполняли наложение дополнительных фиксирующих швов между трансплантатом и сухожилием глубокого сгибателя пальца. После этого отсекали дистальный конец сухожилия и нити. Рану на пальце ушивали.

На ладони выполняли завязывание нитей проксимального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца и сухожильного трансплантата. Рану на

ладони ушивали. Выполняли прошивание ногтевых пластинок толстым капроном длиной 30 см. Накладывали асептическую повязку и тыльную гипсовую лонгету в положении сгибания кисти и пястно-фаланговых суставов пальцев. Данное положение обеспечивало отсутствие натяжения зон швов сухожилий при разгибании пальцев в межфаланговых суставах.

Деухэтапная сухожильная пластика

При выполнении двухэтапной сухожильной пластики на первом этапе зигзагообразным доступом на ладонной поверхности пальцев выполняли обнажение костно-фиброзного канала. Остро выполняли иссечение рубцово-измененных сухожилий с участками канала. В обязательном порядке сохраняли блоковидные связки, а если они были повреждены, то осуществляли их восстановление. Дистальный конец поврежденного сухожилия глубокого сгибателя выделяли из костно-фиброзного канала в рану на ногтевой фаланге, проксимальный конец сухожилия глубокого сгибателя извлекали в рану на ладони. В случаях рубцового сращения костно-фиброзного канала выполняли его бужирование. После этого проводили установку силиконового или хлорвинилового протеза в канал с фиксацией его к дистальному и проксимальному концам сухожилия глубокого сгибателя пальца узловыми швами в положении разгибания пальца. Раны зашивали.

Второй этап пластики производился не ранее чем через шесть недель после первого. Выполняли разрезы кожи на пальцах в области ДМФС и ладони по старым послеоперационным рубцам (рис. 9).

Рис. 9 Доступы к сухожилиям

Обнажали концы протезов. На тыле стопы из линейного доступа производили забор сухожильных трансплантатов. Использовали сухожилия общего разгибателя 2-5-го пальцев с предварительным прошиванием концов трансплантата. Рану на стопе зашивали и дренировали резиновыми выпускниками для профилактики послеоперационной гематомы (рис. 10).

Рис. 10 Доступы на стопе

При помощи протезов выполняли проведение трансплантатов в костно-фиброзный канал с фиксацией к ногтевой фаланге и проксимальному концу сухожилия глубокого сгибателя пальца по методике, описанной ранее. Раны на пальцах и кисти зашивали (рис. 11).

Рис. 11 Проведение сухожильного трансплантата и фиксация к ногтевой фаланге

На последнем этапе осуществляли фиксацию толстой капроновой нити к ногтевой пластинке пальца. Длина нити - 30 см. Накладывали тыльную гипсовую лангету со сгибанием кисти под углом 30° и основных фаланг 70°.

Послеоперационное наблюдение за больными основной группы производили по амбулаторно-стационарному принципу. В начальном периоде после оперативного вмешательства на второй-третий день, при положении конечности на косынке, назначали изометрические напряжения мышц, движения в суставах конечности на стороне повреждения за исключением ЛЗС и суставов пораженных пальцев, активные упражнения для здоровой конечности, дыхательную гимнастику. Затем с третьего дня применяли метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов (эластические тяги, К1етеЛ, 1981).

Для этой цели использовали нити, фиксированные к ногтевым пластинкам пальцев. На кисти в проекции средней ладонной складки из гипса выполняли циркулярную повязку шириной до 1,5 см, в которую вгипсовывали «блоки»,

выполненные из тонкой проволоки. Также в проксимальной части гипсовой лонгеты выполняли циркулярную повязку из гипса шириной 5 см с ребром жесткости, в котором делали отверстия по числу оперированных пальцев. К этим отверстиям фиксировали эластические тяги, выполненные из хирургических перчаток. Капроновые нити проводили в «блоки» и связывали с резиновыми тягами. Степень натяжения обеспечивала постоянное положение сгибания пальца и не препятствовала максимальному разгибанию пальца.

Конечность фиксировали при этом тыльной гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети предплечья в положении сгибания в лучезапястном суставе до 30°, в пястно-фаланговых суставах - 70°, и легкое сгибание в межфаланговых суставах. Пациент начинал активное разгибание пальца по методике «Four Fours» (Belcher, H.J.C.R., 2000): четыре раза ежечасно; четыре разгибательных движения пальцами (стремление коснуться кончиками пальцев гипсовой лонгеты); четыре сгибательных движения под силой эластической тяги резинки (при расслабленных пальцах); четыре недели с момента наложения тяг. Мы несколько модифицировали данную методику. В течение первой недели реабилитации проводили разгибание пальца четыре раза ежечасно. Каждую последующую неделю добавляли по одному разгибанию.

Перемещение сшитого сухожилия в костно-фиброзном канале обеспечивается без передачи на него активной тяги мышцы. Разгибание пальцев осуществлялось активно, а сгибание - пассивно под воздействием эластической тяги.

Через четыре недели добавляли дозированное активное и пассивное сгибание пальца с постепенно возрастающей нагрузкой. Защита сухожильного анастомоза от полной нагрузки продолжалась еще две недели. Значительная и многократная нагрузка на сухожилие способствует реальной опасности разрыва сухожильного шва. У пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде накладывали тыльную гипсовую лонгету на третьей недели. В последующем проводился курс разработки движений в суставах оперированных пальцев.

Отличительные особенности наблюдения за пациентами 1-й группы заключались в необходимости контроля за натяжением резиновых тяг.

С целью изучения состояния периферического регионарного кровотока в процессе лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти разработанными методами мы выполнили реовазографическое исследование у больных обеих групп (по 23 человека) в возрасте от 15 до 60 лет с помощью реографа «Рео-Спектр» фирмы «НейроСофт» (Россия) с

программным обеспечением Copyright (1992-2001) по общепринятой методике с последующим определением реографического индекса (РИ, у.е.), амплитудно-частотного показателя (АЧП, с-1), средней скорости (Кср, Ом/с), показателя Т (%), а также визуальных характеристик.

Нами был выполнен анализ соответствия распределения указанных параметров закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. В результате было установлено, что закону нормального распределения не соответствуют показатели средней скорости (Кф, Ом/с). Остальные показатели были подвергнуты параметрическому анализу. Исследования проводили до операции и после снятия швов с ран и удаления гипсовой иммобилизации (табл. 2).

Таблица 2

Средние арифметические величины (М± т) показателей реовазограмм у обследованных пациентов (п = 42)

Срок исследования Показатели реовазограммы

РИ, у.е. АЧП, с"1 Т(%)

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

До операции 1,05+0,04 1,08+0,02 1,5+0,03 1,6+0,02 18,75+0,15 18,23±0,07

р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

После снятия швов и гипса 1,04±0,02 0,98+0,08 1,43+0,05 1,39+0,06 19,03+0,28 19+0,32

р > 0,05 р > 0,05 р> 0,05

Полученные данные позволяют сделать вывод о наличии нормального тонуса резистивных сосудов поврежденной верхней конечности в предоперационном периоде.

К моменту снятия швов и гипсовой иммобилизации интенсивность кровотока в оперированных пальцах поврежденной конечности не ухудшалась. Это позволило сделать заключение о нормальном тонусе и эластичности сосудов пальцев поврежденной верхней конечности к началу более активной реабилитации.

Анализ визуальных характеристик реографических кривых позволил также сделать вывод о нормализации венозного оттока и сосудистого тонуса у обследованных пациентов.

Таким образом, из проведенного исследования можно сделать вывод: анализ динамики показателей реовазограмм сосудов пальцев верхних конечностей позволяет утверждать, что выполнение широких хирургических доступов к поврежденным сухожилиям не оказывает негативного влияния на регионарный периферический кровоток поврежденной верхней конечности. Однако следует помнить о необходимости максимального сохранения питающих палец сосудов как профилактики возможных трофических расстройств.

При анализе результатов клинического применения предложенных методик осложнения нами были выявлены в шести случаях (12,5 %, п = 48): в четырех наблюдениях - разрыв сухожилия в послеоперационном периоде; в двух - нагноение послеоперационной раны с последующим удалением силиконовых протезов. В группе сравнения осложнения были отмечены в восьми наблюдениях (15,3 %, п = 52): в шести - разрыв сухожилия в послеоперационном периоде; в двух - нагноение послеоперационной раны с последующим удалением силиконовых протезов.

Лечение нагноений у пациентов обеих групп, помимо удаления силиконовых протезов, включало: обработку раны 3 % раствором перекиси водорода, наложение асептических повязок с мазью «Левомеколь» или «Левосин», назначение антибактериальной терапии. Процесс купировали ежедневными перевязками.

Разрывы сухожилий были обусловлены дефектами наложения сухожильных швов. Производили ревизию места разрыва. Удаляли старые нити и накладывали шов Kessler. Послеоперационный период вели обычно.

Таким образом, разработанная методика сухожильной пластики позволила выявить тенденцию к сокращению числа специфических осложнений в 1,23 раза по сравнению с обычным способом.

С целью изучения силы захвата в процессе лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзных каналов разработанной методикой мы выполнили динамометрию у больных обеих групп (по 21 человеку) в возрасте от 15 до 60 лет с помощью динамометра ДРП-90.

Измеряли максимальную силу схватывающего захвата по общепринятой методике и силу захвата между кончиком 1-го и оперированным пальцами. Измерения проводили через шесть недель, шесть месяцев и один год после операции.

Результаты исследования представлены в табл. 3.

Таблица 3

Измерение максимальной силы захвата

Пол Время исследования (поле операции) Основная группа (сила захвата, кг) Контрольная группа (сила захвата, кг)

Число поврежденных сухожилий Число поврежденных сухожилий

Мужчины 6 недель 30±2 25±2 20±1 14±3 29±3 23±2 18±2 12±2

6 месяцев 45±1 43±3 30±2 20±2 44±2 4!±2 25±3 18±1

1 год 50±2 50±1 35±1 28±3 51±3 49±1 28±1 24±1

Женщины 6 недель 19±3 15±2 12±2 8±3 20±1 15±1 10±2 7±2

6 месяцев 26±2 20±1 15±2 13±2 23±2 21±2 13±2 10±2

1 год 30±1 24±2 18±1 15±1 30±3 23±3 14±1 12±1

Как видно из табл. 3, результаты исследования силы захвата у больных разных групп неодинаковы.

По мере того как увеличивалась нагрузка на пальцы, отмечалось и увеличение силы захвата. Но достижения нормальных величин мы так и не наблюдали. Особенно это касалось пациентов с повреждением двух сухожилий и более: 19 (39,6 %) пациентов - в основной группе; 21 (40,4 %) - в контрольной группе. В связи с этим восстановление только сухожилий глубоких сгибателей обеспечивает нормализацию функции сгибания пальца. Для достижения же нормальной силы захвата пальцами необходимо восстановление и сухожилий поверхностных сгибателей.

Для оценки качества жизни (КЖ) пациентов, пролеченных с применением разработанной методики сухожильной аутопластики, и определения длин сухожильных трансплантатов был проведен сравнительный анализ этого показателя у 25 пациентов основной и 17 пациентов контрольной группы до лечения и спустя один год после лечения. В ходе исследования использовали стандартизированный опросник «Оценка исходов при нарушении функции руки, плеча, кисти», разработанный Американской академией ортопедической хирургии совместно с Институтом труда и здоровья США (Белова А. Н., Щепетова О. Н., 2002).

Данный опросник позволяет оценить субъективные представления пациентов о влиянии полученной ими травмы на их повседневную жизнь по основным критериям: физической активности, роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности, боли, общего здоровья, жизнеспособности, социальной активности, роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности и психического здоровья. Максимальные значения по

результатам итоговой оценки - 100 баллов. Показатели интерпретировали в соответствии с обратной зависимостью (чем ниже показатель, тем в большей мере пациент удовлетворен своей жизнедеятельностью) (табл. 4).

Таблица 4

Показатели качества жизни (М± т) пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев (и = 42)

Через один год после

Группы исследования До лечения, баллы хирургического лечения, баллы

1-я группа (основная), и = 25 55,83±1,22 32,49±1,08

2-я группа (группа сравнения), п= 17 53,72±2,08 45,64±1,13

Согласно полученным данным, пациенты до лечения испытывали определенные ограничения в повседневной деятельности как в физическом, так и социальном плане. Следует отметить, что все обследованные пациенты основной группы спустя один год после хирургического лечения не испытывали проблем с самообслуживанием и выполнением бытовых операций и профессиональных навыков. У пациентов контрольной группы проблем с самообслуживанием и выполнением простых бытовых операций не наблюдали. Отличия были статистически достоверными (р < 0,05). Вышеизложенное подтверждает, что применение сухожильной аутопластики в хирургическом лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти позволяет обеспечить хороший уровень качества жизни в отдаленном периоде хирургического лечения. Кроме того, применение оригинального способа определения длины сухожильного трансплантата и активной послеоперационной реабилитации способствует достижению более высокого уровня КЖ.

Таким образом, на основании полученных нами данных был сделан вывод о позитивной динамике качества жизни пациентов в процессе лечения повреждений сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев во второй зоне с применением оригинальных методик. Позитивные изменения обнаружены как в плане улучшения физических возможностей, так и в плане бытовой и психосоциальной адаптации.

Исходы лечения в сроки от трех месяцев до одного года были изучены у всех пациентов. В сроки лечения от одного года до трех лет анатомо-

функциональные результаты были изучены у 80 пациентов: у 35 (72,9 %) основной группы и у 45 (86,5 %) - контрольной.

В качестве объективизирующих критериев использовали схему Н. Kleinert и формулу Strickland. Критериями оценки были:

1) общий объем активных движений пальца (в градусах);

2) расстояние от кончика пальца до поверхности ладони на уровне дистальной ладонной борозды (в см);

3) дефицит разгибания пальца (в градусах).

Показатели оценивали по шкале «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «плохо».

Оценку исходов лечения по схеме Н. Kleinert получали, сопоставляя данные с исходной таблицей (табл. 5).

Таблица 5

Методика оценки результатов оперативного лечения по Н. Kleinert

Н. Kleinert и соавт. Расстояние от кончика пальца до ладони (в см) <1,0 1,0-1,5 1,05-3,0 >3,0

Дефицит разгибания (в градусах) <15 15-30 31-50 >50

При оценке исходов лечения использовали формулы Strickland:

СД + 175~ДР"100 % = Ре3ультат"

где СД - полное активное сгибание в дистальном межфаланговом суставе пальца; СП - полное активное сгибание в проксимальном межфаланговом суставе пальца; ДР - дефицит разгибания в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах пальца.

Полученные данные сравнивали с показателями таблицы, предложенной Международной федерацией хирургов кисти: отличный - 75-100%; хороший -50-74 %; удовлетворительный - 25-49 %; плохой - 0-24 %.

Полученные результаты среди ближайших исходов лечения представлены в табл. 6.

Таблица 6

Ближайшие результаты хирургического лечения больных

Результаты Основная группа Контрольная группа

Н. Kleinert Strickland Н. Kleinert Strickland

Отлично 29 (38,7 %) 27 (36 %) 27 (33,3 %) 25 (30,9 %)

Хорошо 27 (36,0 %) 30 (40 %) 21 (26 %) 21(25,9 %)

Удовлетворительно 13 (17,3 %) 11(14,7%) 20 (24,7 %) 17(20,9 %)

Плохо 6 (8,0 %) 7 (9,3 %) 13(16%) 18(22,3 %)

Всего 75 пальцев (48 больных) 81 палец (52 больных)

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что у пациентов 1-й группы увеличилось число хороших и отличных исходов - 81,3 %; удовлетворительные и плохие были у 18,7 % больных. Аналогичные тенденции были отмечены в группе сравнения (хорошие и отличные результаты составили 63 %; удовлетворительные - 37 %). Исходя из изложенного выше, следует, что применение разработанных методик хирургического лечения пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала позволяет добиться абсолютного большинства положительных ближайших и отдаленных результатов лечения.

1.В результате анатомо-хирургического исследования доказано, что отношение расстояний от места отхожцения червеобразных мышц от сухожилий глубоких сгибателей до места инсерции последних к ногтевым фалангам к длинам основных фаланг 2-5-го пальцев постоянно и равно 2,3.

4. Применение разработанной методики оперативного лечения больных позволяет улучшить качество жизни пациентов, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения в 1,2 и 1,4 раза, соответственно, снизить число осложнений в 1,23 раза.

1. Щербаков, М. А. Хирургическая реабилитация больных с обширными посттравматическими дефектами анатомических образований предплечья и кисти / М. А. Щербаков, В. Н. Кустов // Материалы I съезда общества кистевых хирургов России. - Ярославль, 2006. - С. 133-134.

2. Лечение посттравматических невропатий при травмах костей верхней конечности / А. В. Зарецков, М. А. Щербаков, О. В. Бейдик [и др.] // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии. - Курган, 2008.-С. 51.

3. Влияние способов остеосинтеза внутрисуставных переломов конечностей на развитие дегенеративных изменений в суставах / О. В. Бейдик, Т. Н. Лукпанова, Д. В. Мандров, М. Б. Литвак, С. А. Немаляев, В. Б. Бородулин, А. А. Стеклов, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. -2008.-№3(21).-С. 90-94.

4. Treatment of hand fractures using miniapparatuses for external fixation / О. V. Beydik, A. V. Zaretskov, К. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program and abstract book: 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International. - Spb., 2008. - P. 147.

5. Щербаков, М. А. Пластика сухожилий сгибателей при их повреждениях в запретной зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков // Актуальные вопросы хирургии верхней конечности: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Курган, 2009. - С. 22-23.

6. Оперативное лечение больных с сочетанными повреждениями пальцев кисти / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко П Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 3. - С. 397-402.

7. Применение сухожильной пластики в лечении больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5 пальцев в «критической» зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 2. - С. 248-250.

8. Качество жизни как критерий эффективности лечения пациентов с переломами костей кисти / О. В. Бейдик, А. В. Зарецков, К. В. Шевченко, С. И. Киреев, К. К. Левченко, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 1.- С. 98-100.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пат. №2169016 РФ, МПК7 А6Ш1/05, А6Ш1/36, А6Ш1/20 Способ восстановления проводимости периферических нервов при больших анатомических дефектах / Е. А. Мокров, В. Н. Кустов, М. А. Щербаков (РФ НИИФИ)//№ 98110037/14 ;3аявл. 26.05.1998 г.; Опубл. 20.06.2001 г.; Бюл. 5.

Подписано в печать 20.10.09. Формат 60х84"/16. Усл. печ. л. 1,51.Уч. изд. л. 1. Заказ № 001602. Тираж 100.

Издательство ПГУ Пенза, Красная, 40, т.: 56-47-33

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ 2-5-го ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА (обзор литературы).

АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЛИНЫ СУХОЖИЛЬНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ПЛАСТИКЕ СУХОЖИЛИЙ ГЛУБОКИХ СГИБАТЕЛЕЙ.

МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ФУНКЦИИ СГИБАНИЯ ПАЛЬЦА ПРИ СУХОЖИЛЬНОЙ АУТОПЛАСТИКЕ.

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ ГЛУБОКИХ СГИБАТЕЛЕЙ

2-5-го ПАЛЬЦЕВ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА.

4.1. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

4.2. МЕТОДИКА СУХОЖИЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ГЛУБОКИХ СГИБАТЕЛЕЙ

2-5-го ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО

4.2.1. Методика одноэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти.

4.2.2. Методика двухэтапной сухожильной пластики глубоких 4 сгибателей 2-5-го пальцев кисти.

4.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ МЕТОДОМ СУХОЖИЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ С ПРЕДОПЕРАЦИОННЫМ ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ДЛИНЫ СУХОЖИЛЬНОГО ТРАНСПЛАНТАТА.

4.4. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ 2-5-го ПАЛЬЦЕВ

В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ 2-5-го ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА.

5.1. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ

2-5-го ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

5.2. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЛЬЦЕВОГО ЗАХВАТА БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ 2-5-го ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА.

5.3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ

2-5-го ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Щербаков, Михаил Александрович, автореферат

Актуальность проблемы

Среди всех травм повреждения кисти занимают значительное место - от 17,5 до 70 % . Сухожилия сгибателей пальцев страдают в 5-59 % .

Применяемые методы первичного шва и сухожильной пластики с обязательным иссечением поврежденного поверхностного сгибателя, длительной 3-недельной гипсовой иммобилизацией с последующим восстановлением функций пальцев приводят к тому, что результаты лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзного канала оставляют желать лучшего. Стойкие сгибательные контрактуры, неполноценная функция сгибания пальцев являются причинами повторных обращений пациентов за хирургической помощью.

Отдаленные результаты показывают, что около 50 % вмешательств при травмах сухожилий сгибателей пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала не имеют хороших результатов. Это заставляет искать пути выхода из сложившейся ситуации.

Актуальность проблемы

Среди всех травм повреждения кисти занимают значительное место -от 17,5 до 70 % . Сухожилия сгибателей пальцев страдают в 5-59 % .

Велика доля повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев среди всех повреждений кисти - 64-85 % .

Сроки нетрудоспособности при повреждениях сухожилий сгибателей, как правило, велики, что обусловлено сложными, нередко многоэтапными реконструктивными вмешательствами. Результаты лечения не всегда устраивают пациентов и хирургов, что приводит к смене трудовой деятельности многими пострадавшими, а порой и определению группы инвалидности (до 26 %) .

Применяемые методы первичного шва и сухожильной пластики с обязательным иссечением поврежденного поверхностного сгибателя, длительной 3-недельной гипсовой иммобилизацией с последующим восстановлением функций пальцев приводят к тому, что результаты лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзного канала оставляют желать лучшего. Стойкие сгибательные контрактуры, неполноценная функция сгибания пальцев являются причинами повторных обращений пациентов за хирургической помощью.

Отдаленные результаты показывают, что около 50 % вмешательств при травмах сухожилий сгибателей пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала не имеют хороших результатов. Это заставляет искать пути выхода из сложившейся ситуации.

По-прежнему при повреждении сухожилий в зоне костно-фиброзного канала мы отдаем предпочтение аутотендопластике, особенно при застарелых и старых повреждениях. При выполнении сухожильного шва в настоящее время наиболее часто используется «захватывающий сухожильный шов» Kessler .

Длительная послеоперационная гипсовая иммобилизация в настоящее время используется гораздо реже. Все шире применяются методики ранней послеоперационной мобилизации восстановленных сухожилий. Кроме этого, внедряется метод дооперационного определения длины сухожильного аутотрансплантата. Совместное использование данных методик является профилактикой таких осложнений, как сгибательная контрактура и недостаточное сгибание пальцев кисти. Несмотря на это, количество неудач остается высоким, что свидетельствует о важности и значимости проблемы восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне костно-фиброзных каналов, которая далека от окончательного решения . На основании этого была сформулирована цель исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала

Задачи исследования

1. Провести анатомо-хирургическое обоснование выбора длины сухожильного трансплантата от длины основной фаланги пальца кисти.

2. Произвести математическое моделирование функции сгибания 2-5-го пальцев в зависимости от длины сухожильного аутотрансплантата.

3. Разработать методику хирургического лечения и ведения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала.

4. Выявить ошибки и осложнения в результате применения разработанной тактики лечения, провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения, качества жизни больных, пролеченных различными методами.

Научная новизна

1. В ходе математического моделирования функции пальца впервые дана сравнительная оценка изменения функции сгибания пальца в зависимости от длины сухожильного трансплантата.

2. В ходе анатомического исследования выявлена зависимость длины сухожильных трансплантатов от длины основных фаланг 2-5-го пальцев кисти. Определен коэффициент пересчета, равный 2,3, позволяющий на предоперационном этапе лечения определять истинную длину сухожильного трансплантата, необходимого для выполнения сухожильной пластики.

3. Разработан способ аутонейропластики нервов, используемый при сочетанном повреждении (патент РФ № 2169016).

4. Исследованы функция сгибания пальцев, динамика восстановления силы захвата пальцев в процессе хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.

5. Дана оценка качества жизни пациентов в процессе лечения методом сухожильной аутопластики с ранней послеоперационной мобилизацией.

Практическая значимость работы

Разработан способ дооперационного определения длины сухожильного аутотрансплантата при сухожильной пластике глубоких сгибателей 2-5-го пальцев.

Предложены способы лечения пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в «запретной зоне», которые дают возможность производить динамическую разработку функции пораженного пальца в сочетании с физиотерапевтическим лечением.

Использование предложенной методики хирургического лечения позволило улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений, сократить сроки медицинской и социальной реабилитации пациентов с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика лечения больных с травмами сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала внедрена в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава, а также в работу МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина (г. Пенза), МУЗ ГКБ № 2 им. В. И. Разумовского (г. Саратов), МУЗ ГКБ № 6 им. академика В. Н. Кошелева (г. Саратов).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

На V Международном симпозиуме A.S.A.M.I. (Санкт-Петербург, 2008); на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, май 2009);

На совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней (Саратов, 2009); I на 351-м заседании общества травматологов-ортопедов Пензенской области (Пенза, май 2009).

Публикации

1. Щербаков, М. А. Пластика сухожилий сгибателей при их повреждениях в запретной зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков // Актуальные вопросы хирургии верхней конечности: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Курган, 2009. - С.22-23.

2. Щербаков, М. А. Оперативное лечение больных с сочетанными повреждениями пальцев кисти / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 3. - С. 397-402.

3. Щербаков, М. А. Применение сухожильной пластики в лечении больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в «критической» зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко, С. И. Киреев // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 2. - С. 248-250.

4. Щербаков, М. А. Качество жизни как критерий эффективности лечения пациентов с переломами костей кисти / О. В. Бейдик, А. В. Зарецков, К. В. Шевченко, С. И. Киреев, К. К. Левченко, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 1. - С. 98-100.

5. Щербаков, М. А. Лечение посттравматических невропатий при травмах костей верхней конечности / А. В. Зарецков, М. А. Щербаков, О. В. Бейдик, X. С. Карнаев, К. К. Левченко, Д. А. Марков // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии. - Курган, 2008.-С. 51.

6. Щербаков, М. А. Влияние способов остеосинтеза внутрисуставных переломов конечностей на развитие дегенеративных изменений в суставах / О. В. Бейдик, Т. Н. Лукпанова, Д. В. Мандров, М. Б. Литвак, С. А. Немаляев, В. Б. Бородулин, А. А. Стеклов, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. -№ 3 (21). - С. 90-94.

7. Щербаков, М. А. Хирургическая реабилитация больных с обширными посттравматическими дефектами анатомических образований предплечья и кисти / М. А. Щербаков, В. Н. Кустов // I съезд общества кистевых хирургов России: тезисы. - Ярославль, 2006. - С. 133-134.

8. Scherbakov, М. A. Treatment of hand fractures using miniapparatuses for external fixation / О. V. Beydik, A. V. Zaretskov, К. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program and abstract book: 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International. - St. Petersburg , 2008. - P. 147.

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты анатомо-хирургических и математических исследований позволяют определить оптимальную длину сухожильного аутотрансплантата с учетом коэффициента расчета, равного 2,3.

2. Применение разработанной методики хирургического лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала позволяет снизить число осложнений и добиться большинства благоприятных анатомо-функциональных ближайших и отдаленных результатов лечения.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация способов пластики сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти при их повреждениях в зоне костно-фиброзного канала"

1. В результате анатомо-хирургического исследования доказано, что отношение расстояний от места отхождения червеобразных мышц от сухожилий глубоких сгибателей до места инсерции последних к ногтевым фалангам к длинам основных фаланг 2-5-го пальцев постоянно и равно 2,3.

2. Проведенное математическое моделирование показывает прямую зависимость влияния длины сухожильного трансплантата на функцию сгибания пальцев.

3. Разработанная методика сухожильной пластики и ведения пациентов обеспечивает раннюю функциональную реабилитацию больных.

4. Применение разработанной методики оперативного лечения больных позволяет улучшить качество жизни пациентов, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения в 1,2 и 1,4 раза соответственно, снизить число осложнений в 1,23 раза.

1. Для определения длины сухожильного трансплантата до операции по рентгенограммам пальцев целесообразно выполнять рентгенографическое исследование в прямой ладонной проекции с центрацией луча на среднюю треть основной фаланги.

2. Длина фаланги на рентгенограммах определяется между двумя точками: дистальная - межмыщелковое углубление головки основной фаланги; проксимальная - середина основания основной фаланги. Определенное значение длины умножается на коэффициент пересчета (2,3). Получается длина сухожильного трансплантата.

3. Предложенную методику оперативного лечения и послеоперационной реабилитации травм сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала можно применять у всех больных, независимо от давности травмы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Щербаков, Михаил Александрович

1. Белоусов, А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А. Е. Белоусов. СПб., 1998. - 744 с.

2. Белоусов, А. Е. Микрохирургическая техника и методика разработки движений при первичном шве сухожилий глубоких сгибателей пальцев в ничейной зоне кисти / А. Е. Белоусов, Н. Г. Губочкин // Ортопедия, травматология. 1983. - № 9. - С. 34-36.

3. Белоусов, А. Е. Двухэтапная тендопластика сухожилий сгибателей пальцев кисти: показания и техника / А. Е. Белоусов, А. Г. Губочкин, С. П. Швырев // Вест, хирург. 1993. - № 1-2. - С. 57-60.

4. Бейдик, О. В. Пути оптимизации лечения больных с травмами и деформациями конечностей методом наружного чрескостного остеосинтеза: автореф. дис. . доктора мед. наук / Бейдик О. В. - Самара, 1999. 39 с.

5. Бенюшевичус, В. Лечение повреждений сухожилий кисти и пальцев у детей / В. Бенюшевичус, Д. Берютене, Р. Скейвил // Тезисы докладов симпозиума по вопросам а) травма кисти и б) опухоли костей. -Вильнюс. 1980. - С. 19-21.

6. Болотцев, О. К. Повреждения сухожилий и нервов кисти у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук Болотцев / О. К. М., 1983. - 20 с.

7. Ванцян, Н. Э. Первичная хирургическая обработка сочетанных повреждений кисти и пальцев с использованием микротехники: автореф. дис. . канд. мед. наук/Ванцян Н. Э. -М., 1979. - 19 с.

8. Волкова, А. М. Хирургия кисти / А. М. Волкова. Екатеринбург, 1991.-Т. 1.-300 с.

9. Гришин, И. Г. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации. / В. В. Азолов, Н. М. Водянов М., 1985. - 190 с.

10. Дедушкин, В. С. Первичное восстановление поврежденных сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти в «немой» зоне: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Дедушкин В. С. Л., 1969. - 18 с.

11. Дубровский, В. И. Массаж / В. И. Дубровский. М. : ВЛАДОС, 1999.-498 с.

12. Ильина, Е. Н. Кровоснабжение сухожилий сгибателей пальцев кисти человека / Е. Н. Ильина // Повреждения и деформации кисти: труды научной сессии институтов травматологии и ортопедии. М., 1963. - С. 101-110.

13. Катальянц, В. С. Первичный и первично-отсроченный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне синовиальных влагалищ пальцев: дис. . канд. мед. наук / Катальянц В. С. М., 1984. - 127 с.

14. Кафаров, Ф. М. Первично-отсроченный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти (клинико-экспериментальное исследование) : дис. . канд. мед. наук / Ф. М. Кафаров. М., 1984. - 136 с.

15. Киреев, С. И. Лечение больных с диафизарными переломами плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза с использованием спиральных спиц: дис. . канд. мед. наук / Киреев С. И. Саратов: Изд-во Саратов. ГМУ, 1999. - 138 с.

16. Коллонтай, Ю. Ю. К формированию искусственного сухожильного влагалища / Ю. Ю. Коллонтай // Сборник научных трудов Ростовского мед. института. 1979. - Т. 97. - С. 787-788.

17. Белоусов, А. Е. Комплексное лечение больных с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти / С. С. Ткаченко, А. Е. Белоусов, Н. Г. Губочкин и др. // Военно-мед. журнал. - 1983. № 6. -С. 25-28.

18. Кованов, В. В. Хирургическая анатомия верхней конечности / В. В. Кованов, А. А. Травин. М., 1965. - С. 98-99

19. Кош, Р. Хирургия кисти: пер. с венгерского. Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1966. - 511 с.

20. Крупаткин, А. И. Функциональные исследования периферического кровообращения и микроциркуляции тканей в травматологии и ортопедии: возможности и перспективы / А. И. Крупаткин // Вестник травм, и ортопед, им. Н. Н. Приорова. 2000. - № 31. - С. 66-69.

21. Красовский, Ю. С. Методы лечения повреждений сухожилий у детей в зависимости от уровня травмы / Ю. С. Красовский, Е. П. Николаев // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - М., 1980.-С. 156-158.

22. Лазарев, А. А. Восстановительные операции при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти / А. А. Лазарев, В. Н. Нюренберг // Хирургия сухожилий. Волгоград., 1974. - С. 53-55.

23. Лапин, В. В. Новый способ восстановительной операции при лечении свежих повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти: дис. . канд. мед. наук / Лапин В. В. Рязань, 1978. - 190 с.

24. Лачуга, Ю. Ф. Теория механизмов и машин. Кинематика, динамика и расчет: учебное пособие для вузов / Ю. Ф. Лачуга, А. Н. Воскресенский, М. Ю. Чернов. М. : Изд-во Кола, 2007. - 304 с.

25. Лернер, А. А. Сравнительная оценка первичной аутопластики и шва сухожилий сгибателей пальцев в «критической зоне»: автореф. . канд. мед. наук / Лернер А. А. Минск, 1987. - С. 14-16.

26. Лисов, О. Л. Сравнительная оценка отдаленных результатов первичного шва сухожилий сгибателей пальцев кисти, выполненного в условиях специализированного стационара / О. Л. Лисов // Труды Пермского мед. института. 1981. - Т. 152. - С. 32-34.

27. Малова, М. Н. Клинико-функциональные методы исследования в травматологии и ортопедии / М. Н. Малова. М., 1985. - 173 с.

28. Массаж: пер. с англ. / под ред. И. Аветисова. М. : ТЕРРА, 1997. -144 с.

29. Мигулева, И. Ю. Применение тендопластических операций при свежих сочетанных повреждениях сухожилий и нервов пальцев кисти: дис. . канд. мед. наук / Мигулева И. Ю. М., 1988. - 160 с.

30. Мигулева, И. Ю. К вопросу о применении первичной пластики сухожилий глубоких сгибателей при сочетанных повреждениях сосудисто-нервных пучков пальцев кисти / И. Ю. Мигулева, В. П. Охотский // Советская медицина. 1991. - № 6. - С. 66-70.

31. Мигулева, И. Ю. К вопросу о сроках выполнения пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти / И. Ю. Мигулева, В. П. Охотский // Анналы травм и ортоп. 1997. - № 3-4. - С. 50-53.

32. Мигулева И. Ю. Лечение осложнений пластических операций на сухожилиях сгибателей пальцев / И. Ю. Мигулева // Хирургия им. Н. И. Приорова. 1996. - № 2. - С. 92-96.

33. Науменко, JI. Ю. Новые возможности ранней функциональной реабилитации при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне» / JI. Ю. Науменко, Р. И. Дараган // Вкник травматологи, ортопедп та протезування. - 2000. - № 1. С. 46-47.

34. Нельзина, 3. Ф. Первичная хирургическая обработка открытых повреждений кисти и пальцев (первичная кожная пластика, остеосинтез, шов сухожилий и кожно-костная пластика) : дис. . докт. мед. наук / Нельзина 3. Ф. Пермь., 1971. - 364 с.

35. Николаев, Е. П. Восстановление функции сгибания пальцев кисти при повреждениях сухожилий у детей: дис. . канд. мед. наук / Николаев Е. П. -М., 1977. 143 с.

36. Николаев, А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / А. В. Николаев. М., 2007. - 776 с.

37. Оберфельд, М. Ф. Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне сухожильных влагалищ: дис. . канд. мед. наук / Оберфельд М. Ф. М., 1962. - 127 с.

38. Охотский, В. П. Пластика сухожилий сгибателей пальцев: интра-или экстрасиновиальный трансплантат? / В. П. Охотский, И. Ю. Мигулева // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1998. - № 2. -С. 7-11.

39. Охотский, В. П. Первичная пластика сухожилий глубоких сгибателей при сочетанных повреждениях кисти / В. П. Охотский, И. Ю. Мигулева // Ортопедия травматология и протезирование. 1990. -№ 12.-С. 11-16.

40. Патрикеев, Д. В. Использование оригинального сухожильного шва и эндопротеза синовиальной жидкости «Noltrex» в лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне фиброзно-синовиальных влагалищ / Д. В. Патрикеев, Г. П. Котельников,

41. B. К. Болтенков // Травматология и ортопедия России. 2006. - № 4. -1. C. 64-68.

42. Помянин, А. Ю. Универсальный справочник. Высшая математика. Физика. Теоретическая механика. Сопротивление материалов /

43. A. Ю. Помянин и др.. М. : Профиздат, 2005. - 480 с.

44. Розов, В. Н. Повреждение сухожилий кисти и пальцев и их лечение /

45. B. Н. Розов. Л.: Медгиз, 1982. - С. 160-161.

46. Розов, В. И. Повреждения сухожилий кисти и их лечение / В. И. Розов. Л. : Медгиз, 1952. - 186 с.

47. Розов, В. И. Функциональные результаты лечения повреждений сухожилий и нервов в пределах нижней трети предплечья, ладони и пальцев /

48. B. И. Розов // Хирургия. 1958. - № 2. - С. 58-66.

49. Ткаченко, С. С. Клинико-экспериментальное обоснование первичного шва сухожилий поверхностных сгибателей пальцев кисти /

50. C. С. Ткаченко, Н. Г. Губочкин, А. Е. Белоусов // Ортопед., травматол. -1986.-К5.-С. 1-5.

51. Усольцева, Е. В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е. В. Усольцева, К. И. Машкара. М. : Медицина, 1975. - 312 с.

52. Цапу, П. П. Пластика дефектов сухожилий формализированными аллотрансплантатами (экспериментально-клиническое исследование) : дис. . канд. мед. наук / Цапу П. П. - М., 1977. 146 с.

53. Швырев, С. П. Патоморфологические изменения тканей при различных вариантах изоляции зоны сухожильного шва тефлоновой пленкой / С. П. Швырев // Программа итоговой конференции военно-научного общества ВМедА им. С. М. Кирова. СПб., 1982. - С. 205-206.

54. Amadio, P. С. The effect ofvincular injury on the results of flexor tendon surgery in Zone 2 / P. C. Amadio, J. M. Hunter, S. H. Jaeger et al. // J. Hand Surg. 1985. - V. 10A. - P. 626-632.

55. Belmahi, A. The rotected tendinous graft in zone 2 or fibroblast trap / A. Belmahi, N. E. Gharib, S. El Mazouz // Chir Main. 2004. - Jun. - № 23 (3). -P. 142-148.

56. Beris, A. E. Two-stage flexor tendon reconstruction in zone II using a silicone rod and a pedicled intrasynovial graft // A. E. Beris, N. A. Darlis, A. V. Korompilias // J Hand Surg Am. 2003. - Jul. - № 28(4). - P. 652-660.

57. Braga-Silva, J. Early active mobilization after flexor tendon repairs in zone two / J. Braga-Silva, C. R. Kuyven // Chir Main. 2005. - Jun-Aug. - № 24 (3-4).-P. 165-168.

58. Briden, A. J. Primary repair of a flexor tendon after a human bite / A. J. Briden, B. Povlsen // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2004. -№38(1).-P. 62-63.

59. Bruner, J. Use of low-power magnifying loop for routine surgery of the hand / J. Bruner // J. Bone Joint Surg. 1964. - V. 46A. - P. 868-869.

60. Bruner, J. Use of low-power magnifying loop for routine surgery of the hand / J. Bruner //J. Bone Joint Surg. 1964. - V. 46A. - P. 868-869.

61. Bunnell, S. Surgery of the hand / S. Bunnell // Philadelphia (USA): J. B. Lippincott, 1944. 1079 p.

62. Bunnell, S. Surgery of the hand. Third edition / S. Bunnell // Philadelphia, Montreal: J. B. Lippincott Co., 1956.

63. Cervenkova, H. Personal experience with injuries of the flexor tendons of the hand / H. Cervenkova // Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2001. -№68(4).-P. 244-248.

64. Coppolino, S. Surgery and rehabilitation of flexor tendons injuries in zone 1 and 2 / S. Coppolino, F. Lupo, F. Quatra, M. R. Colonna, T. Merrino, F. Ruggeri, G. Risitano // Minerva Chir. 2003. - Feb. - № 58 (1). - P. 93-96.

65. Chow, J. A. A combined regimen of controlled motion following flexor tendon repair in «no-man"s land» / J. A. Chow, L. G. Thomes, S. Dovelle // J. Plast. Rec. Surg. - 1987. - V. 79 (3). - P. 447-455.

66. Chan, Т. K. Functional outcome of the hand following flexor tendon repair at the «no man"s land» / Т. K. Chan, С. О. Ho, W. K. Lee, Y. K. Fung, Y. F. Law, C. Y. Tsang // J Orthop Surg (Hong Kong). 2006. - Aug. - № 14 (2). -P. 178-183.

67. Chow, J. A. Controlled motion rehabilitation after flexor tendon repair and grafting / J. A. Chow, L. G. Thomes // J. Bone Joint Surg. 1988. -V. 70B(4). - P. 591-595.

68. Cohen, M. J. Histology and ultrastructure of human flexor tendon sheath / M. J. Cohen, L. Kaplan // J. Hand Surg. 1987. - V. 12A. - № 1. -P. 25-29.

69. Doyle, J. R. Anatomy of the finger flexor tendon sheath and pulleys system / J. R Doyle // J. Hand Surg. 1988. - V. 13A. - № 4. - P. 473^184.

70. Elhassan, B. Factors that influence the outcome of zone I and zone II flexor tendon repairs in children / B. Elhassan, S. L. Moran, C. Bravo, P. Amadio // J Hand Surg Am. 2006. - Dec. - № 31 (10). - P. 1661-1666.

71. Freilich, A. M. Secondary flexor tendon reconstruction, a review / A. M. Freilich, A. B. Chhabra // J Hand Surg Am. 2007. - Nov. - № 32 (9). -P. 1436-1442.

72. Finsen, V. Two-stage grafting of digital flexor tendons: a review of 43 patients after 3 to 15 years / V. Finsen // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. - 2003. -№37 (3)-P. 159-162.

73. Flexor tendon repair and rehabilitation: state of the art in 2002 / M. I. Boyer, J. W. Strickland, D. Engles, K. Sachar, F. J. Leversedge // Instr Course Lect. 2003. - № 52. - P. 137-161.

74. Functional outcome of the hand following flexor tendon repair at the «no man"s land» / Т. K. Chan, С. О. Ho, W. K. Lee, Y. K. Fung, Y. F. Law,

76. Gelberman, R. H. Effects of early intermittent passive mobilization on healing canine flexor tendons / R. H. Gelberman, S. L.-Y. Woo, K. Lothringer // J. Hand Surg. 1982. - V. 7. - № 2. - P. 321-330.

77. Gelberman, R. H. Flexor tendon healing and restoration of the gliding surface: An ultrastructural study in dogs / R. H. Gelberman, J. S. Vande Berg, G. N. Lundborg // J. Bone Joint Surg. 1983. - V. 65A - № L. - P. 70-80.

78. Gelberman, R. H. The early stages of flexor tendon healing: A morphological study of the first fourteen days / R. H. Gelberman, J. S. Vande Berg, P. R. Manske // J. Hand Surg. 1985. - V. 10A. - P. 776-784.

79. Hahn, P. Rehabilitation after flexor tendon surgery / P. Hahn, C. Jacobs, A. Muller-Zimmermann // Orthopade. 2003. - May. - № 32 (5). - P. 365-369.

80. Healy, C. Practice patterns in flexor tendon repair / C. Healy, K. J. Mulhall, D. J. Bouchier-Hayes // Ir J Med Sci. 2007. - Mar. - № 176 (1). -P. 41-44.

81. Kessler, I. Primary repair without immobilization of flexor tendon division within the digital sheath: An experimental and clinical study / I. Kessler,

82. F. Nissim // Acta Orthop. Scand. 1969. - № 40. - P. 587-601.

83. Kleinert, H. E. Primary repair of lacerated flexor tendon in «no-man"s-land» / H. E. Kleinert, J. R. Kutz, T. S. Ashbell // J. Bone Joint Surg. 1967. -V. 49A. - № 3. - P. 557-577.

84. Kleinert, H. E. Primary repair of flexor tendons / H. E. Kleinert, J. R. Kutz, Atasoy // Orth. Clin. North. Amer. 1973. - № 4. - P. 865-876.

85. Kleinert, H. E. Flexor tendon injuries / H. E. Kleinert, S. Shepel, T. Gill // Surg. CUn. North. Amer. 1981. -№ 61. - P. 267-286.

86. Korkala, O. Flexor tendon division at «no-man"s-land» to the Hand treated by primary suture and passive controlled mobilization / O. Korkala,

87. G. Bakalim, M. Rusanen, M. Kamonen // Ann. Chir. et Gynecol. 1985. - V. 74. -№3. - P. 142-145.

88. Lamb, D. W. The hand management after injury and operation / D. W. Lamb // Physiotherapy. 1980. - V. 66. - № 11. - P. 367-368.

89. Lister, G. D. Primary flexor tendon repair followed by immediate controlled mobilization / G. D. Lister, H. E Kleinert, J. E Kutz // J. Hand Surg. -1977. V. 2. - № 6. - P. 441-451.

90. Lister, G. D. Incision and closure of the flexor sheath during primary tendon repair / G. D. Lister // Hand. 1983. - V. 15. - № 2. - P. 123-135.

91. Lister, G. D. Reconstruction of pulleys employing extensor retinaculum / G. D. Lister // J. Hand. Surg. 1979. - V. 4. - № 5. - P. 461-464.

92. Lundborg, G. Experimental flexor tendon healing without adhesion formation: A new concept of tendon nutrition and intrinsic healing mechanisms / G. Lundborg // Hand. 1976. - V. 8. - № 3. - P. 235-238.

93. Lundborg, G. The vascularization and structure of the human digital tendon sheath as related to flexor tendon function: An angiographic andhystological study / G. Lundborg, R. Myrhage // Scand. J. Plast. Rec. Surg. -1977.-V. 11.-P. 195-203.

94. Mahel, T. S. Structure of capsules around the silicone implants in hand surgery / T. S. Mahel, V. Meyer // Hand. 1983. - V. 15. - P. 47-52.

95. Manske, P. Comparative nutritient pathways to the flexor profundus tendon in Zone II of various experimental animals / P. Manske // J. Surg Res. -1983.-№34 (l).-P. 83-93.

96. Manske, P. Intrinsic restoration of the flexor tendon surface in the nonhuman primate / P. Manske, P. A. Lesker, R. H. Gelberman // J. Hand Surg. -1985.-V. 10A.-P. 632-637.

97. Matthews, P. The pathology of flexor tendon repair / P. Matthews // Hand. 1979. - № 11. - P. 233-242.

98. Mark, G. Special utilization potentials of the external fixator in severe complex hand injuries / G. Mark, E. Gautier // Z Unfallchir Versicherungsmed Berufskr. 1989. - № 82 (2). - P. 86-92.

99. McGrouther, D. A. Flexor tendon excursion in «noman"s-land» / D. A. McGrouther, M. R. Ahmed // Hand. 1981. -№ 12. - P. 129-141.

100. McDowell, C. L. Tendon healing: an experimental model in the dog / C. L. McDowell, D. M. Snyder // J. Hand Surg. 1977. - № 2. - P. 122-134.

101. Mentzel, M. The effectiveness of ADCON-T/N, a new anti-adhesion barrier gel, in fresh divisions of the flexor tendons in Zone II / M. Menzel et al. // J. Hand Surg. 2000. - V. 25-B. - № 6. - P. 590-592.

102. Ochiai, N. Vascular anatomy of flexor tendons: Wisreu-kif-system and «friood» supply of me promridus tendon in the digital sheath / N. Ochiai, T. Matsui, N. Miyagy // J. Hand Surg. 1979. - V. 4B. - № 4. - P. 321-330.

103. Potenza, D. Tendon healing within the flexor digital sheath in the dog (an experimental study) / D. Potenza // J. Bone Joint Surg. 1962. - V. 44A. -№ l.-P. 44-64.

104. Revol, M. P. Classification of the Main Tenodesis Techniques in the hand surgery / M. P. Revol, J. M. Servant // J. Plast. Rec. Surg. 1987. - № 79 (2). - P. 237-242.

105. Robins, R. H. C. Hand Assessment Charts / R. H. S Robins // J. Hand . Surg.-1986.-V. 1 IB.-№2.-P. 287-299.

106. Saldana, M. J. Flexor tendon repair and rehabilitation in Zone II: open sheath technique versus closed sheath technique / M. J. Saldana, P. К. Ho, D. Lightman // J. Hand Surg. 1987. - V. 12A. - № 6. - P. 1110-1114.

107. Shin, R. H. Mechanical properties of intrasynovial and extrasynovial tendon fascicles / R. H. Shin, C. Zhao, M. E. Zobitz, P. C. Amadio, K. N. An Clin // Biomech (Bristol, Avon). 2008. - Feb. - № 23 (2). - P. 236-241.

108. Single-stage flexor tendoplasty in the treatment of flexor tendon injuries / A. Aydin, M. Topalan, A. Mezdegi, I. Sezer, T. Ozkan, M. Erer, S. Ozkan // Acta Orthop Traumatol Turc. 2004. - № 38 (1). - P. 54-59.

109. Smith, P. Two-stage grafting of flexor tendons: results after mobilisation by controlled early active movement / P. Smith, M. Jones,

110. A. Grobbelaar // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2004. № 38 (4). -P. 220-227.

111. Smrcka, V. Rehabilitation in plastic surgery of flexor tendons / V. Smrcka // Acta Chir. Plast. 1985. - V. 27. - № 4. - P. 235-243.

112. Strauch, B. S. Digital flexor tendon sheath: Anatomic study /

113. B. S. Strauch, W. de Moura // J. Hand Surg. 1985. - V. 10A. - P. 638-640.

114. Strauch, B. S. The fate of tendon healing after restoration of the integrity of the tendon sheath with auto venous vein grafts / B. S. Strauch, W. de Moura, M. Ferder // J. Hand Suig. 1985. - V. 10A. - P. 790-795.

115. Strickland, J. W. Flexor tendon surgery: Part 1 Primary flexor tendon repair / J. W. Strickland // J. Hand Surg. - 1989. - V. 14B. - № 3. - P. 261-272.

116. Surer, P. Resultats de synthese des fractures instables du coude et de l"avant-bras par une nouvelle technique / P. Surer // 7e Congres de l"AOLF: Livre des Resumes. Liban, 2000. - 67 p.

117. Verdan, C. Half century of flexor tendon surgery / C. Verdan // J. Bone Joint Surg. 1972. -№ 6. -V. 54A. - P. 472-491.

118. Wade, P. J. Primary flexor tendon repair: the mechanical limitations of the modified Kessler technique / P. J Wade, I. F. K. Muir, L. I. Hutchen // J. Hand Surg.- 1986.-V. 11B. -№ 1.-P. 71-76.

119. Weeks, P. M. Management of acute hand injuries: A biological approach / P. M. Weeks, R. C. Wray // St. Louis. : The CV Mosby Co., 1979. -468 p.

120. Young, R. E. Repair of tendon injuries of the hand / R. E. Young, J. M. Harmon // Arm. Surg. 1960. - V. 151. - № 4. - P. 562-566.

Сгибатели:

I. Зона от кончиков пальцев до середины средней фаланги – зона изолированного повреждения сухожилий глубоких сгибателей

II.От середины до дистальной ладонной складки или до головки пястных костей Опасная зона – малейшее уменьшение объема сухожилий = контрактура, очень быстрое образование рубцов

III.До начала карпального канала, до карпальной связки – сухожилия более свободны, нет костно-фиброзных каналов

IV.От карпальной связки до проксимальной ладонной складки – зона собственно карпального канала(9 сухожилий сгибателей+срединный нерв) – возникает синдром запястного канала

V. От проксимальной ладонной складки до середины предплечья - зона сухожилий сгибателей, изолированные друг от друга.

Классификация повреждений сухожилий:

1.По отношению к коже:

a.открытые

b.закрытые

2.По локализации:

a.сгибателей

b.разгибателей

3.По зонам:

a.5 для сгибателей

b.5 для разгибателей

4.По величине:

b.неполное

5.По сопутствующим повреждениям костей, суставов, связок, нервов, кожи:

a.Изолированные

b.Многоструктурные

6.По времени:

a.свежие (первые 24 часа)

b.несвежие (до заживления раны – 10-14 суток)

c.застарелые (>2 недель)

7.По тяжести:

a.поперечное повреждение

b.косое повреждение

c.размозжение

d.с дефектом сухожилия

Сухожилия II-V пальцев на уровне проксимальных фаланг, сухожилия глубоких сгибателей – в расщелье поверхностных сгибателей и прикрепляются к основанию дистальных фаланг. Поверхностные сгибатели II-V прикрепляются ножками к боковым сторонам средней фаланги.

А – кольцевидные связки (А1-А5)

С – крестообразные связки (С1-С3)

роль блока – нет кожного паруса

Особенности повреждения сухожилий и пальцев:

1)Смещаемость сухожилий на 3-4 см, величина зависит от уровня повреждений и положения пальцев в момент травмы

2)Свободное скольжение, наличие синовиального влагалища

2 вида смещения конусов сухожилия

a)в момент резкого сгибания пальцев, схват. острый предмет, при разгибании дистальный отрезок смещается от раны в дистальном направлении

b)в момент разгибания – дистальный отрезок вблизи раны, центральный отрезок смещается вслед за сокращающейся мышцей, которая атрофирована

Восстановление непрерывности сухожилий:

1.Шов первичный, ранний вторичный, поздний вторичный – внутриствольный (неудаляемый и удаляемый)

2.Транспозиция сухожилий (ранняя \в ходе ПХО\ и отстроченная \после сращения раны\)

3.Пластика сухожилий (ранняя \в ходе ПХО\ и отсроченная \дни, недели\)

Лечение свежих повреждений – ПХО раны и шов поврежденного сухожилия в течение первых 24 часов после ранения.

Требования к ПХО:

1.рассечение мягких тканей по нейтральным линиям пальцев

2.крайне экономное иссечение тканей, только явно нежизнеспособных

3.тщательная ревизия всех поврежденных образований, тщательный гемостаз

4.обязательное закрытие раны (шов, пластика) без натяжения краев раны

Сразу после ПХО необходимо провести первично-восстановительные операции на всех поврежденных анатомических областях.

Требования ко шву:

·простой

·легко выполним

·не нарушающий кровообращение

·захватывающий min количество пучков

·min тканей на поверхности

·удержание концов

·не должен разволокняться

·над сухожилием должно быть восстановлено синовиальное влагалище

Противопоказания к шву:

·наличие несвежей, гнойной или размозженной раны

·отсутствие медицинских условий (чистая операционная, шовный материал, владеющей техникой хирург)

·отсутствие условий для постоянного наблюдения за больными после операции

Внутриствольные узлы.

I зона. Внутриствольный шов при достаточной длине отрезка или погружении чрескостного с фиксацией на ногтевой фаланге нитей

a.на глубоких сухожилиях оставляют

b.на поверхностных – удаляют

a.доступы для ориентации в зоне повреждения и ревизии всех поврежденных структур

b.одномоментное восстановление всех структур

IV зона. Дифференцированое восстановление глубоких, поверхностных сгибателей пальцев и сухожилий сгибателей кисти с обязательным рассечением карпального канала

При застарелых повреждениях

1.вторичный ранний (до 1 месяца), поздний (1-3 месяца)

2.тендопластика (только при сохранных кольцевидных связках) одномоментная, двухэтапная (I: установка силиконового протеза 6 мес -1 год; II: меняется на аутосухожилие)

3.транспозиция сухожилия (перестановка точек прикрепления для восстановления утраченной функции)

Повреждения сухожилий разгибателей (границы те же)

I.Погружной чрескостный шов к дистальной фаланге

II.Шов центрального пучка в полном разгибании межфалангового сустава

III.Шов сухожильный с сохранением межсухожильных соединений для предотвращения бокового смещения

IV.Рассечение тыльной карпальной связки и фиброзного канала сухожилий, которые повреждены, сшивают каждое сухожилие, восстанавливают тыльную связку запястья (каналы не восстанавливают)

Функции нервов

1.Чувствительная (болевая, температурная, тактильная)

2.Трофическая

3.Двигательная

Срединный нерв:

·«Обезьянья лапа»

·зона наружной чувствительности I, II, III и луч. IV, I и II не сгибаются при попытке сжать пальцы в кулак, атрофия мышц тенара, I не противопоставляется остальным.

Локтевой нерв:

·«Когтистая лапа»

·V и локтевая сторона IV пальцев, атрофия мышц гипотенара, нарушение разведения пальцев, особенность отведения V пальца

Лучевой нерв:

·Висячая кисть, зона автономной иннервации – анатомическая табакерка, пассивное сгибание пальцев при попытке разогнуть пальцы

·Симптомы при поражении нижней трети плеча, если ниже – нет

Трофические нарушения для срединного и локтевого нервов:

·Гиперкератоз

·Снижение потоотделения

·Снижение температуры

·Трофические язвы

·Деформация ногтевых пластинок

Виды швов нервов

В ходе операции выделить нерв на 2-3 см, иссечь зону ушиба острой бритвой, шов накладывается без всякого натяжения.

1.эпиневральный – одиночные швы на эпиневрий 6 8 D

2.фасцикулярный – периневральный, периэпиневральный, межпучковый, интрапучковый

3.при диастазе 3 см – пластика нерва из n. suralis, при меньшем – транспозиция нерва, дистракция в аппарате

Переломы костей кисти

1)По характеру повреждения

a.Изолированные

b.Множественные

c.Многоструктурные

d.Комбинированные

2)По отношению к мягким тканям

a.Закрытые

b.Открытые

c.Огнестрельные

d.Неогнестрельные

3)Повреждения анатомических структур – кости, сухожилия, нервы, сосуды

4)Локализация – пястная кость, проксимальная, средняя, дистальная фаланга

5)По уровню повреждения

a.Проксимальный эпифиз

b.Проксимальный метафиз

c.Проксимальный диафиз

d.Дистальный метафиз

e.Дистальный эпифиз

6)По линии перелома

a.Неполный (дырчатый, краевой)

1.поперечный

3.винтообразный

4.продольный

5.оскольчатый

6.вколоченный перелом или с импрессией суставной поверхности

7)По смещению

a.с подвывихом и вывихом фаланг со смещением

b.без смещения

Принципы лечения переломов костей

1.Точное сопоставление отломков (малые размеры костей)

2.Стабилизация и надежная фиксация костных отломков на весь срок сращения кости в функционально выгодном положении, иммобилизация – ключ лечения переломов

3.Функциональность, обеспечение свободы движения всех неповрежденных пальцев; ранние (со 2-3 суток после поврежденного и смежных суставов) дозированные занятия, ЛФК

4.Атравматичность закрытой репозиции

5.Индивидуальность

6.Комплексность лечения – разные методы и способы лечения на разных этапах лечения

Условия при лечении трубчатых переломов:

1.Функционально выгодное положение

2.Фиксация только поврежденного луча (пальца и пястной кости до предплечья, остальные свободны)

3.Фиксация непродолжительна (чтобы не было сращений)

Важно устранение не только ------------, но и ротационных смещений. Пальцы смотр. на ладьевидную кость.

Показания к операции переломов:

1.Закрытый нестабильный перелом кисти со смещением

2.Внутрисуставной перелом со смещением

3.Вторичное смещение костных отломков после репозиции

4.Открытые переломы со смещением

5.Открытые многоструктурные переломы костей и сухожилий

6.Неправильно срастающиеся и сросшиеся переломы с нарушением функции

7.Ложный сустав, замедленная консолидация, несросшийся перелом

Оперативное лечение переломов:

1)Интрамедуллярный

2)Экстрамедуллярный

3)Чрескостными спицами

4)Внеочаговый остеосинтез

5)Костная аутопластика

Алгоритм хирургического вмешательства при многоструктурном переломе:

2.последовательное восстановление кости, сухожилий, нервов, ушивание раны, кожная пластика

Послеоперационное ведение больных:

1)Ранний – ЛФК, противоболевое, противоотечное, антибактериальное

2)Поздний – трудо- и механотерапия, ЛФК, массаж

Контрактура Дюпюитрена – 1,6-19,2% населения, постепенно прогрессирующее течение, в 67% случаев – значительное нарушение профессиональной деятельности. Осложнения – 27%, 58% - рецидивов.

Контрактура Дюпюитрена – рубцовое изменение фасции, покрывающей сухожилия, и укорочение ладонного сухожилия, приводящее к неспособности разгибать кисть.

Этиология: наследственная, травма, неврогенная.

Факторы риска: наследственная предрасположенность, алкоголь, курение, СД, пожилой возраст, травматизация кисти.

Перерождение фибробластов в миофибробласты → кислых мукополисахаридов → пролиферация фибробластов → перерождение ладонных апоневрозов в узелки → тяжи укороченные → сгибание пальцев.

По локализации:

1)распространенные

2)билокальные

3)монолокальные

По скорости процесса:

1)стремительные

2)быстрые

3)медленные

Ладонная и пальцевая форма

I степень: подкожное уплотнение (рубцевание), не мешает

II степень: ограниченное пассивное разгибание до 30°, незначительное ограничение функций

III степень: ограниченное пассивное разгибание 30°-90°, значительное ограничение функции, трудно опираться

IV степень: >90°, выявляются сухожилия, пальцы впиваются в ладонь

До клиники : усталость, ноющая боль в кистях, онемение пальцев, утренняя скованность

Начальный период : подкожные узлы на ладони, атрофия ПЖК, атрофия складки, рубцы, спаивающие кожу с подлежащей тканью, потом – контрактуры пястно-фаланговых суставов…далее атрофия кожи, ПЖК.

Порочный круг: рубец → ↓кровообращения → гипоксии → фиброзирования

Консервативное лечение неэффективно!

Оперативное лечение

1.Апоневротомия

2.Частичная резекция ладонного апоневроза

3.Субтотальная …..

4.Ферментативная апоневротомия

5.Игольчатая апоневротомия

6.Дистракция

Апоневротомия, частичная апоневрэктомия, полная апоневрэктомия.

Тотальная апоневрэктомия : разрез, выделение сухожилия, иссечение фиброзы, фиксация всего. До 25% рецидивов болезни при тяжелом течении заболевания.

Частичная апоневрэктомия : при II и III степенях – только участки.

Апоневротомия : пересечение тяжей ладонного апоневроза без их иссечения.

Дерматоапоневротомия, игольная апоневротомия – без разреза иссечение + липофилинг. Жировая ткань – матрица для восстановления на 3-4 сутки. Рецидив при операции = 28-46%

Метод дозирования дистракции – сначала восстанавливается длина, мягкие ткани → стабилизация → разрабатывание движений → иссечение апоневроза → кожная пластика.

Ключевые слова

СУХОЖИЛИЯ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ / ПОВРЕЖДЕНИЕ / ДВУХЭТАПНАЯ ПЛАСТИКА / РЕАБИЛИТАЦИЯ / TENDONS OF THE HAND FINGER FLEXIONS / LESIONS / TWO-STAGE PLASTY / REHABILITATION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Дейкало В. П.

Целью работы являлась разработка технологии медицинской реабилитации пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей с применением метода двухэтапной сухожильной пластики. Прооперировано 134 пациента. Анализ функциональных результатов показал, что у пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзных каналов, которым применена технология с использованием метода двухэтапной сухожильной пластики, были лучшие, чем при классическом варианте этой операции. При этом отличные и хорошие результаты составили 70,5% (при классическом варианте 42,8%), удовлетворительные 19,7% (соответственно 35,8%), неудовлетворительные 9,8% (21,4%). Оптимальным способом оперативного лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей при повреждениях в зоне костно-фиброзных каналов является метод двухэтапной сухожильной пластики. Его применение позволяет получить хорошие функциональные результаты, снизить длительность временной и стойкую частичную утрату трудоспособности.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - Дейкало В. П.

• Двухэтапная тендопластика сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей с застарелыми повреждениями в зоне фиброзносиновиальных каналов

  2016 / Александров А.В., Рыбченок В.В., Львов Н.В., Александрова Н.Е., Палинкаш А.М.

• Оперативное лечение больных с сочетанными повреждениями пальцев кисти

  2009 / Бейдик Олег Викторович, Щербаков М. А., Зарецков А. В., Левченко К. К.

• Применение сухожильной пластики в лечении больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5 пальцев в «критической» зоне

  2009 / Бейдик Олег Викторович, Щербаков М. А., Зарецков А. В., Левченко К. К., Киреев С. И.

• Сухожильно-мышечные транспозиции в реабилитации пациентов с нарушениями функции кисти и пальцев

  2017 / Дейкало В.П., Болобошко К.Б., Толстик А.Н., Аскерко Э.А., Крылов А.И., Ходьков Е.К.

• Технология временной изоляции сухожилия глубокого сгибателя пальца кисти и ведение пациентов при отсроченном шве во второй зоне

  2019 / 1. Зенченко Александр Викторович, Чернякова Юлия Михайловна

• Сочетание застарелого повреждения сухожилий сгибателей и посттравматического остеоартроза проксимального межфалангового сустава второго пальца кисти

  2018 / Гурьянов А.М., Сафронов А.А.

• Обоснование расчета длины трансплантата при пластике сухожилий сгибателей в «Запретной» зоне

  2012 / Бейдик Олег Викторович, Зарецков Александр Владимирович, Щербаков Михаил Александрович, Адамович Геннадий Арсентьевич

• Совершенствование вторичной одномоментной тендопластики в восстановительном лечении последствий повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти

  2016 / Козюков Владимир Григорьевич, Лисов Сергей Олегович

• Восстановительные операции на сухожилиях сгибателей пальцев кисти

  2013 / Козюков В.Г., Севостьянов А.Н.

• Технологии медицинской реабилитации пациентов с сочетанными повреждениями нервов в области запястья и нижней трети предплечья

  2004 / Дейкало В. П., Сухарев А. А.

The work was aimed to work out the technique of medical rehabilitation of patients with chronic lesions of the tendons of the hand finger flexions using two-stage tendon plasty technique. 134 patients were operated on. The analysis of the functional results showed that in the patients with chronic lesions of the tendon flexions in the region of the osteofibrous canals who underwent the two-stage tendon plasty technique the results were better than after the classical variant of the operation. Excellent and good results made up 70, 5% (after the classical variant it made up 42, 8%); satisfactory results 19, 7% (35, 8 % correspondently); unsatisfactory 9, 8% 921, 4%). The optimal way of the operative treatment of the chronic lesions of the tendon flexions at the damages in the region of the osteofibrous canals is the two-stage tendon plasty technique. Its use permits to get good functional results, to decrease the time of temporal and steady partial loss of capacity for work.

Текст научной работы на тему «Медицинская реабилитация пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти методом двухэтапной сухожильной пластики»

В.П. ДЕЙКАЛО

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ЗАСТАРЕЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ МЕТОДОМ ДВУХЭТАПНОЙ СУХОЖИЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ

Витебский государственный медицинский университет, Беларусь

Застарелые повреждения сухожилий сгибателей пальцев встречаются в 25,3% случаев среди застарелых травм кисти и их последствий. В большинстве случаев (54,6%) главным фактором возникновения застарелых повреждений сухожилий сгибателей является невозможность их первичного качественного восстановления: недостаточность материальнотехнического обеспечения и опыта у дежурного хирурга для проведения восстановительных операций на кисти, а также отсутствие средств для своевременной доставки пострадавшего из отдаленных районов в областной центр. При лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей ранее (в 80-е и до середины 90-х гг.) широко использовалась тендопластика по Лексеру или вторичный шов, которые в 85-88% случаев приводили к неудовлетворительным результатам .

В настоящее время среди различных способов оперативного восстановления функции сгибателей пальцев при их застарелых повреждениях в зоне костно-фиброзных каналов наиболее приемлемым считается метод двухэтапной сухожильной пластики (ДСП). Классический вариант двухэтапной сухожильной пластики по методике Паневой - Хантер затем был модифицирован и усовершенствован некоторыми авторами . Однако в литературе мы не встретили детального описания всех этапов технологии ДСП.

Цель работы: Разработать технологию медицинской реабилитации пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей с применением метода двухэтапной сухожильной пластики

В клинике травматологии, ортопедии ВГМУ при лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей 11-У пальцев в зоне костно-фиброзных каналов метод ДСП применяется с 1984 года. В течение 19 лет указанным выше методом проопе-рированно 134 пациента. Мужчин было большинство - 123 (91,79%). По возрасту пострадавшие распределились следующим образом: (16-29 лет) - 77 (57,46%), (30-44 лет) - 31 (23,13%), (4559 лет) - 26 (19,41%). На левой кисти сухожилия сгибателей травмировались чаще - 72 (53,73 % случаев). ДСП на одном пальце была выполнена у 77 пациентов (57,46% случаев), на двух пальцах - 34 (25,37%), на трех пальцах - 19 (14,17%) и четырех пальцах -4 пациентам (3,0%).

На основании собственного опыта нами определены показания, противопоказания, технология предоперационных и послеоперационных периодов, техника первого и второго этапов операции.

Показания и противопоказания к операции ДСП

Показаниями к выполнению ДСП являлись повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне И» со сроком давности травмы не менее 3 недель. Важным моментом перед выполнением первого этапа ДСП служило наличие максимально возможного для данного случая объема пассивных движений в межфаланговых суставах (МФС) и пястнофаланговых суставах (ПФС).

Противопоказания к операции следующие: контрактуры и тугоподвижность в суставах пальцев, гнойные процессы на кисти и пальцах, общие заболевания, исключающие возможность длительных операций, пожилой возраст больных; социальный статус

пострадавшего, свидетельствующий о бесперспективности планируемого восстановления функции пальца (ев).

Технология ДСП в модификации клиники

В начальный период внедрения ДСП при лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей в клинике применялась методика, описанная Паневой - Холевич . С накоплением опыта были усовершенствованы и изменены способы технического исполнения некоторых моментов операции, разработана технология реабилитации.

В технологии реабилитации с использованием метода ДСП в модификации клиники необходимо выделить следующие периоды и оптимальные сроки их выполнения:

1. Предоперационный период (3-4 недели после травмы).

2. Первый этап сухожильной пластики с послеоперационным периодом (2 недели).

3. Промежуточный период (6-8 недель).

4. Второй этап сухожильной пластики и послеоперационный период:

а) ранний (1-14 суток);

б) поздний (спустя 2 недели до 6-8 недель).

Предоперационный период

В предоперационном периоде важное значение для достижения хороших функциональных результатов и сокращения длительности нетрудоспособности имеют сроки направления больного на оперативное лечение. Оптимальным, с учетом проведенной предоперационной подготовки, является срок 3-4 недели с момента травмы. Однако только 1/4 пострадавших поступили для оперативного лечения в указанное время.

Техника I этапа пластики

Операцию проводили на обескровленном операционном поле. Кисть укрепляли в устройстве для фиксации кисти, которое позволяло придавать поврежденной кисти и пальцам любое необходимое во время операции положение . Производили фигурные разрезы от кончика пальца до карпальной связки. Стараясь сохранить неповрежденными кольцевидные связки, иссекали остатки дистальных концов сухожилий обоих сгибателей. На ногтевой фаланге оставляли фрагмент до 10 мм. При

выполнении первого этапа, в отличие от методики Паневой-Хантер, после выделения центральных концов поврежденных сухожилий глубоких сгибателей (СГС) и сухожилий поверхностных сгибателей (СПС) сшивали их по разработанному в клинике методу «бок в расщеп». Данная методика шва сухожилий позволяла получить в дальнейшем цельный, прочный и необходимой длины несвободный сухожильный трансплантат.

На место иссеченных дистальных концов сухожилий, под кольцевидные связки, проводили силиконовый эндопротез, который фиксировали к месту шва сухожилий на ладони и к остатку СГС на ногтевой фаланге. Если имелись сопутствующие повреждения пальцевых нервов (в 18,6% случаев), производили их восстановление путем наложения эпиневрального шва или аутонейропластики за счет трансплантата из фрагмента п. БигаНв. В случаях повреждений кольцевидных связок, они подлежали обязательному восстановлению за счет местных тканей или фрагментов иссеченных остатков сухожилий сгибателей.

В послеоперационном периоде назначали холод на область раны, наркотические анальгетики, возвышенное положение конечности, по показаниям - антибиотики. В случае восстановления нервов, палец (цы) на 3 недели иммобилизировали гипсовой лонгетой. Через 3-4 дня после операции больные приступали к щадящей разработке пассивных движений в суставах оперированного пальца. Швы снимали на 12-14 сутки.

Промежуточный период

В промежуточный период больные занимались щадящей разработкой пассивных движений в суставах оперированного пальца(ев). Часть пострадавших, используя остаточную трудоспособность, приступали к работе. Данный период длился 6-8 недель. Указанные сроки были обоснованы экспериментальными исследованиями, выполненными сотрудниками клиники .

Техника II этапа пластики

К моменту выполнения второго этапа ДСП наступало прочное сращение СГС и СПС в области их шва, наложенного на первом этапе пластики, и заканчивалось формирование капсулы. Для доступа использовали дугообразный разрез на ладони и нижней трети предплечья с рассечением карпальной связки. Концы СПС и СГС находили и освобождали от окружающих Рубцовых тканей в проекции их шва на ладони. СПС выделяли проксимально до места перехода его в мышечное брюшко на предплечье. На этом уровне его отсекали, затем ротировали на 180 градусов и подшивали к центральному концу силиконового эндопротеза. Через дополнительный разрез в области ногтевой фаланги с ладонной стороны эндопротез удаляли. В сформировавшийся вокруг силиконового эндопротеза канал вводили сухожильный трансплантат. Операцию завершали фиксацией ротированного трансплантата к ногтевой фаланге. В начальный период внедрения метода ДСП трансплантат фиксировали к ногтевой фаланге по традиционной методике Беннелля. В последующем в клинике был разработан принципиально новый метод фиксации . Прочность такой фиксации в 10 раз превосходила методику S. Bunnell, что позволяло исключить иммобилизацию в раннем послеоперационном периоде .

Восстановление активных движений в оперированных пальцах в послеоперационном периоде при применении ДСП с использованием фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге по методике клиники имеет свои особенности. Процесс восстановления двигательной функции может быть разделен на 2 периода.

Ранний послеоперационный период после II этапа ДСП Ранний период длился начиная с первых суток до конца второй недели после операции. Этот период отсутствовал при использовании других методов лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей, связанных с использованием гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде. В первые сутки производили несколько пассивных движений в суставах оперированного пальца. Больной осуществлял несколько (3-4) легких активных движений. Накладывали облегченную асептическую повязку, не препятствующую активным движениям в МФС. На вторые-третьи сутки, после ликвидации или значительного снижения болевого синдрома, приступали к лечебной физкультуре, начиная с дозированных активных движений (5-10 сгибаний - разгибаний) три раза в день. Количество активных движений постепенно увеличивали до 20-30 сгибаний - разгибаний 5-6 раз в сутки. Швы снимали на 11-12-е сутки, после чего дополнительно назначали теплые ванночки, озокеритовые аппликации, массаж, электростимуляцию мышц предплечья.

Поздний послеоперационный период после II этапа ДСП

Поздний период продолжался до 6 месяцев после операции. Восстановление движений в этот период определялось восстановлением сократительной способности глубокого сгибателя, его силы, повышением эластичности связочно-сумочного аппарата суставов оперированных пальцев и ликвидацией феномена парадоксальной экстензии. Сущность этого феномена заключалась в том, что при длительном пользовании поврежденной кистью отсутствие сгибателей пальцев компенсировалось включением в процесс сгибания пальца коротких мышц кисти (межкостных и червеобразных), и после

Новости хирургии - 2005 том 13 №1-4

восстановления сухожилий сгибателей больной рефлекторно продолжал напрягать их при попытке согнуть палец, что вызывало сгибание ПФС и разгибание проксимального МФС. С целью увеличения эффективности восстановительного лечения в начале этого периода, наряду с традиционным восстановительным лечением (массаж, лечебная физкультура, аппликации парафинозокерита и др.), в клинике предложена и применена лидокаиновая блокада п.иЫапБ и п.ше&апш на уровне кистевого сустава. Это позволяло временно выключить короткие мышцы кисти и тем самым временно нейтрализовать феномен парадоксальной экстензии. Поздний послеоперационный период проводился амбулаторно, согласно рекомендациям лечащего врача .

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Функциональные результаты у пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзных каналов, которым применена указанная технология с использованием метода ДСП, были лучшие, чем при классическом варианте этой операции. При этом отличные и хорошие результаты составили 70,5% (при классическом варианте - 42,8%), удовлетворительные - 19,7% (соответственно 35,8%), неудовлетворительные - 9,8% (21,4%) .

Длительность нетрудоспособности при выполнении двухэтапной сухожильной пластики зависела от сроков направления на первый этап, использования остаточной трудоспособности пострадавшего в промежуточном периоде, времени проведения второго этапа. При соблюдении выше приведенной технологии реабилитации и выхода пострадавшего на работу между этапами сухожильной пластики средняя длительность нетрудоспособности составила 76,4 ±3,6 дней, без использования остаточной

трудоспособности - 114,2 ± 4,8. У 62,7% оперированных сроки нетрудоспособности превышали 4 месяца, в 15,9% случаев устанавливалась стойкая частичная утрата трудоспособности (через год 1/2 признаны трудоспособными). Таким образом, 92% оперированных с применением метода двухэтапной пластики были реабилитированы.

При анализе нами установлено, что ежегодно по поводу последствий повреждений сухожилий сгибателей в „критической зоне" Витебской областной травматологической медико-реабилитационной экспертной комиссией в среднем освидетельствовалось 20-22 пострадавших (0,17 ± 0,03 случаев на 10 тыс. взрослого населения). В 40,9% случаев им продлевалась временная нетрудоспособность (от 6 до 8 мес), в остальных случаях устанавливалась стойкая частичная утрата трудоспособности. Только у 22,7% (5-6 освидетельствованных в год) восстановление функции сгибателей при застарелых повреждениях производилось методом двухэтапной сухожильной пластики. Остальные пациенты лечились по месту жительства и не направлялись в областной центр для консультации и решения вопроса об операции. В единичных случаях, после освидетельствования и установления III группы или % нетрудоспособности, пострадавшие были направлены для оперативного лечения в областное травматологическое отделение. Приведенные данные указывают, что пострадавшим с последствиями повреждений сухожилий сгибателей, в реабилитации которых не использовался метод двухэтапной пластики, в 4 раза чаще устанавливалась стойкая частичная утрата трудоспособности.

В настоящее время оптимальным способом оперативного лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей при повреждениях в зоне костно-фиброзных каналов является метод двухэтапной сухожильной пластики. Соблюдение технологии медицинской реабилитации пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти с использованием метода двухэтапной сухожильной пластики в модификации клиники

позволяет получить хорошие функциональные результаты, снизить длительность временной и стойкую частичную утрату трудоспособности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андреева Ю.И., Коршунов В.Ф. Лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти методом транспозиции // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. - Нижний Новгород, 1997.-С. 170.

2. Водянов Н.М., Овчинникова З.С. Артропластические операции при последствиях травм суставов пальцев кисти // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. - Н. Новгород, 1997. -С.179.

3. Голубев М.О., Львов С.Е., Минович М.Ю. Сухожильные трансплантаты на сосудистой ножке как альтернатива двухэтапной пластике // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. -Н. Новгород, 1997. - С. 184.

4. Двухэтапная пластика при лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне: Метод, рекомендации / Вит. мед. ин-т.: Сост. М.Г. Диваков, С.К. Зырянов. - Витебск, 1993.- 14с.

5. Дейкало В.П. Технологии медицинской реабилитации различных контингентов больных и инвалидов с повреждениями кисти (сообщение 1) // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов РБ. - Гомель, 2002. - С. 155-157.

6. Диваков М.Г., Дейкало В.П., Зырянов С.К. Устройство для фиксации кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990.-№ 1.-С. 34-35.

7. Диваков М.Г., Дейкало В.П., Зырянов С.К. Исходы повреждений кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. -1993.-№3.-С. 3-7.

8. Диваков М.Г., Дейкало В.П. Эффективность реабилитации пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти методом двухэтапной сухожильной пластики // Качество и эффективность применяемых медицинских технологий: Сб. науч. статей. - Витебск. -1999.-С. 52-55.

9. Зырянов С.К. Лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне костно-фиброзных каналов методом двухэтапной сухожильной пластики: Автореф. дис. ... канд. мед. на-ук:14.00.22 . - Минск, 1995. - 16 с.

10. Зырянов С.К., Диваков М.Г., Дейкало В.П. Профилактика развития теногенных контрактур после двухэтапной сухожильной пластики // Проблемы профилактической медицины: Сб. науч. трудов. - Витебск. - 1995. - С. 82-85.

11. Ломая М. П., Кныш В. В., Давыдов Ю. В. Эндопротезирование сухожилий сгибателей пальцев кисти при застарелых повреждениях // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. - Н. Новгород, 1997.-С.219.

12. Мигулева И.Ю. Метод тендопластики при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти в области фиброзно-синовиальных каналов: Автореф. дис.... д-ра мед. наук: 14.00.22. -М., 1997. - 27 с.

13. Панева-Холевич Е. Двухэтапная сухожильная пластика по методу Паневой -Хантер // Труды IV Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. - М., 1982,- С. 231-233.

14. Способ лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев на уровне средних фаланг: АС. 1477404 СССР, МКИ А61В5/10/ М.Г. Диваков; Витебский мед. ин-т - №4263414. Заявлено 15.06.87; Опубл. 08.06.89, Бюл. № 37 // Открытия. Изобретения.-1989.- №37.- С. 2.

15. Hirukawa М. Combined two-stage tenoplasty. A clinical and experimental study on flexor tendon injury with special reference to combined two-stage tenoplasty // The journal of the Japanese Orthopedic Association. -1983.-Vol.57.-№5.-P.493.

16. Two - stage flexor - tendon reconstruction. Ten - year experience / M.A. Wehbe, B. Mawr, J.M. Hunter et all. // J. Bone Joint Surg. - 1986. - Vol. 68(A). - № 5. - P. 267 -286.

17. Two-stage tenoplasty for inveterate damage to finger flexor tendons / M.G. Divakov, S.K. Zyryanov, V.S. Osochuk, S.A. Batovski. // Acta chirurgiae plasticae. - 1990. - Vol. 32. -№2.-P. 7483.

Введение. Одной из основных проблем в хирургии кисти была и остается проблема восстановления сгибательного аппарата пальцев после его повреждения. Положительные исходы операций при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей кисти не превышают 25-30% . Традиционным подходом к лечению свежих повреждений сухожилий сгибателей на уровне фиброзно-синовиальных каналов пальцев кисти является применение операции первичного шва и последующей программы активно-пассивной мобилизации , а в случае застарелых повреждений обычно рекомендуется операция двухэтапной пластики с временным силиконовым эндопротезированием сухожилия. На практике многие хирурги предпочитают производить первичную пластику сухожилий глубоких сгибателей при повреждении их в зоне фиброзно-синовиального канала. Это обусловлено тем, что при вторичной тендопластике неудачи встречаются гораздо чаще и объясняются они нарушениями процессов регенерации трансплантата в претерпевшем рубцовые изменения фиброзно-синовиальном канале . Большая частота неудовлетворительных исходов лечения как свежих, так и застаревших повреждений сухожилий данной локализации, заставляет хирургов искать новые способы операций и новые пластические материалы для замещения дефекта поврежденного сухожилия, придавая проблеме восстановления полноценной функции пальцев особую актуальность, в том числе связанную с социальной и трудовой адаптацией пациентов.

Цель исследования. В настоящем исследовании нами поставлена цель, направленная на улучшение результатов хирургического лечения травматических повреждений сухожилий сгибателей кисти в области фиброзно-синовиального канала с использованием биологического материала (ксеноперикард).

Материал и методы. Из 100 больных, оперированных в плановом и экстренном порядке у 33 пациентов была выполнена аутопластика с использованием сухожилия длинного разгибателя пальца стопы (СДРПС) - 1-я группа, у 33 пациентов - пластика сухожилием длинной ладонной мышцы (СДЛМ) - 2-я группа, у 34 пациентов - оригинальная пластика (патент РФ 2440057) трансплантатом из ксеноперикарда «Кардиоплант» (КТ) - 3-я группа.

Среди 100 отобранных больных с повреждениями сгибателей пальцев только во 2 зоне в области перекреста Кампера, где восстановление сгибателя рекомендовано производить путем пластики сухожилия и выведением швов анастомозов за пределы фиброзно-синовиального канала, мужчины составили абсолютное большинство - 79 пациентов (79%), женщины - 21 (21%); средний возраст больных составил 33±1,4 лет (от 18 до 60). Повреждение одного пальца встречалось у 7 пациентов, повреждение двух и более пальцев у 33 пациентов, повреждение одного пальца у 58 пациентов и изолированное повреждение глубокого сгибателя у 2 пациентов.

Методом обезболивания у всех пациентов являлась блокада плечевого сплетения по Куленкампфу. Пациентам первой группы проводился забор сухожилия со стопы, дополнительно на время забора требовалась внутривенная седация.

Оценка отдаленных результатов восстановительных операций на сухожилиях сгибателей пальцев кисти осуществлялась через 12 месяцев после вмешательства. Для объективизации результатов использовалось три основных критерия: общий объем активных движений пальца (в градусах), расстояние (в см) от кончика пальца до поверхности ладони на уровне дистальной ладонной борозды, дефицит разгибания пальца (в градусах). Использовались методики оценки D.Buck-Gramcko, K.Tsuge, H.Kleinert и анкетирование по шкалам SF6 и DASH.

Результаты исследования. Результаты оперативного лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти оказались следующими (таблица 1):

Среднее время операции - 57±5,7мин. (от 25 до 180 мин.);

Осложнения - 15 % (15 осложнений);

Койко-день - 10,4±1,6 (от 3 до 18);

Средний срок возвращения к полной физической активности 70±0,9 дней (от 50 до 80).

Оценку результатов производили по следующим критериям:

Сложность;

Безопасность (по частоте осложнений);

Продолжительность реабилитации (по срокам возвращения к привычной физической нагрузке);

Надёжность.

Средняя длительность операции (рис. 1) в 3 группе составила 50 минут, а в первой и во второй группах - 85 и 120 минут, т.е. оказалась на 70 минут меньше, чем в первой и на 35 минут - во второй. Продолжительность операции определялась следующими факторами: характер травмы и травмирующий фактор, количество поврежденных сухожилий, место забора трансплантата. Таким образом, средняя продолжительность операции пластики СОРПС составила 120 минут, пластики СДЛМ - 85 минут и пластики ксенотрансплантатом - 50 минут.

Длительность госпитализации и нетрудоспособности больных (рис. 2), перенесших забор сухожилия длинного разгибателя пальца стопы, оказалась наибольшей. Это связано с ограничением физической активности пациента и невозможностью ношения обуви, вследствие наличия послеоперационного рубца на тыле стопы. Снижение качества жизни определялось не столько необходимостью наблюдения за больным в послеоперационном периоде, сколько сохраняющейся болью в области оперативного вмешательства, дискомфортом при ходьбе, длительно незаживающими ранами на тыле стопы. Разница статистически достоверна (p≤0,05).

Осложнений после аутопластики сухожилием длинной ладонной мышцы оказалось меньше, чем после аутопластики сухожилием длинного разгибателя пальца стопы и составили соответственно 15,2% и 27,3%. В группе, где пластика проводилась протезом из ксеноперикарда осложнения составили 2,9%.

При анализе осложнений получены следующие данные (рис. 3). В первой группе основным отрицательным результатом явились дисфункции со стороны стопы. Пациенты отмечали чувство онемения кожи тыла стопы, подвисание пальцев стопы, дискомфорт при ношении обуви и образование плотного болезненного послеоперационного рубца. У одного пациента в связи с фигурным доступом на тыле стопы образовался некроз кожи, что значительно увеличило сроки реабилитации.

Во второй группе, где пластика сухожилия глубокого сгибателя выполнялась сухожильным аутотрансплантатом длинной ладонной мышцы, большинство осложнений было обусловлено разрывом сухожильных анастомозов на ладони. Данное осложнение выявлено у четырех пациентов. У одного пациента развилась стойкая сгибательная контрактура.

После пластики сухожилия глубокого сгибателя ксенотрансплантатом разрывов анастомозов не наблюдалось. У одного пациента выявлена сгибательная контрактура пальца, исправлять которую оперативно он не пожелал.

Таким образом, анализ осложнений показал, что наибольшее количество неблагоприятных исходов операции наблюдается в группе, где пластика проводилась сухожилием длинного разгибателя пальца стопы.

Оценка результатов лечения пациентов представлена в таблице 2. В целом, было установлено, что по сложности, безопасности, срокам реабилитации, надёжности лучше оказались результаты пластики в группе 2 и группе 3.

Критерии оценки по опроснику DASH основывались на состоянии здоровья пациента и способности воспроизвести некоторые действия. Отвечая на каждый вопрос, пациент ссылался на общее состояние здоровья в течение последней недели. Опрошены все пациенты в трех группах. В группе 1 баллы колебались от 19 до 29; в группе 2 - от 21 до 33; и в группе 3 - от 15 до 25. На основании данных опросника наиболее благоприятное течение периода реабилитации проходило в группе 3 в которой проводилась ксеноперикардиальная пластика.

Восстановление силы схвата кисти определялась через 12 месяцев после операции. Использовался метод динамометрии, параметры измерения которого представлены в таблице 3. Учитывая данные динамометрии, наибольшая сила кисти была отмечена в первой группе - 57 кг. В группе 3 цифры колебались от 31 до 51кг. В группе 2 - от 21 до 48 кг, что вероятнее всего связано с наибольшим количеством женщин в данной группе.

Заключение. Проведенное исследование лишь часть большой работы, проводимой сотрудниками сразу нескольких кафедр медицинского института Пензенского государственного университета, направленная на изучение состояния весьма актуальной проблемы в хирургии кисти. Анализ полученных данных не противоречит уже известным фактам. Новое в исследовании связано внедрением в клиническую практику оригинального способа ксеноперикардиальной пластики сухожилий сгибателей кисти в наиболее проблемной с клинической точки зрения зоне. Благодаря применению ксенопластики нами были получены хорошие клинические результаты, что позволяет нам сделать выводы о том, что во-первых, ксенопластика позволяет избежать дисфункции органов-доноров при заборе сухожильных трансплантатов; во-вторых, минимизировать осложнения, связанные с разрывами сухожильных анастомозов; и в-третьих, значительно уменьшить возможность формирования плотных сращений сухожилий с окружающими тканями в зоне пластики.

Пациентка, 35 лет поступила в Клинический центр микрохирургии с жалобами на отсутствие активного сгибания 5-го пальца правой кисти. В июле этого года пациентка случайно порезала ножом мизинец правой кисти. Она перебинтовала палец, в больницу решила не обращаться. Однако через 2 недели пациентка отметила невозможность сгибания мизинца правой кисти. Профессия пациентки связана с тонкими пальцевыми манипуляциями.

Клинический диагноз: Застарелое повреждение сгибателей 5-го пальца правой кисти. Обратилась для проведения операции по пластике сухожилия.

Операция проходила под региональной анестезией. При ревизии сухожильных фрагментов, выявлено отсутствие диастаза глубокого сгибателя, поверхностный сгибатель иссечен в сухожильной части, из его ткани выполнено формирование поврежденной травмой кольцевидной связки. Сухожильный шов по Кюнею, с адаптирующим циркулярным микрохирургическим швом, нитью 6.0. Уровень сшивания сухожилия – проксимальная часть ногтевой фаланги по волярной поверхности. Гипсовая иммобилизация – 1 неделя. Начата пассивная разработка суставов 5 пальца. К моменту публикации разрешены активные движения.

Выделено сухожилие глубокого сгибателя пятого пальца
Формирование кольцевидной связки из сухожилия поверхностного сгибателя