Тактика фармакотерапии стенокардии. Вариантная стенокардия Можно ли вылечить стенокардию Принцметала

04.03.2020

Широко распространенным видом заболевания, относящегося к ишемической болезни сердца, является стенокардия. Особым типом этой болезни, отличающейся от других ее видов, является стенокардия Принцметала. Другие обозначения этой болезни — вазоспастическая, вариантная или спонтанная. Этот тип заболевания назван по имени кардиолога из Соединенных Штатов М. Принцметала, впервые описавшего признаки болезни в 1959 году.

Признаки

Основные симптомы стенокардия Принцметала:

сильные резкие боли в загрудинной области, которые появляются ночью или под утро;
увеличение частоты сердечного пульса (тахикардия);
падение артериального давления (гипотония);
появление пота;
возникновение обмороков.

Боли обычно наступают без наличия какого-нибудь физического напряжения. Длительность болевых ощущений обычно продолжается от пяти до пятнадцати минут, иногда полчаса. Приступы могут быть одиночными или серийными с перерывом от двух до пятнадцати минут.

Причины

Основной причиной заболевания является спазм сосудов, который приводит к резкому сокращению кровотока, питающего миокард. Приступы проявляются у больных, у которых имеется атеросклероз сосудов. Обычно для возникновения этого заболевания достаточно иметь начальную стадию атеросклероза.

При этом приступы могут инициироваться переохлаждением, эмоциональным напряжением, но чаще всего они появляются без каких-то видимых причин. Приступ начинается в то время, когда человек находится в спокойном состоянии или выполняет обычную работу, которая до этого им хорошо переносилась.

Возникающий при приступе спазм стенки сосуда может быть связан с увеличением возбуждения нервной системы человека, а также плохого функционального состояния внутреннего слоя (эндотелия) этого сосуда. Обычно имеющие спонтанную стенокардию больные много и часто курят. Кроме того, зачастую эти люди имеют общие заболевания типа язвы желудка, гипертензии, холецистита, аллергии. Все это также приводит к нарушениям нервной системы и склонности к появлению спазмов сосудов. При этом спазм чаще охватывает ту область сосуда, в которой имеется атеросклеротические утолщения, но возможен охват спазмом и всей артерии.

Диагностирование болезни

Диагностировать вариантную стенокардию гораздо сложнее, чем другие виды этого заболевания. В данном случае не прослеживается прямая связь обострения с физической нагрузкой. На начальном этапе тип болезни приходится распознавать по характеру, расположению, времени действия приступов, а также другим проявлениям болезни.

Важным этапом диагностики болезни является снятие электрокардиограммы (ЭКГ). Если у больного развивается вариантная стенокардия, то на ЭКГ, которая снимается в момент приступа, должен быть поднят ST-сегмент. В отличие от состояния этого сегмента при инфаркте миокарда его поднятие продолжается только во время действия приступа, тогда как в первом случае оно остается в течение месяца.

В том случае, когда диагностика с помощью электрокардиограммы недостаточно достоверна, для ее уточнения могут быть проведены дополнительные обследования:

холтеровское ЭКГ-мониторирование;
велоэргометрия;
тредмил-тест;
коронарография;
провокационные пробы с использованием эргоновина.

При этом суточное мониторирование Холтера позволяет определить характерные изменения ЭКГ в предутренние часы. Нагрузочные тесты позволяют оценить толерантность организма к различным нагрузкам. С помощью коронарографии определяются размеры стеноза венечных артерий. Эта процедура позволяет также визуализировать процесс возникновения и развития спазма.

Проба с использованием эргоновина предназначена для проверки возникновения спазма коронарных артерий. При этом эргоновин вводится внутривенно и контролируется ЭКГ. При положительной пробе возникает спазм и подъем интервала STна 1мм по сравнению с ЭКГ до введения эргоновина. Такая проба очень чувствительна и может вызвать нежелательные последствия.

При положительных результатах этих дополнительных исследований окончательно диагностируется стенокардия Принцметала.

Распространение и прогноз

Вариантная стенокардия обычно появляется у людей в возрасте 30-50 лет. При этом более подвержены этой болезни лица мужского пола (70-90%).

В чистом виде это заболевание встречается довольно редко, а чаще оно бывает совмещено со стенокардией напряжения. Такой симбиоз происходит в 50-70% случаев.

Поскольку длительность приступа при вариантной стенокардии составляет довольно короткое время, то вероятность возникновения при таких приступах инфаркта миокарда довольно мала. Однако при длительном периоде приступов может возникнуть нарушение различных функций сердца, что часто приводит к возникновению аритмии. Возникающая при этом желудочковая тахикардия очень опасна и может послужить причиной летального исхода.

Средняя пятилетняя выживаемость больных спонтанной стенокардией составляет 90-97%. Однако при наличии двух типов болезни (спонтанной и напряжения) или при наличии еще и атеросклеротической обструкции артерии эта выживаемость значительно меньше.

Тем не менее, при правильном лечении у 40-50 % больных через полтора месяца возникает ремиссия (то есть отсутствие приступов). Во многих случаях приступы перестают возникать и после отмены приема лекарств.

Прогноз осложнений заболевания прямо связан с наличием обструкции артериальных сосудов, а также тяжестью приступов болезни. Если артерии не поражены атеросклерозом, то вероятность смертельного случая пациента довольно низка и составляет в год всего половину процента. При наличии тяжелых и частых приступов эта вероятность может возрастать до двадцати пяти процентов.

Лечение

После диагностирования заболевания наиболее правильным является решение о помещении больного в стационар. В дальнейшем стенокардия Принцметала может лечиться как лекарственными средствами, так и с помощью хирургического вмешательства.

В качестве лекарственных средств используются следующие препараты:

нитроглицерин (для прерывания приступа). В дальнейшем могут быть использованы другие нитраты, которые действуют в течение длительного времени;
антагонисты калия, предназначенные для расширения сосудов;
бета-андреноблокаторы (для компенсации обструктивных поражений артерий);
антиагреганты (препараты ацетилсалициловой кислоты), необходимые для уменьшения свертываемости крови.

В некоторых случаях бета-андреноблокаторы действуют недостаточно действенно. В этих случаях могут быть применены альфа-андреноблокаторы.

Прием лекарств должен осуществляться строго по предложенной схеме. Необходимо также учитывать, что в случае резкого прекращение приема лекарств может появиться синдром отмены. Этот синдром вызывает нежелательные последствия, вплоть до возникновения инфаркта миокарда и летального исхода.

Если лекарственное лечение болезни не помогает, то используются хирургические методы лечения. К ним относятся:

шунтирование сосудов;
установку в артерии стентов;
ангиопластика.

Выводы

Стенокардия Принцметала, симптомами которой являются боли в груди, падение давления, тахикардия, — это одно из опасных заболеваний, связанных с ИБС.
Основной причиной этой болезни является происходящий на фоне атеросклероза спазм сосудов, питающих сердечную мышцу.
Диагноз этой болезни можно произвести по особенностям ЭКГ, а лечение может осуществляться как лекарственными препаратами, так и хирургическим путем.

Стенокардия вариантная — вид стенокардии, при котором боли возникают в состоянии покоя, с преходящим подъемом сегмента 5Г. Объясняется это преходящим спазмом венечных артерий. Исследователь Принцметал описал эту стенокардию в 1959 году, потому второе ее название — по имени этого исследователя. Данных о распространенности заболевания нет.

Патогенез

Основной патогенетический механизм — спазм коронарной артерии. В эндотелии образуются эрозии, формируется фибромускулярная дисплазия, увеличивается количество клеток в адвентиции. Тонус венечных сосудов зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. Среди вазодилатирующих факторов называют оксид азот. При атеросклерозе предположительно уменьшается выработка этого фактора эндотелием либо он активно распадается. Вследствие этого процесса увеличивается активность сосудосуживающих агентов, развивается спазм венечных артерий. Важную роль играет недостаток N0 и излишнее количество эндотелина.

Выраженный спазм приводит к трансмуральной ишемии, которая характеризуется дискинезией стенки левого желудочка. Зафиксировать ее можно при помощи ЭхоЭКГ. Причиной ишемии является выраженное транзиторное снижение доставки кислорода. К спазму коронарной артерии приводят такие факторы:

прием кокаина
курение
гипомагниемия
прием суматриптана или
дефицит витамина Е
пребывание в холоде
гипервентиляция

Симптомы и диагностика

Симптомом вариантной стенокардии является типичная ангинозная боль за грудиной. Она появляется чаще всего в ночные часы или рано утром, приступ длится 15 минут и более. На пике боли могут появиться желудочковые аритмии или АВ-блокады. Купировать приступ можно при помощи приема нитроглицерина под язык, но не во всех случаях.

Вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. У больных она может появиться в остром периоде инфаркта миокарда, после аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Также один из симптомов вариантной стенокардии является мигрень, она отмечается у четверти больных.

Также у ¼ больных происходит сочетание вариантной стенокардии с феноменом Рейно. Также при рассматриваемом заболевании может параллельно развиваться аспириновая астма. Среди диагностических признаков вариантной стенокардии выделяют обмороки, возникающие вследствие желудочковых аритмий или АВ-блокад. Течение болезни может быть волнообразным, с длительными периодами ремиссии.

ЭКГ . Если при болевом приступе сделать запись ЭКГ, виден будет подъем сегмента 5Т и возвращение его к изолинии после купирования болевого синдрома. Также ЭКГ показывает инверсию зубца Г, псевдонормализацию зубца Г, депрессию сегмента 5Т.

Суточное мониторирование ЭКГ . Этот метод помогает выявить эпиздоды элевации сегмента 5Г.

ЭКГ при пробе с физической нагрузкой . Провоцирует стенокардию с подъемом сегмента 5Т у 30% больных в активную фазу болезни.

Провокационные пробы. Используются такие их виды для диагностики вариантной стенокардии:

проба с гипервентиляцией;
холодовая;
фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином.

Холодовая проба дает возможность обнаружить стенокардический приступ только у 10 больных из 100. Суть метода заключается в том, что руку до середины предплечья погружают в воду, имеющую температуру +4 °С. Длительность погружения составляет от 3 до 5 минут. Проба считается положительной, если во время погружения или на протяжении следующих 10-ти минут после нее на ЭКГ проявились ишемические изменения.

Коронарная ангиография . Позволяет выявить преходящий локальный спазм венечной артерии, расположенный обычно в месте атеросклеротического поражения (даже независимо от степени его выраженности).

Лечение

Чтобы купировать приступ вариантной стенокардии, как уже было отмечено выше, используют нитроглицерин (драже под язык). Если приступы участились, что говорит об обострении болезни, врач может назначить нитраты пролонгированного действия. Эффективен : дают больному 2-4 раза в сутки в дозе от 10 до 40 мг. Ретардные формы нужно принимать 1-2 раза в сутки до 40-120 мг.

Также для лечения часто используют блокаторы медленных кальциевых каналов — пролонгированные препараты нифедипина (доза составляет 10-30 мг в сутки), верапамила (480 мг в сутки), дилтиазема (360 мг в сутки). Медики предлагают также комбинирование нифедипина и , нифедипина и верапамила. Можно применять пролонгированные нитраты вместе с двумя блокаторами медленных кальциевых каналов.

Позитивный эффект дает использование при вариантной стенокардии а-адреноблокаторов. Нельзя применять р-Адреноблокаторы, потому что эти препараты могут только удлинить приступ. Для профилактики приступов вариантной стенокардии применяют блокаторы медленных кальциевых каналов. Лечение нужно продолжать на протяжении от 3 до 6 месяцев. На протяжении этого периода есть вероятность осложнений. Лекарства этой группы врачи отменяют постепенно. Нельзя применять лечение сугубо р-Адреноблокаторами. Их можно комбинировать с блокаторами медленных кальциевых каналов при наличии стабильной стенокардии напряжения. Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ИБС, для профилактики инфаркта миокарда показано применение ацетилсалициловой кислоты.

Хирургическое лечение

При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атеросклеротического сужения артерий рекомендуют проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако, по данным некоторых авторов, показатели операционной смертности и послеоперационных инфарктов миокарда у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии.

Прогноз

У больных приступы могут прекратиться без всякого лечения, что носит в медицинской литературе название спонтанной ремиссии. У части пациентов на протяжении 3 месяцев появляется . На прогноз сильно влияет то, в какой степени выражен атеросклероз венечных артерий.

Неблагоприятным прогноз считается наличие факторов риска ИБС, стенозы коронарных артерий (выявляются с помощью коронароангиографии), повторные рефрактерные спазмы.

Один из редких видов проявления ишемической болезни сердца — вариантная стенокардия. Это заболевание имеет еще и другие названия. Ее называют стенокардия Принцметалла по имени впервые описавшего заболевание кардиолога. Наиболее точно представляет характер проблемы третье название — вазоспастическая стенокардия.

Общая информация о вариантной стенокардии

Данный вид стенокардии встречается в 5% случаев ишемической болезни сердца. Приступ сердечных болей возникает на фоне покоя, без перегрузок, как физических, так и нервных. Непосредственной причиной приступа становится спазм какой-либо коронарной артерии. При этом повышения потребностей сердца в кислороде не происходит.

Вазоспастическая стенокардия может проявляться на самых ранних стадиях атеросклероза. Холестериновые бляшки еще могут быть не сформированы, а нарушение проходимости крупных сосудов уже присутствует.

Факторы, провоцирующие приступ:

Курение,
Переохлаждение,
Переедание.

Как проявляется заболевание?

Симптомы вариантной стенокардии очень похожи на проявления стабильной стенокардии. При этом связи с нагрузками нет. В среднем приступ продолжается от 5 до 15 минут, иногда до 30 минут. Больные тяжело переносят приступы стенокардии Принцметала, и они достаточно трудно купируются.

Симптомы:

Острая боль в области сердца давящего, жгущего характера,
Повышение АД,
Человек бледнеет, покрывается потом,
Головная боль,
Тошнота,
Аритмия,
Возможна потеря сознания.

Диагностика

Постановка диагноза при данном варианте стенокардии может быть затруднена, так как его проявления очень похожи на другие виды заболевания. Картина ЭКГ в момент приступа часто бывает похожа на картину инфаркта миокарда. Однако в случае вазоспастической стенокардии изменения в ЭКГ длятся недолго: всего несколько секунд или минут, тогда как при инфаркте они могут сохраняться около месяца.

Для диагностики важное значение имеет дифференцирование со стенокардией покоя и напряжения, инфарктом, тромботической окклюзией. Необходим комплекс обследований, включающий не только обычное ЭКГ, но и велоэргометрию, суточное мониторирование, УЗИ сердца. Определяющим фактором становится отсутствие холестериновых бляшек при клинической картине, характерной для ишемической болезни сердца.

Как лечить стенокардию Принцметала?

Лечение вариантной стенокардии похоже на лечение стенокардии вообще. Важно провести полную диагностику организма пациента, чтобы выявить сопутствующие заболевания, особенно те, которые могут утяжелить течение стенокардии. Лечение направлено на предупреждение инфаркта миокарда и повышение качества жизни.

Немедикаментозное лечение

Корректировка образа жизни: питания, физических нагрузок — основа дальнейшей жизни пациента со стенокардией. Соблюдение рекомендаций врача в этом направлении поможет поддерживать состояние сердца и сосудов в приемлемой форме. Необходимо отказаться от курения. Индивидуально подбирается уровень регулярных физических нагрузок.

Медикаментозное лечение

Длительный прием антитромбоцитарных препаратов,
Бета-адреноблокаторы, которые противостоят воздействию стрессов на сердце,
Антагонисты кальция снизят потребность сердечной мышцы в кислороде,
Нитраты (нитроглицерин, динитрат) снижают нагрузку на сердце, так как расширяют сосуды.

Инвазивное лечение

При невозможности эффективно помочь пациенту консервативными методами прибегают к операции. Это может быть коронарная ангиопластика или аорто-коронарное шунтирование. Однако при вариантной стенокардии довольно велик процент повторного развития заболевания, поэтому решение принимается только после тщательного обследования и анализа всех данных.

Стенокардия – форма ИБС, возникающая из-за неадекватной доставки кислорода и потребности сердца в нём и характеризующаяся приступами ангинозной боли длительностью от нескольких секунд до 15 минут, купирующимися нитроглицерином.

Функциональные классы стенокардии напряжения:

1. ФК I – обычная физическая активность не ограничена, ангинозные приступы возникают только при тяжёлой физической нагрузке;

2. ФК II – незначительное ограничение физической активности, ангинозные приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъёме более, чем на один этаж, при ходьбе против ветра, в холодную погоду;

3. ФК III – выраженное ограничение физической активности, ангинозные приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние 100 – 500 м, при подъёме на один этаж;

4. ФК IV – ангинозные приступы возникают при незначительной физической нагрузке – ходьбе по ровному месту менее чем на 100 м или в покое.

Основные задачи фармакотерапии стабильной стенокардии:

1. быстро и эффективно купировать ангинозный приступ;

2. проводить адекватную профилактику ангинозных приступов;

3. повысить толерантность к физическим и психоэмоциональным нагрузкам;

4. стабилизировать на оптимальном уровне реологические показатели крови;

5. обеспечить адекватную профилактику осложнений ИБС;

6. формирование у пациента здорового образа жизни.

Эффективность фармакотерапии зависит от образа жизни пациента.

Формирование здорового образа жизни пациента:

7. оптимальный для каждого конкретного пациента режим труда и отдыха, обязательный полноценный сон;

8. индивидуальный подбор программы физических нагрузок с целью повышения их переносимости;

9. стабилизация психоэмоционального состояния пациента;

10. оптимизация диеты с целью исключения пищевых факторов риска;

11. прекращение курения с целью снижения риска возникновения осложнений и смертности при ИБС;

12. существенное ограничение приёма алкоголя.

Особенности фармакотерапии стенокардии напряжения I ФК:

13. для купирования ангинозного приступа:

Нитроглицерин 1 таблетка (0,5 мг) под язык с возможным повтором через 5 минут;

Изо мак спрей 1 доза (0,4 мг) с возможным повтором через 5 минут;

Капли Вотчала 3 – 15 капель под язык;

Ингаляция паров амилнитрита;

Периферический вазодилататор молсидомин 1 – 2 мг под язык (при наличии побочных эффектов органических нитратов);

14. для предупреждения возможного ангинозного приступа:

Перед интенсивной физической нагрузкой - нифедипин 1 таблетка (10 мг);

Перед психоэмоциональной назгрузкой - нифедипин 1 таблетка (10 мг) + 1 / 2 - 1 таблетка транквилизатора, желательно дневного (грандаксин 25 – 50 мг);

При возникновении тахикардии – малые дозы β-адреноблокаторов;

Для профилактики тромбозов пациентам старше 40 – 45 лет (особенно курящим) – антиагреганты (ацетилсалициловая кислота по 75 – 100 мг) 1 раз в день.

Стенокардия Принцметала впервые описана в медицинской литературе в XX веке и названа по имени автора. Она представляет собой редкую разновидность , обусловленную спазмом питающих сердце сосудов и сопровождающуюся изменениями на электрокардиограмме в виде подъема или депрессии сегмента ST. Известны также другие названия данной патологии – вариантная или спонтанная, вазоспастическая стенокардия.

По данным статистики, около 1 % больных, госпитализированных с загрудинными болями, имеют вариантную стенокардию. Чаще это заболевание выявляется у мужчин. Среди европейцев его распространенность составляет около 2 % (в структуре общей заболеваемости стенокардией). Более высокие показатели имеются в Японии, что вероятно, обусловлено генетически.

Механизмы развития

Причина стенокардии Принцметала - внезапный спазм одной из венечных артерий, вследствие которого резко нарушается приток крови к определенной части миокарда.

По результатам патофизиологических исследований доказано, что в основе приступов спонтанной стенокардии лежит спазм коронарных артерий, который обуславливает снижение доставки кислорода к миокарду и вызывает характерные патологические симптомы. Механизмы этого явления остаются до конца неясными. Остановимся на основных из них:

Эндотелиальная дисфункция.
Повышенная чувствительность коронарных артерий к вазоконстрикторам.
Повышение тонуса вегетативной нервной системы.
Курение.
Увеличение активности Rho-киназы.
Высокая активность Na-H-каналов.
Недостаток в организме витамина Е.

Эндотелий сосудов является высокоактивным клеточным слоем с множественными метаболическими функциями. Он оказывает модулирующий эффект на функцию гладкомышечных клеток, обеспечивая их ответную реакцию на влияние стимулов различного типа. При нормальном функционировании эндотелия и адекватной продукции им наиболее значимого сосудорасширяющего фактора – оксида азота – воздействие ацетилхолина на стенку сосудов приводит к расширению их просвета. При эндотелиальной дисфункции из-за недостаточной активности фермента, необходимого для синтеза оксида азота, наблюдается его дефицит, при этом ацетилхолин вызывает сужение сосудов либо их спазм.

Спазм коронарных артерий связан не только с гуморальным дисбалансом, но и с повышенной чувствительностью их рецепторов к действию катехоламинов. Это может быть связано с вегетативными влияниями, что подтверждается развитием приступов в ночные часы и при психоэмоциональных перегрузках, эффективностью плексэктомии, которая устраняет постоянное воздействие симпатической нервной системы.

В последнее время в качестве пускового механизма рассматривается повышенный уровень фермента Rho-киназы, который в свою очередь снижает уровень другого фермента – миозин-фосфатазы, что приводит к повышению сократимости гладкомышечных клеток и их чувствительности к кальцию.

Определенное значение в развитии вазоспазма имеет повышенная активность Na-H-каналов, которые являются регуляторами внутриклеточной pH. При защелачивании внутриклеточной среды повышается концентрация ионов кальция, что способствует сужению сосудов.

Роль витамина Е в развитии заболевания продолжает изучаться. Известно, что уровень этой субстанции у пациентов с вариантной стенокардией ниже, чем у здоровых лиц.

Спазм может возникать как в абсолютно интактных сосудах, так и в пораженных артериях. Кроме спонтанной стенокардии он имеет большое значение в возникновении острого коронарного синдрома и внезапной смерти. У части больных стенокардия Принцметала сочетается с атеросклеротическим стенозом коронарных артерий и приступами стабильной стенокардии. Поэтому выделена особая смешанная форма данной патологии.

Существует предположение, что больные вариантной стенокардией имеют общую предрасположенность к сосудистым спазмам. Ведь у них часто выявляются другие заболевания с подобной склонностью, такие как , мигрень и др.

Особенности течения

Клиническая картина стенокардии Принцметала несколько отличается от проявлений классической стенокардии напряжения. Однако при их сочетании поставить правильный диагноз достаточно сложно.

Клиническим проявлением спазма коронарных артерий является внезапное появление болей в области сердца в покое или во время сна. Обычно это происходит ночью, рано утром, реже днем, часто в одно и то же время. При этом отсутствует связь болевого синдрома с физической нагрузкой.

Для него типично длительное нарастание неприятных ощущений с более быстрым разрешением. Характер болевых ощущений может быть различным, иногда даже нестерпимым. Больной покрывается холодным потом, может наблюдаться тахикардия и . Иногда приступ протекает в виде отдельных серий общей продолжительностью до 1 часа. Как правило, прием нитратов купирует болевой синдром. Однако любой такой приступ может перейти в острый инфаркт миокарда.

В случае сочетания данной патологии со стабильной стенокардией днем таких больных беспокоят ангинозные приступы, провоцирующиеся физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, вдыханием холодного воздуха, в то время как ночью возникают приступы загрудинной боли без провоцирующих факторов и предшествующей повышенной потребности миокарда в кислороде.

Диагностика

Лицам с подозрением на стенокардию Принцметала проводят холтеровское мониторирование ЭКГ.

Заподозрить наличие у больного вариантной стенокардии врач может по совокупности клинических признаков и истории заболевания. Физикальные (внешние) методы при этом малоинформативны. При отсутствии сочетанной патологии они не выявляют отклонений от нормы. Во время приступа может выслушиваться систолический шум и четвертый сердечный тон.

Основу диагностики данной патологии составляют инструментальные исследования:

холтеровское мониторирование ЭКГ;
различные диагностические пробы.

Обследование таких пациентов начинается с анализа электрокардиограммы. В межприступный период у большинства больных она остается не измененной. Наиболее характерные признаки заболевания выявляются на электрокардиограмме при регистрации ее во время приступа, что не всегда возможно. При этом выявляются изменения сегмента ST – его подъем выше или ниже изолинии. Следует отметить, что такие изменения носят обратимый характер и после купирования приступа исчезают.

Более информативным методом диагностики считается холтеровское мониторирование, которое позволяет осуществлять непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24-72 часов.

Золотым стандартом диагностики вариантной стенокардии является коронароангиография. Она дает возможность исключить или подтвердить атеросклеротическое поражение венечных артерий и обнаружить вазоспазм. При отсутствии изменений в артериях, питающих сердце, для выявления коронароспазма могут использоваться провокационные пробы. В международных рекомендациях выделяют несколько способов их выполнения:

фармакологические (с введением эргоновина или ацетилхолина);
гипервентиляционная;
холодовая.

Последние две являются более безопасными в плане развития осложнений, но по информативности уступают медикаментозным.

Самую высокую чувствительность имеет проба с эргоновином, но ее проведение сопряжено с определенными рисками. Она может осложняться:

рефрактерным сосудистым спазмом с развитием инфаркта миокарда;
тяжелыми аритмиями.

Ее нельзя использовать у лиц, имеющих следующую патологию:

распространенный атеросклероз;
дисфункция левого желудочка;
стеноз устья аорты;
недавно перенесенный инфаркт миокарда;
нарушения ритма и проводимости.

Отношение к проведению таких проб неоднозначное. В одних странах они запрещены, в других применяются в крайних случаях, когда поставить диагноз с помощью других методов не представляется возможным. В России кардиологи чаще используют безопасные пробы с гипервентиляцией и холодом.

Принципы лечения

Основу лечения стенокардии Принцметала составляет медикаментозная терапия. Наиболее эффективными препаратами, используемыми для лечения данной патологии, считаются антагонисты кальция и пролонгированного действия. Для купирования ночных приступов обычно применяются нитраты короткого действия.

Такое лечение эффективно у большей части больных. Однако в некоторых случаях адекватный ответ на проводимую терапию получить не удается. Поэтому в настоящее время поиск новых методов лечения продолжается. Были проведены исследования, в которых доказана эффективность сульфата магния для купирования болевых приступов. Также с успехом в лечении данной патологии опробован ингибитор Rho-киназы – фазудил. Возможность профилактики приступов спонтанной стенокардии с помощью этих средств требует дальнейшего изучения.

Еще одним направлением лечения резистентных к консервативной терапии форм болезни является хирургическое вмешательство с использованием стентов, коронарной пластики и др.

При смешанной форме стенокардии лечение ведется по стандартным принципам терапии ишемической болезни сердца. Таким больным рекомендуется прием статинов, дезагрегантов и ингибиторов АПФ (при необходимости).

Особое внимание следует уделить лечению β-адреноблокаторами, которые обычно назначаются больным с другими формами ишемической болезни сердца. При вариантной стенокардии их использование нежелательно, так как они могут увеличивать частоту приступов и их длительность.

К какому врачу обратиться

При появлении внезапной одышки, боли в груди, приступа холодного пота в ранние утренние часы (с 3 до 6 утра) необходимо вначале обратиться к терапевту, который после первичного обследования направит пациента к кардиологу. Если приступы учащаются, возникают каждую ночь, вызывают значительное ухудшение самочувствия, необходимо позвонить в скорую помощь. После обследования и подтверждения формы болезни дополнительно назначается консультация кардиохирурга.