Функции мегакариоцитов. Миелограмма в норме - цитология исследования костного мозга

Характеристика костномозгового кроветворения

У эмбриона человека костный мозг закладывается к концу 3-го месяца. В костном мозге имеются две группы клеток: клетки ретикулярной стромы, составляющие меньшинство, и клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными - зрелыми клетками крови.

К клеткам ретикулярной стромы относят фибробласты, остеобласты, жировые клетки, эндотелиальные клетки. К клеткам паренхимы костного мозга - клетки гранулоцитарного, моноцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного и лимфоидного рядов. У новорожденных преобладает кроветворный костный мозг, к 30 годам соотношение жирового и кроветворного костного мозга выравнивается до соотношения 50 %: 50 % и в возрасте 70 лет соотношение становится 70 %: 30 %. Кроветворный костный мозг у здоровых людей содержится в костях черепа и тазе, грудине, ребрах, лопатках, позвоночнике, проксимальных отделах длинных костей.

Кроветворение - это сложный, многостадийный процесс клеточных делений и дифференцировок, в результате которого образуются зрелые, функционально полноценные клетки крови.

Современная схема кроветворения описывает последовательность дифференцировок в кроветворной ткани, начиная от исходных клеточных звеньев и заканчивая не способными к пролиферации формами. Основным кроветворным органом является костный мозг.

Выделяют 5 классов клеток системы крови (А. И. Воробьев, Г. И. Козинец).

I класс (стволовые клетки). Эти клетки обладают способностью к дифференцировке и самоподдержанию. Класс стволовых клеток является гетерогенной клеточной популяцией, в которую входят разные по пролиферативному потенциалу клетки-предшественники. Считается, что в процесс дифференцировки стволовые клетки вступают стохастически, случайно. Для самоподдержания родоначальных клеток необходимо кроветворное микроокружение.

II класс. Ближайшими потомками родоначальных клеток являются полипотентные и бипотентные (коммутированные) клетки-предшественники, обладающие более низким дифференцировочным потенциалом, чем стволовые. Полипотентные клетки способны дифференцироваться в нескольких направлениях. Например, колониеобразующая мегакариоцито-эритроцитарная единица (КОЕ-ГЭММ-Т) дифференцируется в направлениях гранулопоэза, эритропоэза, мегакариоцитопоэза, макрофагопоэза и Т-лимфопоэза. Регуляция пролиферации и дифференциации на этом этапе кроветворения осуществляется гемопоэтическими факторами роста или колониестимулирующими факторами.

III класс - унипотентные клетки-предшественницы, дифференцирующиеся только в определенном направлении, например моноцитарного или какого-либо другого ряда. Морфологически клетки первых трех классов неразличимы.

IV и V классы - это классы морфологически распознаваемых клеток - бластных, созревающих и зрелых.

В нейтрофильном гранулоцитарном ряду созревание клеток связано с их делением. Миелобласты и промиелоциты делятся по одному разу, миелоциты - два раза. Второе деление миелоцита является завершающим, после чего клетки созревают без деления, последовательно превращаясь в метамиелоцит, палочкоядерный и сегментоядерный гранулоцит. Зрелые моноциты, в отличие от клеток гранулоцитарного ряда, способны к делению и могут превращаться в макрофаги. Все клетки эритроидного ряда, за исключением оксифильных нормоцитов, делятся, дифференцируясь. Оксифильные нормоциты превращаются в ретикулоциты в результате «выталкивания» ядра. Процесс кроветворения регулируется гемопоэтическими факторами роста или колониестимулирующими факторами (КСФ).

Приобретение коммитированности сопровождается появлением на поверхности клетки рецепторов, отвечающих на специфические сигналы различных регуляторов кроветворения. Соединение КСФ со специфическим рецептором на поверхности клетки вызывает сигнал, побуждающий клетку к дальнейшей дифференцировке по избранному пути до окончательной специализации. Помимо стимуляторов гемопоэза, существует система ингибиторов, участвующих в регуляции кроветворения.

Пункция костного мозга

Исследование костного мозга играет важную роль в диагностике различных заболеваний кроветворной системы, когда по клинической симптоматике и картине периферической крови установить природу патологического процесса не удается. Изучение характера костномозгового кроветворения, определение его функционального состояния и перестройки помогают разобраться в сложных диагностических ситуациях.

В настоящее время пункция грудины выполняется иглой Кассирского с предохранительным щитком. Щиток может быть установлен на любом расстоянии от грудины в зависимости от конституции и упитанности пациента. Вместо грудины можно пунктировать гребень подвздошной кости, а у детей - пяточную кость.

Пункцию грудины производят на уровне третьего-четвертого межреберья в области тела грудины или пунктируют рукоятку грудины. Анестезия 1-2 %-ным раствором новокаина в количестве 2-4 мл проводится послойно: кожа, подкожная клетчатка, надкостница. Время анестезии - 5-7 мин.

Иглу вводят быстрым движением строго по средней линии в костномозговой канал - при прохождении иглы через стенку грудины ощущается хруст. После извлечения мандрена на иглу насаживают шприц емкостью 10-20 мл, производят аспирацию костного мозга и выдувают его на парафинированное часовое стекло. Во избежание большой примеси крови в шприц целесообразно набирать как можно меньше костного мозга - 0,1-0,2 мл.

Из пунктата костного мозга готовят мазки для подсчета миелограммы - количества миелокариоцитов, мегакариоцитов, ретикулоцитов и других клеток. Взятие костного мозга и приготовление мазков надо производить быстро, так как костный мозг сворачивается быстрее, чем периферическая кровь, и клетки становится невозможно дифференцировать. Для замедления свертывания пунктата костного мозга можно предварительно нанести на

часовое стекло тонкий слой порошкообразного цитрата натрия.

В некоторых случаях материал получить не удается, несмотря на повторные насасывания шприцем. Причинами являются:

1) неправильное проведение пункции - плохо пригнан шприц и засасывается воздух, отверстие иглы закупорено кусочком кости или кожи, острие иглы не находится в костномозговом канале или упирается в заднюю пластинку кости;

2) гипоклеточный костномозговой пунктат - при постлучевой аплазии кроветворения, апластической анемии, идиопатическом миелофиброзе.

Нормальные величины

Общее количество ядерных элементов колеблется в широких пределах, очевидно, вследствие неодинакового состава костномозговой ткани в различных участках и примеси крови к пунктату.

У здоровых людей количество костномозговых клеток составляет 42-195 х 103 (А. И. Воробьев, 1985 г.), 80-150 х 103 (В. А. Бейер, 1967 г.) в 1 мкл.

Представленные нормативы имеют вероятность 86,6 %, т. е. показатели могут выходить за их пределы у 13,4 % здоровых людей.

Клиническое значение

Количество миелокариоцитов дает ориентировочное представление о клеточности костного мозга.

Повышение клеточности костного мозга имеет место у новорожденных, при острых и хронических лейкозах, истинной полицитемии, МДС, лейкемоидных реакциях, обусловленных инфекционными заболеваниями или злокачественными новообразованиями. Умеренное увеличение клеточности наблюдается после кровопотери, при гемолитических и В12-дефицитной анемии.

Уменьшение количества миелокариоцитов отмечено при старении, при одном из вариантов МДС - рефрактерной анемии, врожденной гипоплазии кроветворения (синдром Фанкони); при аплазии кроветворения в результате миелотоксического воздействия лекарственных препаратов (цитостатиков, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов); при хронической интоксикации бензолом, воздействии ионизирующей радиации при метастазировании злокачественных новообразований в костный мозг, апластической анемии или миелофиброзе. Умеренное снижение количества ядерных клеток может быть при инфекционных заболеваниях, парциальной ночной гемоглобинурии.

Подсчет мегакариоцитов

Подсчет количества мегакариоцитов можно производить различными способами.

Подсчитывают число клеток в счетной камере Фукса - Розенталя. Количество мегакариоцитов определяют в 2-3 камерах и вычисляют среднее.

В мазках пунктата костного мозга при выведении миелограммы (подсчет не менее 500 клеток) отмечают процент мегакариоцитов. В норме должно быть от 5 до 13 мегакариоцитов в 250 полях зрения при просмотре мазков пунктата по В. А. Бейеру (1967 г.) или 5-12 на 250 полей зрения по Г. А. Алексееву (1959 г.).

Количество мегакариоцитов можно оценить ориентировочно, просматривая под малым увеличением микроскопа окрашенные мазки пунктата костного мозга. Мазок лучше покрыть тонким слоем иммерсионного масла, тогда мегакариоциты выглядят рельефнее. Количество мегакариоцитов оценивают по отношению к количеству всех ядерных клеток костного мозга.

Мегакариоциты - гигантские клетки костного мозга, они в 15-20 раз крупнее лейкоцитов, имеют диаметр 30-70 мкм, отчетливо видны под малым увеличением микроскопа, имеют интенсивно-фиолетовое многолопастное ядро, широкую зону цитоплазмы с зернистостью, в мазках располагаются неравномерно, сосредоточиваясь по краям препарата и в конце мазка. Отношение числа мегакариоцитов к общему количеству миелокариоцитов составляет менее 1 % (В. А. Бейер, 1967 г.), 0,04-0,4 % (И. А. Кассирский, 1948 г.); 0,1-0,2 % (Е. А. Кост, 1975 г.).

Все эти методы не являются достаточно точными. Наиболее достоверные сведения о количестве мегакариоцитов дает подсчет в срезе костного мозга, полученного при трепанобиопсии.

У здоровых людей количество мегакариоцитов составляет 63 ± 10 в 1 мкл. У детей в возрасте 5 месяцев - 3,5 года количество мегакариоцитов выше, чем у взрослых (116 ± 10,8 в 1 мкл пунктата).

Клиническое значение

Резкое увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге является ранним признаком хронических миелопролиферативных заболеваний, особенно истинной полицитемии, а также хронического миелофиброза и миелолейкоза. Мегакариоцитоз костного мозга характерен также для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, иммунных тромбоцитопений, эссенциальной тромбоцитемии, может наблюдаться после кровопотери, при злокачественных новообразованиях, гигантских гемангиомах, циррозе печени с синдромом гиперспленизма.

Уменьшение числа мегакариоцитов характерно для апластической анемии, системных гиперпластических процессов (острых лейкозов, хронических лейкозов в терминальной стадии, лимфопролиферативных заболеваний), неходжкинских лимфом с поражением костного мозга, метастазов злокачественных опухолей в костный мозг.

Мегакариоциты

Мегакариоциты - это гигантские клетки костного мозга . Они имеют крупное ядро . От них отшнуровываются тромбоциты , представляющие собой фрагменты цитоплазмы мегакариоцитов, окруженные мембраной.

Отшнуровывание тромбоцитов от мегакариоцитов усиливается тромбопоэтином, глюкокортикоидами .

Мегакариоциты высокочувствительны к воздействию цитостатических препаратов , поэтому при химиотерапии злокачественных опухолей часто развивается тромбоцитопения . Однако мегакариоциты менее чувствительны к цитостатическим воздействиям, чем гранулоцитарный росток костного мозга, поэтому обычно при химиотерапии опухолей более серьёзную проблему представляет выраженная лейкопения , в особенности нейтропения.

Формирование клеток мегакариоцитарного ряда происходит поэтапно. В практической медицине выявления состояния мегакариоцитарного ростка имеет диагностическое значение, а также важно при терапии.

Первой дифференцируемой клеткой ряда является мегакариобласт. Подобно бластам прочих ростков, он имеет диаметр 12-20 мкм, большое ядро (индекс соотношения ядра к цитоплазме - от 5:1 и более), цитоплазма хорошо воспринимает базофильные красители. Функционально эта клетка уже способна к тромбоцитопоэзу, но фактически способна лишь на неэффективный тромбоцитопоэз. Диференциальным признаком при сравнении с бластами других ростков выступают: большое, доминирующее над цитоплазмой ядро с неровной поверхностью; цитоплазма, имеющая вид узкого ободка; форма клетки - неровная, зачастую с "оборванными" контурами и "отшнуровывающимися" пластинками.

Следующая клетка мегакариоцитарного ряда - промегакариобласт. Величина клетки достигает 18-25 мкм, ядро её грубеет и испытывает тенденции к полиморфизму (вдавлениям, шнурованиям). Цитоплазма клетки остаётся чувствительной к базофильным красителям, сохраняя зернистость. Для дифференцировки от бласта используются признаки: более грубое ядро, имеющее полиморфизмы; большее количество отшнуровывающихся пластинок, свидетельствующее о функциональном созревании клетки; наличие перинуклеарного ободка цитоплазмы. Размер клетки не является решающим критерием, поскольку диапазоны размеров нормальных бластов и промегакариоцитотв перекрываются, а при патологии формируются клетки нестандартных размеров.

Последняя стадия формирования носит название собственно мегакариоцита. Однако, выделяется 3 под-стадии мегакариоцита, что связывается с функциональной зрелостью и имеет значение впри диагностике и терапии патологий, ведущих к изменению состава костного мозга.

Мегакариоцит базофильный - неспособная к эффективному тромбоцитопоэзу клетка. Размер составляет 25-40 мкм, ядро занимает меньший объём и имеет большую степень неоднородности, отшнуровывание тромбоцитов остаётся на уровне промегакариоцита. Дифференциальными критериями при отличении от ранних форм выступают: необычная форма ядра, в практических руководствах и атласах сравниваемая с "лопастями" и "бабочками". Обнаружение ядра такой формы однозначно позволяет отнести клетку к зрелым цитам. Цитоплазма клетки на этой стадии уменьшает способность воспринимать базофильные красители, но не теряет её окончательно, вследствие чего при коашении приобретает светло-синий, реже - голубой цвет, с азурофильной зернистостью. Соотношение объёмов ядра к цитоплазме смещается в сторону последней, достигая отношений 2:1 или даже 1:1, что так же свидетельствует о принадлежности клетки к зрелым цитам. Размер клетки, не перекрывающийся с размерами предыдущих стадий, так же может служить дифференциальным признаком.

Мегакариоцит полихроматофильный - практически зрелая клетка, способная к эффективному тромбоцитопоэзу. Размер колеблется в пределах 40-50 мкм, ядро многоугольное (иногда свёрнутое в клубок) и с признаками пикноза. Цитоплазма приобретает сродство к эозинофильным красителям и практически утрачивает сродство к базофильным, отчего при крашении становится голубовато-розовой, редко с отливом синевы. В цитоплазме обнаруживаются неравномерно распределённые азурофильные гранулы, а также красные и фиолетовые вкрапления. Дифференциальным признаком от более ранних стадий выступает причудливая, необычная, закрученная форма ядра, а также его пикноз. Так же важно преобладание объёма цитоплазмы над объёмом ядра, достигающее отношений 1:2 в пользу цитоплазмы. Полноценные тромбоциты, красно-фиолетовая зернистость и большой размер клетки (вплоть до половины поля зрения при иммерсионной микроскопии на увеличении 1000) так же помогают отнести исследуемую клетку к полихроматофильным мегакариоцитам.

Мегакариоцит оксифильный - последняя стадия, являющаяся функционально зрелой клеткой. Диаметр клетки достигает 60-70 мкм, в ряде случаев занимая всё поле зрения при микроскопии препарата. Ядро приобретает сегментацию, становится резко-пикнотическим и ярко-фиолетовым. Цитоплазма теряет сродство к базофильным красителям и всегда имеет розовый или лиловый оттенок. Дифференцировать зрелый мегакариоцит - несложная задача даже для новичка вследствие гигантских размеров, смещения ядерно-цитоплазматического сообношения за предел 1:2, ярко выраженного пикноза ядра, розовой окраски цитоплазмы и многочисленных отшнуровывающихся тромбоцитов.

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Мегакариоциты" в других словарях:

- (от мега..., карио... и...цит), крупные (до 40 мкм) клетки в кроветворных органах млекопитающих. Развиваются из стволовых кроветворных клеток. Ядро многолопастное, полиплоидное, содержащее много ядрышек; в их цитоплазме имеется множество мелких… … Биологический энциклопедический словарь

- (от Мега..., Карио... и греческого kýtos вместилище, здесь клетка) крупные (до 40 мкм) клетки в кроветворных органах (См. Кроветворные органы) у млекопитающих животных и человека. Зрелые М. имеют многолопастное полиплоидное ядро и… …

- (мега... + карио... гр. kytos клетка) крупные (до 40 микрометров в поперечнике) клетки костного мозга млекопитающих и человека, образующие тромбоциты. Новый словарь иностранных слов. by EdwART, 2009 … Словарь иностранных слов русского языка Большая медицинская энциклопедия

- (medulla ossium) центральный орган кроветворения, расположенный в губчатом веществе костей и костно мозговых полостях. Выполняет также функции биологической защиты организма и костеобразования. У человека К. м. впервые появляется на 2 м месяце… … Медицинская энциклопедия

КОСТНЫЙ МОЗГ - (Medulla ossium), ткань, заполняющая полости костей у позвоночных животных и человека. Различают красный и жёлтый К. м. Красный К. м. — основной кроветворный орган взрослых организмов; находится в плоских костях (рёбрах, грудине, костях… … Ветеринарный энциклопедический словарь

- (от Гемо…, греч. kytos вместилище, здесь клетка и blastos росток, зародыш) одна из форм кроветворных клеток у позвоночных животных и человека. Согласно теории происхождения различных кровяных элементов из клеток одного типа, из Г.… … Большая советская энциклопедия

Миелограмма - процентное соотношение клеточных элементов в мазках, приготовлен­ных из пунктатов костного мозга. Костный мозг содержит две группы клеток: клетки ретику­лярной стромы (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки), составляю­щие абсолютное меньшинство по численности, и клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными зрелыми клетками крови.

Элементы костного мозга	Количество, %
Бласты	0,1-1,1
Миелобласты	0,2-1,7
:
промиелоциты	1,0-4,1
миелоциты	7,0-12,2
метамиелоциты	8,0-15,0
палочкоядерные	12,8-23,7
сегментоядерные	13,1-24,1
Все нейтрофильные элементы	52,7-68,9
	0,5-0,9
Эозинофилы (всех генераций)	0,5-5,8
Базофилы	0-0,5
Лимфоциты	4,3-13,7
Моноциты	0,7-3,1
Плазматические клетки	0,1-1,8

В настоящее время биопсия костного мозга - обязательный метод диагностики в гема­тологии, так как позволяет оценивать тканевые взаимоотношения в костном мозге.

Костный мозг исследуют для подтверждения или установления диагноза различных форм гемобластозов и анемий. Миелограмму необходимо оценивать, сопоставляя ее с карти­ной периферической крови. Диагностическое значение имеет исследование костного мозга при поражении его лимфогранулематозом, туберкулезом, болезнью Гоше, Нимана-Пика, метастазами опухолей, висцеральным лейшманиозом. Это исследование широко используют в динамике для оценки эффективности проводимой терапии.

Для исследования костного мозга проводят пункцию грудины или подвздошной кости, из пунктата готовят мазки для цитологического анализа. При аспирации костного мозга всегда насасывание крови тем больше, чем больше получено аспирата. Обычно разведение пунктата периферической кровью не превышает 2,5 раза. Признаки большой степени разве­дения костного мозга периферической кровью следующие:

• бедность пунктата клеточными элементами;
• отсутствие мегакариоцитов;
• резкое увеличение лейкоэритробластического соотношения (при соотношении 20:1 и
  выше пунктат не исследуют);
• снижение индекса созревания нейтрофилов до 0,4-0,2;
• приближение процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов и/или лимфо­
  цитов к их числу в периферической крови.

При исследовании костного мозга определяют абсолютное содержание миелокариоци­тов (ядерных элементов костного мозга), мегакариоцитов, подсчитывают процентное содер­жание элементов костного мозга.

Уменьшение содержания миелокариоцитов наблюдают при гипопластических процессах различной этиологии, воздействии на организм человека ионизирующего излучения, некото­рых химических и лекарственных веществ и др. Особенно резко количество ядерных элемен­тов снижается при апластических процессах. При развитии миелофиброза, миелосклероза костномозговой пунктат скуден и количество ядерных элементов в нем также снижено. При наличии между костномозговыми элементами синцитиальной связи (в частности, при миеломной болезни) пунктат получают с трудом, поэтому содержание ядерных элементов в пунктате может не соответствовать истинному количеству миелокариоцитов в костном мозге.

Высокое содержание миелокариоцитов наиболее выражено при лейкозах, В 12 -дефицитных анемиях, гемолитических и постгеморрагических анемиях, т.е. при заболеваниях, сопро­вождающихся гиперплазией костного мозга.

Мегакариоциты и мегакариобласты встречаются в препаратах костного мозга в неболь­шом количестве, они располагаются по периферии препарата; процентное отношение их в миелограмме не отражает истинного положения, поэтому их не подсчитывают. Обычно про­водят лишь ориентировочную, субъективную оценку относительного сдвига в направлении более молодых или зрелых форм.

Увеличение количества мегакариоцитов и мегакариобластов может вызывать миелопро-лиферативные процессы и метастазы злокачественных новообразований в костный мозг (особенно при раке желудка). Содержание мегакариоцитов возрастает также при идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении, лучевой болезни в период восстановления, хрони­ческом миелолейкозе.

Уменьшение количества мегакариоцитов и мегакариобластов (тромбоцитопении) может вызывать гипопластические и апластические процессы, в частности при лучевой болезни, иммунные и аутоиммунные процессы, метастазы злокачественных новообразований (редко). Содержание мегакариоцитов снижается также при острых лейкозах, В 12 -дефицитных анеми­ях, миеломной болезни, системной красной волчанке.

Увеличение количества бластных клеток с появлением полиморфных уродливых форм на фоне клеточного или гиперклеточного костного мозга характерно для острых и хронических лейкозов.

Мегалобласты и мегалоциты различных генераций, крупные нейтрофильные миелоциты, метамиелоциты, гиперсегментированные нейтрофилы характерны для В 12 -дефицитной и фолиеводефицитной анемий.

Увеличение количества миелоидных элементов , их зрелых и незрелых форм (реактивный костный мозг), вызывает интоксикации, острое воспаление, гнойные , шок, ост­рую кровопотерю, туберкулез, злокачественные новообразования.

Промиелоцитарно-миелоцитарный костный мозг с уменьшением числа зрелых гранулоцитов на фоне клеточной или гиперклеточной реакции может вызывать миелотоксические и иммунные процессы.

Резкое уменьшение содержания гранулоцитов на фоне снижения миелокариоцитов ха­рактерно для агранулоцитоза.

Эозинофилия костного мозга возможна при аллергии, глистных инвазиях, злокачествен­ных новообразованиях, острых и хронических миелоидных лейкозах, инфекционных заболе­ваниях.

Увеличенное количество моноцитоидных клеток находят при острых и хронических моноцитарных лейкозах, инфекционном мононуклеозе, хронических инфекциях, злокачест­венных новообразованиях.

Повышение содержания атипичных мононуклеаров на фоне уменьшения зрелых миелока­риоцитов может вызывать вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, аденовирус, грипп, вирусный гепатит, краснуха, корь и др.).

Увеличение количества лимфоидных элементов , появление голоядерных форм (тени Гум-прехта) при клеточном костном мозге могут давать лимфопролиферативные заболевания (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфосаркома).

Повышение содержания плазматических клеток с появлением их полиморфизма, двуядерных клеток, изменением окраски цитоплазмы могут вызывать плазмоцитомы (плазмобластомы, а также реактивные состояния).

Увеличение количества эритрокариоцитов без нарушения созревания возможно при эритремии.

Увеличение содержания эритрокариоцитов и уменьшение лейкоэритробластического соотношения могут вызывать постгеморрагические анемии и большинство гемолитических анемий.

Уменьшение содержания эритрокариоцитов при снижении общего количества миелока­риоцитов и небольшого (относительного) увеличения бластных клеток, плазмоцитов наблюдается при гипоапластических процессах.

Раковые клетки и их комплексы выявляют при метастазах злокачественных опухолей.

Для оценки миелограммы важно не столько определение количества костномозговых элементов и их процентного содержания, сколько их взаимное соотношение. Судить о соста­ве миелограммы следует по специально рассчитанным костномозговым индексам, характе­ризующим эти соотношения.

Индекс созревания эритрокариоцитов , характеризуя состояние эритроидного ростка, представляет собой отношение процентного содержания нормобластов, содержащих гемог­лобин (т.е. полихроматофильных и оксифильных), к общему процентному содержанию всех нормобластов. Уменьшение этого индекса отражает задержку гемоглобинизации, преоблада­ние молодых базофильных форм (например, В12-дефицитная анемия).

Индекс созревания эритрокариоцитов снижается при железодефицитных и иногда при гипопластических анемиях.

Индекс созревания нейтрофилов характеризует состояние гранулоцитарного ростка. Он равен отношению процентного содержания молодых элементов зернистого ряда (промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов) к процентному содержанию зрелых гранулоцитов (палочкоядерных и сегментоядерных). Увеличение этого индекса при богатом костном мозге свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов, при бедном костном мозге - о повы­шенном выходе зрелых клеток из костного мозга и истощении гранулоцитарного резерва.

Увеличение индекса созревания нейтрофилов фиксируют при миелолейкозах, лейкемоидных реакциях миелоидного типа, некоторых формах агранулоцитоза; его уменьшение - при задержке созревания на стадии зрелых гранулоцитов или задержке их вымывания (при гиперспленизме, некоторых инфекционных и гнойных процессах).

Лейкоэритробластическое соотношение представляет собой отношение суммы процент­ного содержания всех элементов гранулоцитарного ростка к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного ростка костного мозга. В норме это соотношение составляет 2:1-4:1, т.е. в нормальном костном мозге число белых клеток в 2-4 раза превышает крас­ных. Увеличение индекса при богатом костном мозге (>150*10 9 /л) свидетельствует о гипер­плазии лейкоцитарного ростка (хронический лейкоз); при бедном пунктате (< 80*10 9 /л) - о редукции красного ростка (апластическая анемия) или большой примеси периферической крови. Уменьшение индекса при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии красного ростка (гемолитическая анемия), при бедном пунктате - о преимущественной ре­дукции гранулоцитарного ростка (агранулоцитоз).

Лейкоэритробластическое соотношение уменьшается при гемолитических, железодефицитных, постгеморрагических, В12-дефицитных анемиях.
Лейкоэритробластическое соотношение увеличивается при лейкозах и иногда при угне­тении эритроидного ростка при гипопластической анемии.

Мегакариоциты - гигантские клетки костного мозга - являются родоначальными клетками тромбоцитопоэза. Не­смотря на то, что мегакариоциты идентифицированы как костномозговые "предшественники" тромбоцитов еще в на­
чале нынешнего столетия, механизмы развития и регуляции этих клеток еще полностью не раскрыты.

Мегакариобласты обнаруживают в желточном мешке на 5-й неделе эмбрионального развития. Мегакариоциты встре­чаются в сосудах на 8-й неделе, а макротромбоциты обна­руживают в крови на 16-й и 21-й неделе эмбриогенеза.

Мегакариоциты развиваются из плюрипотентной гемопо- этической стволовой клетки посредством комплекса процессов: 1) коммитации гемопоэтического предшествен­ника на путь мегакариоцитарной дифференцировки; 2) мито­тической амплификации клеток-предшественников мегака- риоцитов; 3) эндомитотического деления ядра, приводящего к возрастанию плоидности; 4) роста цитоплазмы с приобре­тением специфических для тромбоцитов органелл и белков и 5) высвобождения тромбоцитов в циркуляторное русло.

Родоначальной клеткой, коммитированной исключитель­но по мегакариоцитарному ряду, является колониеобразую­щая единица мегакариоцита, способная проходить 1 -9 мито­зов до вступления в эндомитоз и образовывать колонии зре­лых мегакариоцитов.

Различают три стадии созревания мегакариоцитов. Первая стадия - мегакариобласты, составляющие не более 10% всей популяции; вторая, промежуточная стадия - про- мегакариоциты (около 15%); третья - зрелые мегакариоциты (75-85%). Они делятся на гранулярные и базофильные фор­мы, проходящие заключительный эндомитоз и тромбоцито- отделение. Синтез ДНК в этом ряду клеток происходит только в мегакариобласте - самой молодой морфологически рас­познаваемой клетке мегакариоцитарного ростка. Процесс преобразования мегакариобластов в мегакариоциты продол­жается около 25 часов. Время созревания мегакариоцита - 25 часов, а жизненный цикл мегакариоцитов составляет 10 суток.

У взрослого человека мегакариоциты - наиболее круп­ные клетки, их диаметр колеблется от 40 до 100 мкм. По со­держанию ДНК эти клетки являются уникальными: у 2/3 мегакариоцитов содержание ДНК в 8 раз превышает таковое в диплоидных клетках, например в лимфоцитах.

2.4. Тромбоцитопоэз

Своеобразие мегакариоцитарных клеток заключается в непрекращающейся цитоплазматической дифференцировке, которая заканчивается тромбоцитообразованием. Каждый мегакариоцит в зависимости от его величины (плоидности) образует от 2000 до 8000 тромбоцитов. Содержание мегакариоцитов в костномозговом пунктате из грудины у здоровых лиц подвержено небольшим колебаниям и состав­ляете"! ,8-216,2 в1 мкл, надолю зрелых мегакариоцитов при­ходится 76%. Образование клеток-предшественников мега- кариоцитопоэза осуществляется по общему для всех грану­лярных клеток принципу: избыток тромбоцитов в циркулиру­ющей крови в норме тормозит тромбоцитопоэз, а тромбоци- топения его стимулирует. Гуморальная регуляция тромбоци- топоэза происходит с участием тромбопоэтина, а также ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-11. Наиболее быстрый путь увеличения количества тромбоцитов - ускоренное созревание мегакариоцитов и тромбоцитообразование, связанное со способностью ядра мегакариоцита к заключительному эндомитозу. Созревание мегакариоцитов имеет свои закономерности, которые моди­фицируются в экстремальных условиях: ускоряются при усилении нормальной регенерации (при кровопотере), за­медляются под воздействием внешних и внутренних факто­ров (химиотерапевтических препаратов, дефицита витаминов и пищевых ингредиентов, антитромбоцитарных антител). Митотический индекс мегакариоцитов не превышает 0,5%.

В цитоплазме зрелых мегакариоцитов всегда содержатся морфологически зрелые тромбоциты, по количеству и состо­янию органелл не отличающиеся от периферических тромбо­цитов. Единственным отличием является отсутствие широко­го рыхлого слоя наружной мембраны, гликокаликса, что де­лает тромбоциты, находящиеся в цитоплазме мегакариоцита, морфологически не сформированными. В образовании этого наружного слоя, необходимого для обособления тромбоци­тов, играет роль заключительный эндомитоз, во время кото­рого образуется поверхностная система микротрубочек и гликокапикс тромбоцитов.

Нормальные тромбоциты представляют собой сферичес­кие структуры диаметром от 1 до 5 мкм. Гиаломер тромбо­
цитов ограничен трехслойной мембраной, на которой адсор­бируются факторы свертывающей системы. Она играет боль­шую роль в процессах адгезии и агрегации тромбоцитов. Внутри тромбоцитов имеется множество гранул различной структуры, формы и величины, в которых содержатся фосфо­липиды, АТФ, серотонин, ферменты, фибронектин, гистамин, катионные белки, фактор, активирующий фибробласты, трансформирующий ростовой фактор.

Популяция тромбоци­тов неоднородна. Среди данной популяции различают зрелые тромбоциты (87,0 ± 0,19%), юные (незрелые) (3,2 ± 0,13%), старые (4,5 ± 0,21%) и формы раздражения (2,5 ± 0,1%). Вре­мя циркуляции тромбоцитов - 10-12 суток. Тромбоциты по сравнению с другими клетками периферической крови де­формируются меньше. Двигаясь с током крови, они почти не касаются стенок кровеносного русла. Тромбоциты при кон­такте с эритроцитами не прикрепляются к ним. При исполь­зовании изотопной метки установлено, что 2/3 тромбоцитов находится в циркуляторном русле, 1/3 - в селезенке или в других экстраваскулярных местах. В селезенке тромбоциты "прилипают" к поверхности эндотелиальных клеток, высти­лающих синусы, и кретикулоэндотелиальным клеткам красной пульпы. "Селезеночные" тромбоциты обычно обмениваются с циркулирующими тромбоцитами и мобилизуются после вве­дения эпинефрина. В селезенке обычно секвестрируется большой процент молодых больших тромбоцитов. Увеличе­ние числа тромбоцитов обычно бывает после тяжелой физи­ческой нагрузки. Нет точных данных о мобилизации тромбо­цитов из неселезеночного пула. В норме тромбоциты отсутст­вуют в лимфе и других жидкостях организма. В здоровом организме разрушение тромбоцитов соответствует их про­дукции, что составляет в сутки 35000 ± 4300 пластинок на 1 мкл крови. Поврежденные (старые) тромбоциты накапли­ваются и разрушаются в основном в селезенке.

Промегакариоцит.

По размеру в 1,5-2 раза больше мегакариобласта. Ги­гантское ядро, круглое, но с четкой тенденцией к сегменти­рованию. Ядерный хроматин преимущественно грубо-сет-

2.6. Тромбоцитопоэз

чатый, имеются ядрышки. Цитоплазма базофильная, с еди­ничными азурофильными гранулами.

Мегакариоцит.

Самая большая гемопоэтическая клетка костного мозга. Имеет характерное ядро, с резкими углублениями, может быть самой причудливой формы. Структура хроматина грубо­сетчатая, с утолщениями в узлах сетки. Цитоплазма окси- фильная, с нежными гранулами.

Во многих клетках видно отделение тромбоцитов от цитоплазмы.

Рис. 41. Тромбоцит.

Самая маленькая частица крови (1/4-1/5) размера эрит­роцита). Имеет светло-голубую цитоплазму (гиаломер) и внутреннюю зернистую часть фиолетового цвета - (грануло- мер).

В препарате тромбоциты обычно встречаются группами, что обусловлено их физиологической склонностью к агрега­ции.

Рис. 43. Основные характеристики тромбоцитарного ростка.

Клетки мегакариоцитопоэза - самые крупные клетки крови человека.

Тромбоциты - единственный тип клеток, являющийся исключительно продуктом созревания цитоплазмы.

Все клетки мегакариоцитопоэза обладают специфичес­кой способностью к агрегации с тромбоцитами, которые часто обнаруживаются прилежащими к краю цитоплазмы мате­ринской клетки.

Повышение числа тромбоцитов - тромбоцитоз - явля­ется ведущим симптомом первичной тромбоцитемии, что наблюдается при миелопролиферативных заболеваниях, а
также вторичной тромбоцитемии при хронических воспали­тельных процессах (ревматоидный артрит, туберкулез, сар- коидоз, колит и энтерит), острых инфекциях, гемолизе, ане­миях, злокачественных новообразованиях, после спленэкто­мии.

Снижение числа тромбоцитов - тромбоцитопения - от­мечается при угнетении мегакариоцитопоэза (острые и хро­нические лейкозы, аппастическая анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия), нарушении продукции тромбоцитов (алкоголизм, мегалобластная анемия). Тромбоцитопения наблюдается при сппеномегалии (цирроз печени, болезнь Гоше), повышенной деструкции и/или утилизации тромбо­цитов (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, пост- трансфузионная, лекарственная, неонатальная тромбоцито­пения, вторичная тромбоцитопения при лейкозах, лимфомах, системной красной волчанке). Повреждение тромбоцитов может быть индуцировано тромбином (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, осложнения при ро­дах, сепсисе, черепно-мозговой травме). Тромбоцитопения наблюдается при массивных переливаниях крови и кровеза­менителей за счет гемодилюции. Нарушение функции тромбоцитов может быть обусловлено генетическими, либо внешними факторами. Генетические дефекты лежат в основе болезни Виллебранда и ряда редких синдромов, связанных с недостаточностью АДФ, нарушениями системы тромбоксана А2 или реакциями на него, изменением мембранных глико­липидов и другими молекулярными изменениями.

Дифференцировка и созревание клеток мегакариоцитопоэза происходит в костном мозге, где из коммитированных морфологически неидентифицируемых клеток-предшественников КОЕ-мгкц формируются колонии мегакариоцитарных клеточных элементов. При созревании клетки проходят три морфологически дифференцируемые стадии: мегакариобласт, не превышающий 10% всей популяции, промегакариоцит (около 15%) и мегакариоцит, на его долю приходится от 75 до 85%. Процесс преобразования мегакариобластов в мегакариоциты продолжается около 25 часов. Время созревания мегакариоцита составляет примерно 25 часов, а жизненный цикл его около 10 суток. Отличительной чертой клеточных элементов мегакариоцитопоэза является их способность к эндомитозу (полиплоидизации) делению ядра без разделения цитоплазмы, что приводит к появлению гигантского размера клеток (мегакариоцитов). В процессе мегакариоцитопоэза клетки проделывают от 3 до 6 эндомитозов, что соответствует плоидности мегакариоцита от 8 n до 64 n. Созревание мегакариоцитарных элементов сопровождается накоплением в цитоплазме гранул. Способность зрелых мегакариоцитов к эндоцитозу проявляется в явлении эмпириополезиса, суть которого заключается в захвате гемопоэтических клеток. Частота его возрастает при злокачественных новообразованиях.
В альфа-гранулах мегакариоцитов содержится значительное количество белков: фактор Виллебранда, тромбоцитарный фактор 4, тромбоспондин, фибриноген, фибронектин, тромбоцитарный ростовой фактор, трансформирующий ростовой фактор бета, тромбоцитарный ингибитор коллагеназы. Тромбоцитарная пероксидаза присутствует на всех стадиях созревания клеток мегакариоцитарной линии, включая тромбоциты.
Основная функция мегакариоцитопоэза – образование тромбоцитов, поддержание их количества в кровотоке на постоянном уровне. Мегакариоциты располагаются в костном мозге вблизи костномозговых синусов, цитоплазматические опоры через миграционные поры проникают в синусы костного мозга, где и происходи отшнуровка тромбоцитов. Основными регуляторами, стимулирующими мегакариоцитопоэз являются ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-11, фактор стволовых клеток, лейкоз-ингибирующий фактор, ГМ-КСФ, Г-КСФ, эритропоэтин, тромбопоэтин. К факторам, ингибирующим тромбоцитопоэз , относят тромбоцитарный фактор 4, трансформирующий фактор роста бета1-, альфа- и гамма-интерфероны и другие ингибиторы.
Тромбоцит — безъядерная клетка диаметром 2-4 мкм, средний объем 7,5 куб.мкм (от 3 до 10 куб.мкм). Популяция тромбоцитов неоднородна. Различают зрелые тромбоциты (87%), юные (незрелые — 3.2%), старые (4.5%), формы раздражения (2,5%). Микроформы тромбоцитов имеют диаметр менее 1.5 мкм, макроформы могут достигать 5 мкм и мегалоформы до 6-10 мкм. В центре зрелого тромбоцита содержится обильная азурофильная зернистость. Форма тромбоцитов — овальная, круглая, сферическая или дискоидная. Период созревания тромбоцитов в среднем составляет 8 дней, продолжительность пребывания в кровотоке от 9 до 11 днем. В тромбоците выделяют гель-зону и зону органелл. Гель-зона представляет собой матрикс цитоплазмы. В ней расположены микротрубочки, микрофиламенты и другие структуры, обеспечивающие образование псевдоподии, внутреннюю контракцию и секрецию. Зона органелл тромбоцитов состоит из беспорядочно расположенных по цитоплазме митохондрий, пероксисом (содержат каталазу) и гранул хранения. В тромбоцитах выделяют 3 вида органелл хранения: альфа-гранулы, электронно-плотные тельца (бета-гранулы) и лизосомы (гамма-гранулы). В альфа-гранулах хранится до 30 различных белков, большинство из которых синтезируются в мегакариоцитах: фибриноген, фактор Виллебранда, V-фактор, фактор роста тромбоцитов (PDGF), фактор 4 тромбоцитов бета-тромбоглобулин, тромбоспондин, фибронектин. Р-селектин, альфа-макроглобулин, альфа-антплазмин, альфа1-антитрипсин, протеин S, лейкоцитарный хемотаксический фактор, высокомолекулярный кининоген и другие. Участие белков альфа-гранул в физиологических и патологических процессах многостороннее:

• митогенный и хемотаксический эффект;
• адгезивное действие, участие в агрегации тромбоцитов;
• в плазменном гемостазе;
• вазоактивное действие;
• иммунные и другие эффекты.

В плотных тельцах (дельта-гранулы) хранятся субстанции, вызывающие прежде всего сосудистые реакции, адениловые нуклеотиды (АТФ, АДФ, АМФ, цАМФ, ГДФ), серотонин, адреналин, норадреналин, ДОФамин, гистамин и другие. Высвобождающиеся из пула хранения АТФ и АДФ быстро метаболизируются в плазме до АМФ и аденозина. АДФ является важнейшим физиологическим метаболитом, обеспечивающим первичный гемостаз.
В лизосомах (гамма-гранулы) находятся гидролитические ферменты пероксидаза, глюкозидазы, галактозидаза или бета-глицерофосфатаза. Лизосомы секретируют хранящийся в них секрет только при воздействии сильных стимуляторов, таких, как коллаген и тромбин, что сопровождается необратимыми изменениями тромбоцитов.
Тромбоциты способны секретировать содержимое гранул частично при обратимой адгезии и в процессе взаимодействия с капиллярной сетью сосудов и полностью при реакции освобождения, связанной с необратимой адгезией на поврежденной сосудистой стенке. После секреции наблюдается дегрануляция, большинство гранулярных мембран деградирует, гранулы практически не восстанавливаются и тромбоциты во многом теряют свою физиологическую активность.
Основные функции тромбоцитов : ангио-трофическая, адгезивно-агрегационная, сорбционно-транспортная, активация плазменного гемостаза, ретракция кровяного сгустка, фиксация и транспорт циркулирующих иммунных комплексов.