Лечение рака яичника: обзор эффективных методов. Лечение рака яичников в индии Лечение рака яичников в Израиле
Точная причина появления рака яичников, как и большинства других онкологических болезней, науке неизвестна. И все же чаще всего это заболевание связывают с так называемой «непрерывной овуляцией». Речь идет о состоянии, при котором на протяжении многих лет яичники женщины лишены своеобразных «каникул», то есть временного приостановления процесса образования в них яйцеклеток. Такой «отдых» возможен во время беременности, в периоды грудного вскармливания, при применении пероральных контрацептивных препаратов (подавляющих овуляцию). Так что вероятность рака яичников повышается у женщин с ранним возрастом начала менструаций (когда яичники начинают активно функционировать), а также при отсутствии беременностей, завершившихся родами. Кроме того, болезнь нередко развивается у дам с избыточным весом и ожирением, курящих, ведущих малоподвижный образ жизни, предпочитающих продукты с высоким содержанием белков животного происхождения. Риск возникновения рака яичников может увеличиваться до 23-54% при специфических дефектах в определенных генах (BRCA1 или BRCA2) - такие генные «поломки» выявляют у одной из 500 женщин. Чаще всего этот вид онкологии развивается в период постменопаузы, однако нередко его жертвами могут стать и молодые женщины, имеющие семью и детей.
СПРАВКА «МК» Рак яичников занимает восьмое место в структуре онкологической заболеваемости. Каждый год от него умирают около 140 тыс. женщин разного возраста. В 2012 году об этом диагнозе узнало более 12 500 российских женщин.
Ежегодно диагноз «рак яичников» ставят более 220 тысячам женщин в мире. И чаще всего, увы, болезнь выявляется уже на серьезных стадиях — это происходит в 70% случаев! Ведь она совершенно никак не дает о себе знать до тех пор, пока опухоль не затронет другие ткани и органы, что подразумевает распространенный процесс и, к сожалению, плохой прогноз течения заболевания. Лишь на последних стадиях болезни появляются симптомы: интенсивные боли в животе, нарушение менструального цикла. Если опухоль уже стала большой, возможны метастазы в лимфатические узлы и другие органы. А в этом случае и стандартная химиотерапия, и хирургическое лечение, увы, малоэффективны. Рецидив заболевания наступает в течение 5 лет у 75-90% пациенток с распространенным раком яичников - и тогда остановить прогрессирование болезни уже невозможно.
Однако сегодня появилась инновационная таргетная (прицельная) терапия лечения этого заболевания, которая помогает даже на поздних стадиях. В ее основе - специальные антитела, целенаправленно блокирующие рост кровеносных сосудов в злокачественных опухолях. Препараты лишают опухоль питания, тем самым останавливая злокачественный процесс, что позволяет значительно увеличить продолжительность жизни пациенток.
В западных странах такая терапия уже признана золотым стандартом лечения рака яичников, проводить ее рекомендуют Американское и Европейское сообщества (NCCN, ESMO), Российское общество химиотерапевтов-онкологов (RUSSCO). Но — увы. Сегодня в России такие препараты малодоступны, и рекомендации сообществ остаются лишь на бумаге в связи с невозможностью обеспечить лекарствами всех нуждающихся в них пациенток...
Современные методы диагностики и лечения рака яичников I-IV стадии доступны в Медицинском доме Odrex.
Рак яичников – третья по частоте диагностирования онкопатология в гинекологии после рака шейки и тела матки. Заболевание может иметь первичный характер, с расположением очага в эпителии яичника, и метастатический – с очагом раковых клеток в другом органе.
Рак яичников встречается в любом возрасте: у подростков и молодых женщин выявляют, преимущественно, гермиогенные опухоли, у пациенток старше 50 лет – злокачественные аденокарциномы. Симптоматика начальных стадий данного вида рака «маскируется» под болезни пищеварительной системы и мочевого пузыря, поэтому в 60% случаев его диагностируют на поздних стадиях.
Симптомы рака яичников
Первая стадия заболевания протекает бессимптомно и диагностируется при УЗИ органов малого таза. Признаками рака яичников, характерными для третьей-четвертой стадий, являются:
- Тянущие боли внизу живота.
- Потеря веса.
- Увеличение живота в объеме за счет накопления жидкости в брюшной полости (асцит).
- Диспареуния, болевые ощущения при половом контакте.
При отсутствии лечения злокачественная опухоль прорастает из яичника в соседние ткани. Раковые клетки метастазируют гематогенно (переносятся с кровью в другие органы), и контактно – рак развивается в том органе, куда дотрагивается опухоль. Различают 4 стадии рака яичников, и на каждой из них в Медицинском доме Odrex пациентке готовы оказать квалифицированную медицинскую помощь.
Почему пациентке с раком яичников следует обратиться в Медицинский дом Odrex?
Злокачественные новообразования в яичнике бывают разного характера и структуры. Основными из них являются серозные, эндометриозные, муцинозные, светлоклеточные и смешанные опухоли. Решающее значение в борьбе с заболеванием имеет определение молекулярного профиля опухоли – это позволяет врачу назначить пациентке эффективный препарат в ее клиническом случае.
В Медицинском доме Odrex выполняют забор биологических материалов (ткани, крови) для проведения высокоточных клинических анализов. Также мы располагаем уникальным дорогостоящим оборудованием для проведения эндоскопических операций (лапароскопия). Это снижает нагрузку на организм пациентки и позволяет ей намного быстрее восстановиться после хирургического вмешательства.
Диагностика рака яичников
Диагностическое отделение Медицинского дома Odrex оснащено современным оборудованием для выявления рака яичников на ранних стадиях.
При подозрении на онкогинекологию мы используем:
- Ультразвуковое исследование органов малого таза;
- Анализ крови на онкомаркеры;
- Магнитно-резонансную томографию органов малого таза, компьютерную томографию органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием – позволяет определить наличие или отсутствие вторичных очагов рака;
- Экспресс-биопсию тканей яичника после проведения лапароскопии (проводится на запущенных стадиях заболевания при невозможности удаления опухоли)
На основе результатов исследований онкогинеколог составляет схему лечения и делает прогноз.
Лечение рака яичников в Медицинском доме Odrex
Для лечения рака яичников наши врачи используют хирургическое удаление опухоли и химиотерапию.
На первой стадии заболевания онкогинеколог выполняет удаление пораженного раком яичника, в некоторых случаях – также удаление матки, шейки матки, сальника и регионарных лимфоузлов.
В нашей клинике в 70% случаев операцию проводят лапараскопическим путем: делают несколько проколов на передней стенке брюшной полости. Через них вводят мини-видеокамеру, эндоскоп и хирургический инструментарий для удаления опухоли.
2-3 дня после проведения операции пациентка проводит в стационарном отделении Медицинского дома Odrex, под контролем врача и младшего медицинского персонала. Время на восстановление после лапароскопии составляет 10 дней.
Лечение третьей и четвертой стадии рака яичников зависит от локализации метастазов. В данном случае врач назначает терапию после получения результатов гистологии и необходимых инструментальных исследований.
Каждая из стадий заболевания требует лечения химиотерапевтическими препаратами, которые онкогинеколог подбирает в индивидуальном порядке.
В 60% случаев рак яичников диагностируют на III-IV стадии, когда опухоль метастазирует в брюшную полость, печень, легкие, лимфоузлы.
Ежегодно от данного вида рака в мире умирает 152 тысячи женщин. Не уменьшайте шансы на выздоровление, обратитесь за консультацией и помощью к онкогинекологам Медицинского дома Odrex!
Кузьмичёва Лариса Петровна
Хочу передать благодарность врачу-гинекологу Кулиш Ольге Николаевне, которая сделала мне 15 января 2018 г. операцию по гинекологии. Огромное СПАСИБО! Я очень рада, что познакомилась с таким профессиональным врачом. Это врач от Бога. Дорогие женщины, не ищите иных путей, чтобы поправить здоровье.
Если есть хоть один шанс на выздоровление, при обращении к Ольге Николаевне, вы его получите. А лично Вам, Ольга Николаевна, мы с мужем желаем здоровья, удачи, счастья, благополучия и иметь больше возможностей, чтобы дарить людям самое дорогое - здоровье.
Кузьмичёва Лариса Петровна
| «После многочисленных клинических исследований, ведущими специалистами было признано, что «золотым стандартом» в лечении рака яичников является схема Таксол 175мг/мг в виде 3 -х часовой инфузии и КарбоплатинАиС 5-7,5 каждые 3 недели.» Проф. Борисов ВМ. "Pyccкий медицинский журнал", том 9, №22, 2001 |
«Таксол в комбинации с цисплатином или с карбоплатином - один из самых эффективных режимов индукционной химиотерапии у больных диссеминированным раком яичников» |
| «В настоящее время Таксол является небходимым компонентом комбинированной химиотерапии рака яичников, предпочтительно включаемым в режим первой линии терапии, а у больных, получавших иную химиотерапию, применяемым в качестве второй линии» Проф. Переводчикова НЛ. «Таксол в клинической практике", под редНИ. Переводчиковой, стр. 8, 2001 |
«Существует убедительные наглядные данные третьей фазы, двух крупных рандомизированных клинических испытаний, подтверждающие что Таксол - цисплатин-новый стандартный режим для лечения пациентов с распространенным раком яичников» |
| «Внутривенное введение Карбоплатина и Таксола рекомендуется как режим постоперационной химиотерапии для вновь диагностированных пациентов со II-IV стадиями эпителиального рака яичников» Covens A: Gynecologic Oncology 85,71-80 (2002) |
Рак яичников: рандомизированное исследование GOG 111
Рак яичников III-IV стадии субоптимальная резекция [< 1 см ]M.J. Piccart et al, Journal оf the National Cancer Institute, Vol. 92, No. 9, May 3,2000
ВЫВОД:
комбинация Таксол + Цисплатин статистически достоверно превосходит комбинацию Циклофосфан + Цисплатин по показателям:
6-летняя выживаемость
(M.J. Piccart et al., материалы ESMO 2002, Абстр. 395, стр. 109)Комбинация Таксола и Карбоплатина
Учитывая нефротоксичность, ототоксичность и нейротоксичность цисплатина, в последующем были проведены исследования по изучению эффективности комбинации Таксола и Карбоплатина. В результате этих исследований была продемонстрирована равная лечебная эффективность, но значительно меньшая токсичность данной комбинации. (Проф. Борисов В.И. «Русский медицинский журнал», тому, № 22,. 2001)
Результаты рандомизированных исследований при распространенном раке яичников
Таксол + Цисплатин по сравнению с комбинацией Таксол + Карбоплатин
(Горбунова В.А. «Таксол 6 клинической практике» под редакцией Переводчиковой, стр.172., 2001)
В данном материале рассматриваются подходы к лечению данного заболевания и первая линия химиотерапии
Рак яичников: общая характеристика и подходы в лечении. Рак яичников: первая линия химиотерапии. Системное лечение при рецидивах заболевания. Представления о лечении рака яичников.
А.С. Тюляндина , ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН
Последняя школа по раку яичников в рамках «Практической школы онкологии» с успехом проходила в СанктПетербурге в 2000 году. В то время я еще только училась в последнем классе общеобразовательной школы и готовилась к поступлению в медицинский институт. С тех пор незаметно пролетело 14 лет. И просмотрев лекции по системному лечению рака яичников начала XXI века, хочу отметить, что постулаты того времени не изменились и все еще остаются актуальными подходами к терапии этой непростой болезни.
Неоспорим тот факт, что хирургическое лечение при раке яичников является основным прогностическим фактором, определяющим дальнейшее течение заболевания. Однако большую часть борьбы с тяжелым недугом больную сопровождает системная цитостатическая терапия. Поэтому перед химиотерапевтами стоит стратегически важная задача распланировать лечение максимально длительно на весь период болезни пациентки, за который она будет способна получать химиотерапию.
За последние не сколько десятилетий с появлением новых цитостатиков продолжительность жизни больных раком яичников значительно возросла и медиана составляет прибли зительно 4 года . Характерной особенностью эпителиальных опухолей яичников, позволяющей нам питать надежды, является ее высокая химиочувствительность в 70% случаев отмечается достижение полного клинического эффекта после первой линии химиотерапии. Однако при распространенном раке яичников возникновение прогрессирования заболевания неизбежно в подавляющем большинстве случаев. Поэтому до сих пор интерес к изучению биологии рака яичников и лекарственным подходам является актуальной темой для обсуждения.
В данной работе попытаемся сформулировать основные постулаты лекарственного лечения в первой линии химиотерапии и при рецидивах заболевания.
Рак яичников: первая линия химиотерапии
Напомню, что адекватных скрининговых программ для выявления рака яичников на ранних стадиях до сих пор не существует. Поэтому во всех странах мира в большинстве случаев, а именно в 60-80%, рак яичников диагностируется на поздних стадиях (III-IV) . Диагноз ранний рак яичников встречается довольно редко, поэтому уделим тактике лечения этой ситуации немного времени.
Только после уверенности в адекватном стадировании во время хирургического вмешательства может быть установлена I стадия рака яичников. По этой причине химиотерапевты видят таких больных редко. В таблице 1 представлена тактика ведения пациентки в случае выявления рака яичников I стадии.
Вопрос необходимости адъювантной химиотерапии остается дискутабельным. Адъювантная химиотерапия у больных ранним раком яичников была изучена в двух рандомизированных исследованиях (ICON1 + ACTION) . В этих двух работах было показано, что химиотерапия у больных ранним раком яичников имеет преимущества в сравнении с наблюдением. В то же время при совместном анализе результатов этих исследований было продемонстрировано, что преимущество в 5-летней выживаемости в группе адъювантной химиотерапии составляет всего 8% (82 vs. 74%; HR0.67; 95% CI 0.50–0.90; р=0,008) в сравнении с наблюдением .
Объяснением полученных результатов может служить тот факт, что в этих исследованиях довольно часто не проводилось адекватное хирургическое стадирование. Например, в исследовании ACTION адекватно было простадировано 34% больных, а в ICON1 в 25% не проводилось стадирование в полном объеме. При дополнительном анализе оказалось, что в исследованиях многие первые стадии оказались скрытыми третьими стадиями заболевания, а эти пациентки однозначно выигрывают от назначения химиотерапии, что могло повлиять на полученные в ходе исследования результаты.
Любопытно, что в исследовании ACTION посмотрели эффективность адъювантной химиотерапии у больных с выполненным адекватным хирургическим стадированием, оптимальной циторедукцией и ранним раком. Оказалось, что различий между группами, находящимися под наблюдением и получающими химиотерапию, не было получено. Таким образом, в настоящий момент четких данных о том, как вести больных ранним раком яичничов после хирургического лечения, нет.
Если онколог уверен в адекватности стадирования и низком риске возникновения рецидива, можно предложить больной наблюдение (табл. 1). В случае умеренного риска вопрос о количестве курсов химиотерапии не решен. В исследовании GOG157 было показано, что больным после хирургического лечения назначение 3-х курсов химиотерапии с препаратами платины сравнимо по эффективности с 6-ю курсами, при этом большее число курсов приводило к увеличению токсичности .
Таким образом, если вы уверены в адекватном стадировании больной после хирургического лечения, отсутствия разрывов капсулы опухоли, то назначение 3-4-х курсов химиотерапии с препаратами платины может быть достаточным. Для больных с IC стадией или светлоклеточной опухолью требуется назначение полноценной химиотерапии как для распространенной болезни. Однако в большинстве случаев болезнь диагностируется на поздних стадиях.
При этом 5-летняя выживаемость крайне низкая: для IIIC стадии составляет 32,5%, а для IV стадии – всего 18,1% . В этом случае необходимость системного лечения уже не обсуждается. В 1970-е годы лекарственное лечение рака яичников основывалось на алкилирующих агентах, таких как мелфалан, хлорамбуцил, тиофосфамид, при этом объективный ответ наблюдался в 20% случаев, а медиана продолжительности жизни составляла 10-14 мес .
Комбинация циклофосфан и доксорубицин увеличила продолжительность жизни больных до 16 мес. С появлением цисплатина началась новая эра в лечении рака яичников. Схемы лечения с включением цисплатина, доксорубицина и циклофосфана (CAP) стали стандартом в начале 1980-х годов, увеличивая медиану продолжительности жизни до 20 мес. .
Сравнительные исследования схемы CAP с комбинацией циклофосфан и цисплатин (СР) и цисплатином в монорежиме продемонстрировали равнозначную эффективность, при этом режим CAP усиливал проявления токсических реакций . Комбинация препаратов платины (цисплатин и циклофосфан) в начале 80-х годов была признана стандартом лечения. В 1990-х годах новый глобальный виток в развитии лекарственного лечения рака яичников был связан с внедрением препаратов таксанового ряда, а именно паклитаксела.
По данным крупных рандомизированных международных исследований паклитаксел стал вытеснять циклофосфан из первой линии химиотерапии. В исследованиях GOG111 и OV10 было отмечено преимущество от замены циклофосфана на паклитаксел с увеличением медианы продолжительности жизни примерно на 12 мес. . Паклитакселсодержащая схема лечения позволяла статистически значимо увеличить частоту объективного ответа (с 60 до 73%), время до прогрессирования с 13 до 18 мес., а продолжительность жизни с 24 до 38 мес. .
По данным ряда авторов было показано, что циклофосфан в первой линии терапии не приносит существенной пользы, а только увеличивает проявления токсичности. Вероятно, это связано с механизмом действия препарата и его меньшей эффективностью при мутации гена ТР53, встречающейся в большинстве случаев у больных раком яичников .
В большинстве стран мира схема лечения цисплатин и циклофосфан осталась в историческом прошлом, однако, к большому сожалению, есть еще онкологические учреждения, где все еще продолжается лечение больных по старинке. В дальнейших исследованиях было выявлено, что монотерапия паклитакселом уступает цисплатину и его комбинациям. Это показано в исследовании GOG132, в котором сравнивались монотерапия паклитакселом 200 мг/м 2 (24-часовая инфузия), монотерапия цисплатином 100 мг/м 2 и комбинация паклитаксела и цисплатина, аналогичная используемой в исследовании GOG111 (цисплатин 75 мг/м 2 и паклитаксел 135 мг/м 2 в течение 24 часов).
Оказалось, что химиотерапия паклитакселом в монорежиме сопровождается низкой частотой полных ответов (42%) при сравнении с комбинацией на основе цисплатина и паклитаксела (67%). Медиана ВДП составила 11 мес., тогда как при использовании режимов с цисплатином – 14-16 мес. (р<0,001). При сравнении цисплатина в монорежиме и цисплатина в комбинации с паклитакселом не было отмечено различий . В исследовании ICON3 комбинация паклитаксела и карбоплатина сравнивалась с режимом CAP и монотерапией карбоплатином. При медиане времени наблюдения 51 мес. не было выявлено существенных различий в длительности безрецидивного периода и продолжительности жизни .
В таблице 2 кратко представлены результаты вышеизложенных исследований. В трех крупных исследованиях по изучению эффективности комбинации карбоплатина + паклитаксела в сравнении со стандартным цисплатин + паклитаксел было продемонстрировано, что новый режим лечения не уступает по своей эффективности стандартной комбинации, при этом схема с карбоплатином ассоцииро валась с меньшей частотой явлений нефротоксичности и нейротоксичности, но приводила к учащению эпизодов тромбоцитопении. Однако, учитывая удобство в про ведении химиотерапии с использованием карбоплати на, эта схема лечения стала схемой выбора и так называ емым «золотым стандартом» (табл. 3).
Добавление третьего цитостатика к вышеуказанной платиносодержащей комбинации не дало статистически значимых преимуществ, а только увеличивало токсичность проводимого лечения . Исследования по замене паклитаксела на доцетаксел или пегилированный липосомальный доксорубицин (ПЛД) продемонстрировали схожие результаты в сравнении со стандартом, отличаясь только изменением спектра токсичности.
Таким образом, в настоящий момент стандартом первой линии терапии рака яичников являются препараты платины + паклитаксел. В случае отсутствия паклитаксела возможна его замена на доцетаксел, ПЛД, доксорубицин или проведение лечения монотерапией карбоплатином в дозе AUC7.
Попытки укорочения интервалов между введениями были рассмотрены в нескольких исследованиях. Результаты оказались двоякими, например, в исследовании NOVEL на японской популяции пациенток было достигнуто значительное преимущество как в медиане времени до прогрессирования, так и продолжительности жизни (медиана времени до прогрессирования составила 28,2 против 17,5 мес, р=0,0037; медиана продолжительности жизни 100,5 и 62,2 мес, р=0,039) , в то время как в исследованиях на европейской популяции (MITO7), где больным еженедельно вводился и паклитаксел, и карбоплатин, не было получено статистически значимых различий.
Однако, отмечалась лучшая переносимость лечения, поэтому авторы исследования предлагают использовать еженедельные введения для ослабленных больных . В исследовании GOG162, где повторялся режим, используемый в японском исследовании, также не было получено преимуществ от сокращения интервалов между введениями. Для пациентов после оптимальной циторедукции или операции с остаточной опухолью до 1 см может быть предложена внутрибрюшинная химиотерапия. В трех исследованиях по изучению внутрибрюшинной химиотерапии было получено преимущество от внутрибрюшинных введений по сравнению со стандартными внутривенными введениями. При этом при внутрибрюшинных введениях не только цисплатина, но и паклитаксела были достигнуты максимальные цифры продолжи тельности жизни (66 мес.) . Однако известно, что данный вид лечения не перешел в рутинную практику в связи с узкими показаниями, техническими трудностя ми, связанными с установкой катетера интраоперационно в брюшную полость. Помимо этого не найден баланс между токсичностью и эффективностью терапии, например, в исследовании GOG172 только 42% больных смогли получить весь запланированный объем лечения .
В настоящий момент проводится несколько исследований по изучению данного метода, которые могут пролить свет на спорные вопросы и найти компромиссное решение. По поводу таргетной терапии вопрос остается открытым. В России зарегистрирован только один препарат в первой линии химиотерапии – бевацизумаб. По данным поданализа исследования ICON7 было показано, что добавление бевацизумаба во время химиотерапии и затем в качестве поддерживающего лечения в течение 1 года позволяет увеличить медиану продолжительности жизни на 9,5 мес. у больных с остаточной опухолью на момент начала химиотерапии (неоперабельные больные, больные с III стадией заболевания после неоптимальной циторедукции и больные с IV стадией заболевания) .
Из перспективных агентов направленного действия стоит отметить PARP-ингибиторы. В настоящий момент в большей степени изучен препарат олапариб, где поданализ исследования Lederman с соавторами по поддерживающей терапии олапарибом показал, что эта группа препаратов наиболее эффективна у больных с наследственным раком яичников, а именно мутацией генов BRCA 1/2 . В настоящий момент проводятся исследования III фазы по изучению поддерживающей терапии олапарибом после первой линии терапии и при рецидивах заболевания у больных с мутацией BRCA 1/2.
Системное лечение при рецидивах заболевания
Несмотря на успехи первой линии химиотерапии, в большинстве случаев рано или поздно возникают рецидивы заболевания. Результаты нескольких исследований по изучению непосредственной эффективности препаратов платины в зависимости от сроков начала лечения продемонстрировали, что чем позже возникает рецидив, тем выше частота объективного ответа на препараты платины (табл. 4).
После оценки полученных результатов рецидивы стали носить название в зависимости от времени его наступления и потенциального ответа на препараты платины, а именно платинорезистентный рецидив, если безрецидивный интервал составляет 06 мес. (выделяют также платинорефрактерный рецидив, когда возвращение болезни происходит во время терапии первой линии или в течение 3х недель после последнего курса лечения). Вторая группа рецидивов, с прогностически благоприятным течением, – это платиночувствительные рецидивы, где интервал между окончанием предыдущей линии химиотерапии и появлением болезни составляет 6 месяцев и более.
Выявление рецидива или прогрессирования заболевания, как показывают последние исследования, не все гда является показанием к назначению химиотерапии. В исследовании EORTC 55955, проведенном Rustin G с соавторами, был сделан любопытный для клиницистов вывод . В работе (N=1442) после выявлении маркерного рецидива больные рандомизировались в две группы: в первом случае больных начинали лечить как можно быстрее, во втором – ожидали не только появления очагов болезни (т.е. опухолевого рецидива), но и клинических симптомов заболевания.
В результате оказалось, что различия во времени начала второй линии химиотерапии между двумя исследуемыми группами составили 5,6 мес., а это приблизительно соответствует одной линии химиотерапии. При этом продолжительность жизни в обеих группах оказалась одинаковой и составила 25,7 мес. в группе раннего начала химиотерапии и 27,1 мес. в группе отложенной химиотерапии (р=0,85).
Данная работа принесла большой практический вклад, поскольку в очередной раз было показано, что маркер СА 125 является вспомогательным методом для выявления рецидива. Основным показанием к возобновлению химиотерапии являются симптомы болезни и данные инструментальных методов обследования.
Лечение больных с рецидивом заболевания носит паллиативный характер, поэтому не стоит спешить начинать вторую линию химиотерапии как можно раньше. Беседа с пациенткой с целью объяснения ей преимуществ ожидания начала лечения в удовлетворительном качестве жизни может быть весомым аргументом. Но не для всех пациенток такой подход является оптимальным. На мой взгляд, выявление рецидива на ранней стадии возникновения может быть актуальным в тех случаях, когда возможно выполнить оптимальную циторедуктивную операцию по поводу рецидивной опухоли.
Критерии для выделения данной категории больных еще до конца не определены. В исследованиях DESKTOP I/II было показано, что в 2/3 случаев операция по поводу рецидива была возможна при сочетании трех прогностических факторов: ECOG0, оптимальная первичная циторедуктивная операция и наличие асцита до 500 мл . Таким образом, для больных, у которых отсутствует остаточная опухоль после первой операции по поводу рака яичников, целесообразно наблюдение с целью выявления раннего рецидива для выполнения повторной операции, но не с целью раннего начала химиотерапии.
Платиночувствительный рецидив
Выявление поздних рецидивов является наиболее благоприятным течением заболевания, поскольку в этом случае ответ на препараты платины наблюдается в половине случаев и более. В нескольких крупных исследованиях было показано, что комбинация препаратов платины с неплатиновым агентом эффективнее, чем монотерапия платиной. Напомню, что для выбора терапии в настоящий момент существует три препарата платины: цисплатин, карбоплатин и оксалиплатин. Возможно повторное назначение комбинации платины с таксанами после аналогичной схемы в первой линии лечения. Так же зарекомендовали себя такие схемы лечения, как гемцитабин–карбоплатин, карбоплатин–пегилированный липосомальный доксорубицин, цисплатин–пероральный этопозид и т.д.
Во всех исследованиях по изучению комбинаций с препаратами платины было получено статистически значимое увеличение времени до прогрессирования при отсутствии статистически достоверных различий в продолжительности жизни, за исключением исследования ICON4 (табл. 5).
На самом деле выбор схемы лечения во второй линии терапии зависит от сохраняющейся токсичности у пациентки, удобства введения и наличия препарата в лечебном учреждении. Хочу обратить внимание на поданализ исследования ICON4, где несмотря на то, что только 57% больных получали в первой линии химиотерапии таксаны, наибольшую пользу от комбинации платина – паклитаксел во второй линии химиотерапии получают пациенты, у которых рецидив заболевания возник в интервале более 12 мес. (а не 6-12 мес.) и если в первой линии терапии не было таксанов .
В исследовании AGOOVAR 2.5 сравнивалась монотерапия карбоплатином с комбинацией карбоплатин – гемцитабин. В работе в 70% случаев больные получали таксаны в первой линии. Схема гемцитабин и карбоплатин была эффективна вне зависимости от времени возникновения рецидива и по необъяснимым обстоятельствам оказалась более эффективной после первой линии терапии с таксанами . Из приведенного выше анализа можно сделать заключение, что при развитии рецидива в интервале 6-12 мес., если пациентка получала комбинацию с таксанами в первой линии терапии, целесообразней назначить схему платина – гемцитабин, а в интервале более 12 мес. можно вернуться к комбинации паклитаксел и препараты платины. При необходимости возможна замена пегилированного липосомального доксорубицина на обычный доксорубицин. В таблице 5 продемонстрированы результаты наиболее крупных исследований, посвященных выбору химиотерапии при платиночувствительном рецидиве.
Платинорезистентный рецидив
Платинорезистентный рецидив является одним из самых неблагоприятных исходов течения заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни менее одного года. Основными задачами системного лечения являются контроль симптомов болезни и одновременное сохранение удовлетворительного качества жизни. Платиновые агенты в монотерапии или в комбинации не показали ожидаемого преимущества. Анализ сравнительных исследований по изучению монотерапии неплатиновыми агентами с комбинациями из неплатиновых препаратов продемонстрирован в таблице 6.
Комбинированная терапия не приводит к улучшению отдаленных результатов, при этом увеличивается выраженность токсических реакций. Сравнительные исследования по изучению монотерапии неплатиновыми агентами между собой показаны в таблице 7.
Оказалось, что большинство изученных цитостатиков имеют примерно одинаковую эффективность. В результате стандартом лечения платинорезистентного рака является терапия одним неплатиновым агентом. Выбор цитостатика зависит от сохраняющегося у пациентки спектра токсичности, клинической ситуации и удобства введения препарата. В исследовании AURELIA было показано, что добавление бевацизумаба к монотерапии паклитакселом еженедельно или топотеканом, или пегилированным липосомальным доксорубицином статистически значимо увеличивает медиану времени до прогрессирования в два раза: 3,4 и 6,7 мес. (р=0,001) , однако не повлияло на продолжительности жизни больных.
В момент написания этой статьи FDA одобрило результаты исследования AURELIA, и бевацизумаб был включен в стандарты лечения платинорезистентного рака яичников.
Заключение
Наши представления о лечении рака яичников накапливаются постепенно, позволяя вдоволь насладиться обсуждениями последних немногочисленных исследований. Возможности цитостатической терапии достаточно изучены и с успехом используются в рутинной практике. В настоящий момент, в эру «персонализации лечения», мы находимся в стадии неспешного накопления научных знаний об этой сложной болезни, пытаясь найти индивидуальные подходы к терапии.
Агенты направленного действия, которые показали свою эффективность при других нозологиях, в большинстве своем пока терпят неудачи. Сегодня можно обсуждать достижения бевацизумаба и многообещающие данные II фазы по изучению PARP ингибиторов (Олапариб) при наследственном раке яичников с мутациями в генах BRCA 1/2. Активное внедрение молекулярногенетической классификации, а также выделение характерных геномных нарушений, а именно часто наблюдаемых делеций и амплификаций ДНК, позволит на качественноновом уровне понять биологию этой болезни и выделить потенциальные мишени. Уже стало очевидно, что терапия направленного действия, в том понимании, в котором мы привыкли ее видеть, не оправдала наши надежды. Поиск новых подходов к выделению более значимых драйверных генов для характерных молекулярногенетических нарушений может вывести нас к осознанному подбору эффективной терапии направленного действия при распространенном раке яичников.
После установления диагноза и стадирования опухоли пациенток представляют на мультидисциплинарный онкологический консилиум с участием онкогинегологов-хирургов, радиологов, химиотерапевтов, гинекологов-эндокринологов и других специалистов.
Консилиум оценивает индивидуальные данные обследования и определяет наиболее эффективную схему и последовательность лечения.
Практика мультидисциплинарных консилиумов - Золотой стандарт немецкой онкологии.
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЯИЧНИКОВ В ГЕРМАНИИ
Среди методов лечения различают: хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию, антигормональную терапию и другие.
Хирургическое лечение рака яичников в Германии
При раке яичника IA у молодых пациенток, которые просят сохранить возможность беременности, немецкие онкогинекологи допускают одностороннее удаление яичника и фаллопиевой трубы (односторонняя сальпингоовариоэктомия). Но такие случаи эксклюзивны, поскольку абсолютное большинство больных старше 60 лет.
Операцией выбора при раке IB - IIIC стадий является тотальная экстирпация матки с придатками, дополняемая резекцией большого сальника и забрюшинной лимфаденэктомией (удаление лимфоузлов) в зависимости от распространенности процесса.
В I- II стадиях операция является радикальной, а в III - циторедуктивной, когда хирурги стараются максимально возможно иссечь опухолевую ткань.
Необходимость циторедуктивных операций в III стадии продиктована:
Повышением эффективности последующей химиотерапии. Доказано, что выживаемость больных обратно пропорциональна размерам опухоли на момент начала химиотерапии.
Сокращением количества необходимых курсов химиотерапии.
Нормализацией иммунной системы и общего состояния, снижением раковой интоксикации.
При наличии отдаленных метастазов (IV стадия) целесообразность оперативного лечения определяется мультидисциплинарным консилиумом.
Немецкие онкогинекологи выполняют вторичные циторедуктивные операции при локализованных рецидивах рака, возникающих через 1-5 лет после комбинированной терапии. Они доказано продлевают жизнь пациенток.
Химиотерапевтическое лечение рака яичников в Германии
Химиотерапевтическое лечение рака яичников в Германии - это второй базовый метод комбинированной терапии.
До оперативного лечения она применяется при IIС-III стадиях рака. После хирургического вмешательства - с IС стадии обязательно, а в более ранних стадиях - по решению мультидисциплинарного консилиума. Не обязательна химиотерапия при гистологически высокодифференцированных опухолях. Показано проведение послеоперационной химиотерапии при гистологически низкодифференцированных опухолях и светлоклеточном раке.
Принципы химиотерапии рака яичников в Германии:
Комбинирование нескольких химиопрепаратов.
Сочетание препаратов платины с антрациклиновыми антибиотиками или паклитакселом.
Оптимальными считаются при II стадии: 4-6, III стадии: 6-8 курсов химиотерапии.
В IV стадии количество курсов определяется общим состоянием пациентки.
При рецидиве карциномы более чем через год показаны повторные курсы химиотерапии препаратами платины. Если рецидив произошел ранее, показаны препараты второй линии: гемцитабин, топотекан, этопозид. Они также показаны при устойчивости карциномы к препаратам платины при первичном лечении.
Проведение внутрибрюшной химиотерапии посредством катетера, который устанавливают во время операции или лапароскопически. При этом под кожу вживляют резервуар с химиопрепаратом. Устройство обеспечивает дозированное поступление лекарства непосредственно в опухоль.
Лучевое лечение рака яичников в Германии
Лучевое лечение рака яичников в Германии проводится только по решению мультидисциплинарных консилиумов, как правило, для контроля роста карциномы III- IV стадии, если она нечувствительна к химиотерапии.
Немецкие онкогинекологи разделяют мнение американских коллег из Национального института рака (NCI), которые с 2011 г не применяют общее облучение живота.
Паллиативная локальная лучевая терапия возможна, но применяется редко.
Гормональное лечение рака яичников в Германии
Гормональное лечение рака яичников в Германии применяют при лечении стромальных опухолей (менее 5%), рост которых детерминируют гормоны.
Используют гормональные антагонисты, существенно замедляющие или останавливающие рост опухоли.
Немецкий центр исследований рака - DKFZ связывает перспективы лечения рака яичников с клиническим применением средств, тормозящих рост сосудов опухоли. Некоторые из них уже используют в лечении стромальных раков яичников (например, бевацизумаб). Изучаются моноклональные антитела, вызывающие специфические повреждения раковых клеток. Среди них клиническое применение уже получили фарлетузумаб и катумаксомаб.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ В ГЕРМАНИИ
Раком яичников страдают пожилые пациентки. У них даже блестяще выполненное оперативное лечение и ультрасовременная химиотерапия малоэффективны, если допустить развитие пролежней, гипостатической пневмонии, не предупредить обострение ИБС или гипертонической болезни. Поэтому реабилитация начинается еще в клинике онкогинекологии, где с пациентками работают инструкторы ЛФК, массажисты, психологи, врачи- терапевты и реабилитологи.
После завершения курсов химиотерапии их могут задержать в клинике или предложить реабилитацию в специальном центре, где проводят коррекцию всех последствий химиотерапии и закрепляют результаты лечения.
Перед окончательной выпиской пациентки обязательно проходят контрольное обследование.
Лечение рака яичников в Германии осуществляется комплексно несколькими методами в зависимости от стадии и природы заболевания.
Сотрудничество между ведущими онкологическими клиниками позволяет проводить лечение рака яичников в Германии максимально продуктивно.
+7 495 66 44 315 - где и как вылечить рак
Лечение рака молочной железы в Израиле
Сегодня в Израиле рак молочной железы поддается полному излечению. По данным израильского министерства здравоохранения, в настоящее время в Израиле достигнута 95% выживаемость при данном заболевании. Это - самый высокий показатель в мире. Для сравнения: по данным Национального Канцер Регистра заболеваемость в России в 2000г по сравнению с 1980г увеличилась на 72%, а выживаемость составляет 50%.
