Мастит патанатомия. Мастит

– воспаление молочной железы.

Классификация

Различают следующие фазы развития острого мастита: серозную, инфильтративную и абсцедирующую.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Возбудителем лактационного мастита является золотистый стафилококк, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. Проникновение возбудителя в ткани молочной железы происходит лимфогенным путем через трещины сосков и галактогенным путем — через молочные ходы. Чрезвычайно редко воспалительный очаг в железе формируется вторично, при генерализации послеродовой инфекции, локализующейся в половом аппарате. Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко. Немаловажная роль в патогенезе лактационного мастита принадлежит состоянию организма родильницы, особенностям его защитных сил.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

Для типичной клинической формы серозного мастита характерно острое начало обычно на 2-4 неделе послеродового периода. Температура тела быстро повышается до 38-39°С, нередко сопровождается ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. Однако могут быть такие варианты клинического течения маститов, при которых общие явления предшествуют местным. При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом — всегда гиперемирована. Переход мастита в гнойную форму происходит в течение 2-4 дней. Температура повышается до 39°С, появляются ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом. При абсцедирующей форме преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ореолы, реже встречают интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительно-тканной капсулой. При флегмонозной форме процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях — тяжелое. Температура достигает 40° С, наблюдают потрясающие ознобы, выраженную интоксикацию. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная с синюшным оттенком, пальпация железы — резко болезненная. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком. Резкая гангренозная форма мастита имеет чрезвычайно тяжелое течение с резко выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы. Исход гангренозного мастита неблагоприятен.

ЛЕЧЕНИЕ.

Основные принципы терапии начинающегося (серозного) мастита. Применяют полуситетические пенициллины. При начальных стадиях лактационного мастита антибиотики, как правило, вводят внутримышечно. При использовании полусинтетических пенициллинов курс лечения продолжают 7-10 дней. Оксациллина натриевую соль вводят по 100 мг 4 раза в сутки внутримышечно, ампициллина натиревую соль — по 750 мг 4 раза в сутки внутримышечно.

Также уменьшают лактостаз в пораженной железе. Наиболее эффективен в этом отношении парлодел, назначаемый внутрь по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3 суток. Высокоэффективной составной частью комплексного лечения начинающегося мастита является применение физических факторов воздействия. При выраженных явлениях интоксикации показана инфузионная терапия. Основные принципы терапии гнойного мастита. Лечение больных с гнойными формами лактационных маститов проводят в специализированных хирургических стационарах или отделениях. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию. Параллельно с хирургическим вмешательством продолжают комплексную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной.

При абсцедирующем гнойном мастите необходимо хирургическое лечение - вскрытие абсцесса, удаление гноя, рассечение перемычек между гнойными полостями, удаление всех нежизнеспособных тканей, хорошее дренирование двухпросветными трубками для последующего промывания гнойной полости.

Операцию производят под наркозом. Лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. В зависимости от локализации абсцесса разрез выполняют над местом наибольшего уплотнения или флюктуации. При подкожном и интрамаммарном абсцессах производят радиальный разрез, при околоареолярном - дугообразный по краю ареолы. При ретромаммарном абсцессе разрез Барденгейера по нижней переходной складке молочной железы дает оптимальные возможности для вскрытия ретромаммарного гнойника и близко расположенных гнойников в ткани железы, иссечения нежизнеспособных тканей и дренирования ретромам-марного пространства, при этом появляется возможность вскрыть и глубоко расположенные абсцессы в задних отделах молочной железы, прилегающих к грудной стенке. Во время операции удаляют гной, все некротические ткани и ликвидируют перемычки и затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором и дренируют одной или двумя двухпросветными трубками, через которые в последующем осуществляют промывание полости. Дренирование гнойной раны однопросветной трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, не обеспечивает достаточное дренирование. От применения однопросветной трубки, а также тампонов, резиновых выпускников и пункционного метода лечения следует отказаться, так как при этом не удается провести полноценную санацию гнойной полости.

Содержание статьи

Мастит (mastitis) - воспаление паренхимы и интерстициальной ткани грудной железы. Чаще всего (в 80-85 % случаев) мастит возникает в период лактации. Заболевание является одним из наиболее частых гнойных осложнений у женщин в послеродовом периоде: после первых родов - 70 %, после вторых - 27 %, после третьих и т. д. - 3 %.

Этиология и патогенез мастита

Чаще всего возбудителем мастита является стафилококк в виде монокультуры или в ассоциации с другими микроорганизмами (кишечной палочкой, протеем, стрептококком, бактероидами). Инфекция проникает через грудной проток и трещины соска. На фоне снижения резистентности организма, ослабления иммунологического фактора защиты и повышения сенсибилизации организма роженицы возникает гиперергическая реакция с местным проявлением - маститом. Его развитию способствуют осложнения еще в период беременности (анемия, пиелонефрит, угроза выкидыша, дородовое отхождение вод, субинволюция матки), во время родов (слабость родовой деятельности, стремительные роды, разрывы родовых путей, эпизио- и перинеотомия, задержка и частичное отхождение плаценты) и после родов (ручное и инструментальное вмешательства в матку, метроэндометрит, гипо- и гипергалактия и др.). Причиной возникновения мастита может стать неподготовленность грудной железы к выделению молока и кормлению (у женщин, рожающих впервые). При этом застойное молоко в ацинусах железы служит питательной средой для развития микробов.
Особенностью гнойного процесса в железах является ограниченная возможность его локализации, обусловленная нежным строением паренхимы грудной железы. Воспаление быстро распространяется и может прогрессировать даже после разреза гнойника. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитывается серозной жидкостью, вокруг сосудов скапливаются лейкоциты. Со временем развивается диффузная гнойная инфильтрация с образованием абсцессов. Локализация последних может быть самой разнообразной: под кружочком (ареолой) грудной железы (субареолярная); под кожей; непосредственно в самой железе (интрамаммарная); за грудной железой (ретромаммарная); также возможно диффузное поражение паренхимы.

Классификация мастита

Мастит может быть лактационным и нелактационным. В зависимости от его течения различают: острый лактостаз, серозный мастит, острый инфильтративный, деструктивный (абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный), хронический гнойный.

Клиника мастита

Как правило, мастит начинается с острого лактоста-за, который может локализоваться как в одной, так и одновременно в обеих железах. Они отекают, в них возникает ощущение тяжести, напряженности; боль при этом почти не ощущается. Сцеживание молока также происходит безболезненно, после него наступает облегчение.
При проникновении микрофлоры в ткани грудной железы мастит переходит в серозную стадию (форму); начало ее острое, возникает лихорадка, температура тела повышается до 39-40 °С. В железе образуется болезненный инфильтрат с нечеткими контурами. Сцеживание молока сопровождается сильной болью, облегчение после него не наступает. Лейкоцитоз увеличивается в среднем до 10-12 10в9/л, СОЭ - до 20-30 мм в час.
Если лечение своевременно не начато, через 2-3 дня мастит может перейти в инфильтративную стадию с выраженной клинической картиной воспаления и тяжелым общим состоянием больного. При этом проявляются местные признаки воспаления. Температура тела может повыситься до 39-40 °С. Инфильтрат резко болезненный, имеющий четкие границы.
Стадия абсцедирования наступает в случае несвоевременного или неэффективного лечения. В этой стадии наблюдается нарастание всех клинических симптомов заболевания, лейкоцитоз увеличивается в среднем до 15-20 10в9/л, СОЭ - до 30-50 мм в час. Четко выражены местные признаки воспаления, в центре инфильтрата возникает размягчение (флюктуация).
Флегмонозная форма характеризуется значительным ухудшением общего состояния больного, часто сопровождается выраженными симптомами интоксикации (сухостью во рту, бессонницей, головной болью, отсутствием аппетита, тошнотой,
бледностью кожных покровов). Грудная железа значительно увеличена в размерах, пастозная, напряженная, ее кожные покровы блестящие, багрового цвета, поверхностные вены расширены, наблюдается регионарный лимфаденит. Сосок может быть втянутым. В патологический процесс вовлекается большая часть железы. Гнойное размягчение определяется практически над всем инфильтратом. Лейкоцитоз достигает свыше 20 10в9/л, СОЭ - до 50-60 мм в час. В моче обнаруживаются белок,
лейкоциты, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры (токсичная моча).
Гангренозная форма (стадия) мастита возникает в результате тромбоза сосудов паренхимы грудной железы, который может развиться при крайне запоздалом обращении за медпомощью. У больных этой формой мастита наблюдается очень тяжелое состояние. Температура тела достигает 40-41 °С, пульс - 110-120 в минуту, слабого наполнения. Сознание затуманено, язык сухой, кожа бледная, черты лица заостренные, аппетит отсутствует, наблюдается бессонница. Грудная железа увеличена, пастозная, резко болезненная, отекшая, кожа грязно-зеленого цвета, местами покрыта волдырями, на некоторых ее участках развивается некроз. Молоко из грудной железы не выделяется. Нередко при этом развивается регионарный лимфаденит. Лейкоцитоз возрастает до 30 10в9/л, СОЭ - до 50-60 мм в час, наблюдаются резкий сдвиг формулы крови влево, токсичная зернистость нейтрофилов, снижение содержания гемоглобина в крови до 100 г/л и ниже, моча становится токсичной.
В современной клинической практике необходимо обращать внимание на некоторые особенности лактационного мастита. Заболевание начинается на 2-3-й неделе послеродового периода. За это время у рожениц развивается повышенная сенсибилизация организма, которая обусловливает преобладание деструктивных форм мастита и несоответствие симптомов воспалительного процесса тяжести фактического поражения грудной железы.

Осложнения мастита

Сепсис, ретропекторальные флегмоны, грудные свищи.

Дифференциальная диагностика мастита

Дифференциальная диагностика мастита проводится с кистозной мастопатией и раком грудной железы. Кистозная мастопатия характеризуется тем, что медленно, незаметно начинается, при этом нарушается овариально-менструальный цикл; она чаще всего диагностируется случайно. При пальпации киста почти безболезненна, подвижна, не имеет местных признаков воспаления, не спаяна с кожей. Во время УЗИ определяется гипо- или анэхогенное образование с четкими контурами, относительно однородной структуры, без касательных акустических теней.
Опухолевый процесс также начинается медленно, незаметно. Ранняя его диагностика основана на учете незначительных болевых ощущений в определенном участке грудной железы, не связанных с менструальным циклом, определении небольшого, умеренно болезненного плотного образования, без четких контуров и внешних признаков воспаления. При раке грудной железы в анамнезе отмечаются частые нарушения овариального и менструального цикла, хронические воспалительные заболевания внутренней генитальной сферы, фибромиомы и фибромиоматоз матки. Комплексное инструментальное (УЗИ, термография, компьютерная маммография), цитологическое и гистологическое исследования позволяют достоверно дифференцировать опухоль грудной железы и мастит.
Профилактику мастита следует начинать еще до родов. В этот период выявляются осложнения беременности, производится их лечение, тренировка сосков для предстоящего прикладывания новорожденных к груди (массаж сосков круговыми движениями, растирание желез и грудных кружочков влажным полотенцем; будущим роженицам желательно носить хлопчатобумажный бюстгальтер и белье). Обязательно нужно провести санацию очагов эндогенной инфекции (кариеса, хронического тонзиллита, хронического пиелонефрита). Под особым наблюдением находятся женщины из группы риска (страдающие маститом, мастопатией, аномалиями развития сосков, рожающих в позднем возрасте).
Во время родов особое внимание необходимо уделять соблюдению санитарно-эпидемиологического режима, правил асептики и антисептики, а также профилактике травм родовых путей и кровотечений.
В послеродовом периоде проводится профилактика трещин сосков: перед первым кормлением их обрабатывают пленкообразующими антисептиками. Перед кормлением пленка снимается и после каждого следующего кормления снова накладывают (соски предварительно обрабатывают обычными антисептиками и высушивают стерильными салфетками). Эту процедуру целесообразно выполнять в течение всего периода лактации.
Важную роль играет также профилактика воспалений родовых путей, особенно у женщин, в отношении которых применялось ручное и инструментальное вмешательства в полость матки, тщательное соблюдение личной гигиены. Хлопчатобумажные бюстгальтеры должны быть на один размер больше и ни в коем случае не стеснять грудную железу, а только ее поддерживать.

Лечение мастита

В период лактостаза необходимо тщательно сцеживать остатки молока, абсолютно исключить грубый массаж (!), травмирующий нежную паренхиму железы, вызывающий разрыв ацинусов, пропитывание и попадание молока в интерстициальную ткань, отеки, ускорение наступления серозной и инфильтративной стадий воспаления. Кормление грудью в этот период не прекращается, перед кормлением роженице можно назначать внутримышечное введение спазмолитиков. В этой стадии мастита, а также при переходе его в серозную стадию значительный терапевтический эффект дает ретромаммарная новокаиновая (лидокаиновая) блокада с антисептиком декасаном. Для создания блокады используется 0,5 % раствор новокаина или лидокаина (после предварительной скарификационной пробы на чувствительность) в дозе до 120-140 мл с добавлением к нему 10-20 мл раствора антисептика. Процедуру целесообразно проводить в коленно-локтевом положении пациентки, поскольку в этой позе легче ввести иглу в позадижелезистое (ретромаммарное) пространство. В результате данной блокады расширяются грудные протоки, устраняется их спазм, что значительно облегчает освобождение от молока застойных участков паренхимы железы. Применяют также физиотерапевтические процедуры: УВЧ по 15 мин, магнитотерапию. Хороший терапевтический эффект дает виброакустическая терапия аппаратом "Витафон", действие которого восстанавливает регионарные микроциркуляцию и лимфоотток.
При деструктивных формах мастита показано хирургическое лечение. Операция проходит под общим обезболиванием. Разрез выполняется над инфильтратом в месте размягчения в радиальном направлении, не доходя до околососкового кружочка 2-3 см для предотвращения повреждения центральных молочных протоков и молочных синусов. После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки тупо корнцангом или пальцем расслаивают паренхиму, входят в полость гнойника, удаляют гной, ликвидируют перегородки, образуя единую полость, и промывают ее растворами антисептиков, при необходимости проводят контрапертуру, которую используют для дренирования. В дальнейшем на рану накладывают мази на гидрофильной основе, лечат ее так же, как и гнойную рану с учетом стадии процесса. Для более быстрого заживления на рану накладывают вторичные ранние швы. При небольших поверхностных инфильтратах гнойник разрезается двумя диаметрально противоположными разрезами, после чего проводятся адекватная ревизия и дренирование полости. При этом достигается относительный косметический эффект.
При субареолярной локализации гнойника выполняется полулунный разрез параллельно краю околососкового кружочка на расстоянии 1,5-2 см от него.
При ретромаммарной локализации гнойника (при этом наблюдается так называемый симптом шатра или палатки, когда в положении лежа грудная железа не распластывается, а приподнята в виде палатки) выполняется его разрез по Барденгейеру. По переходной складке между железой и грудной стенкой разрезают кожу и подкожную жировую клетчатку, тупо входят в ретромаммарное пространство и раскрывают гнойник сзади, после чего его дренируют. Такой метод исключает угрозу травмы молочных протоков, благодаря нему достигается оптимальное дренирование и максимальный косметический эффект.
В послеоперационный период наряду с местным лечением последствий мастита проводится общая противовоспалительная, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия. Сосок по возможности оставляют свободным от повязки для сцеживания молока (но не для кормления!), что является обязательным условием благоприятного течения раневого процесса. В тяжелых случаях мастита, при длительном течении раневого процесса, апостематозном (карбункулезном) мастите или образовании молочных свищей лактация угнетается. В настоящее время для усиления лактации применяется бромокриптин по 2,5 мг 2 раза в день в течение 14 дней во время еды и достинекс (каберголин) - сильный ингибитор секреции пролактина - по 0,25 мг (полтаблетки) каждые 12 ч в течение 2 дней.
Прогноз мастита в целом благоприятный. Динамическое наблюдение больных проводится при участии гинеколога для исключения или лечения сопутствующей патологии органов внутренней половой сферы. Летальный исход больных с тяжелыми формами мастита составляет 0,05 %.

Мастит, или грудница (от греч. mastos - грудь), представляет собой очаговый воспалительный процесс в молочной железе, связанный с первичным проникновением гнойной инфекции в ее паренхиму или строму, нередко имеющий тенденцию к распространению, гнойной деструкции железистого тела и жировой капсулы, ретромаммарной клетчатки и даже к генерализации инфекции.
Воспаление молочной железы чаще наблюдается у кормящих матерей, главным образом у первородящих, но бывает у беременных в последние недели перед родами и гораздо реже - у девушек или женщин в климактерическом периоде.
Наибольшая заболеваемость наблюдается в возрастной группе от 21 года до 25 лет (47% пациентов). Из общего количества больных лактационным маститом: первородящие - 65%, после вторых родов - 29% и многорожавшие - 6%.
У 45% больных воспаление локализуется в правой молочной железе, у 39% - в левой; у 16% процесс поражает обе железы. У 82% мастит развивается в первые 4 недели послеродового периода.
Через неокрепшую кожу соска, трещины, царапины, ссадины, экскориации эпидермиса инфекция по лимфатическим сосудам проникает в интерстициальную ткань железы и приводит к развитию воспалительного процесса. Она может проникать по молочным ходам в дольки железы и при закупорке выводных протоков приводить к развитию мастита.
Возбудителями мастита почти всегда бывают обычные гноеродные микробы (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и др.). У 90% больных маститом в гное (при посевах) обнаруживают различные виды стафилококков, у 6-8% - другие виды микроорганизмов.
Нередко началом заболевания является застой молока в железе. Она увеличивается в объеме, напрягается, становится плотной и болезненной, а проникшие в железу микробы свертывают молоко в выводных протоках долек. Токсины микробов повреждают эпителий, выстилающий протоки и дольки, что приводит к прорыву микроорганизмов в интерстициальную ткань, к развитию воспаления и к образованию гнойников или флегмоны молочной железы. При проникновении инфекции через повреждения кожи соска процесс иногда может ограничиться воспалением подкожной клетчатки и образованием ареолярного абсцесса . У подавляющего большинства больных инфекция по лимфатическим сосудам проникает в интерстициальную ткань молочной железы и ведет к рефлекторному расширению ее сосудов.

Патологическая анатомия

Нервно-сосудистая реакция является первой фазой развития воспалительного процесса и определяет всю картину воспаления с серозной инфильтрацией тканей. Застой молока в лактирующей железе приводит к значительному ухудшению процесса. Чем вирулентнее проникшая инфекция, тем сильнее раздражение, тем быстрее она ведет к развитию гнойного процесса в толще самой молочной железы. В большинстве же случаев при мастите отмечается образование одного или нескольких, чаще соединенных между собой абсцессов.
При расположении абсцесса в дольках на задней поверхности железы он может вскрыться в клетчаточное пространство позади ее и тогда образуется редкая форма - ретромаммарный абсцесс . В связи с большим объемом железистой ткани молочной железы гнойный процесс в ней развивается во всем его многообразии и тяжести, характерных для железистых органов.
Особенностями гнойного процесса в железистых органах является слабо выраженная способность их к отграничению и почти безудержное распространение с вовлечением в воспаление все большего количества железистой ткани. Это распространение нередко не останавливается и при радикальном вскрытии очага, после которого образуются все новые и новые абсцессы в паренхиме железы.
У некоторых больных железа сразу оказывается как бы инфильтрированной большим количеством мелких гнойников, т.е. развивается гнойная инфильтрация паренхимы железы, которая превращается как бы в губку, наполненную гноем. Это обычно быстро приводит к некрозу пораженных участков железы и образованию больших секвестров, которые постепенно отграничиваются от непораженных сегментов. Описанные патологоанатомические формы процесса встречаются относительно редко. Еще реже наблюдается гнилостное поражение молочной железы, сопровождающееся общей септической реакцией. Такие формы могут быстро привести к гибели больной, если не будет произведено раннее и радикальное вмешательство (широкое вскрытие или, в особо тяжелых случаях, ампутация железы) и настойчивая антибиотикотерапия.

Клиническая картина

В клинической картине мастита выделяют следующие фазы (развития пат.процесса): 1) серозная начальная фаза развития мастита; 2) острая инфильтративная фаза; 3) фаза абсцедирования; 4) флегмонозная фаза; 5) гангренозная фаза развития мастита.
Для каждой фазы характерна особая клиническая картина. Рациональным лечением в большинстве случаев удается оборвать течение мастита на той фазе его развития, с которой госпитализирована больная и при которой начато лечение. Однако у некоторого числа больных это не удается, и тогда развивается следующая фаза процесса.
Больные с серозной фазой лактационного мастита, которая является начальной фазой, обычно остаются под наблюдением акушеров родильных домов или лечатся в женских консультациях и в хирургических кабинетах поликлиник, поэтому в хирургические отделения почти не поступают.
Клиническая картина различных фаз мастита имеет свои особенности. Серозная начальная фаза мастита характеризуется появлением болей в молочной железе, повышением температуры до 39,5-39°. При кормлении ребенок менее охотно сосет больную железу. Во время осмотра отмечается едва заметное увеличение ее при полном сохранении контуров. Кожа имеет обычный вид. Только при сравнительной пальпации можно отметить несколько большую упругость и диффузную болезненность пораженной железы по сравнению со здоровой. Больные в этой фазе процесса обычно в стационар не поступают. В этой фазе особенно опасен застой молока, который приводит к венозному застою и содействует быстрому переходу мастита во вторую фазу.
Прекращение кормления или сцеживания молока из заболевшей железы способствует бурному развитию гнойного мастита. При запаздывании или неправильности лечения процесс прогрессирует и переходит в острую инфильтративную фазу. Появляются ознобы, в железе образуется резко болезненный инфильтрат с неясными границами, вся железа значительно увеличивается, кожа над ней краснеет. СОЭ ускоряется до 30-40 мм в час, лейкоцитоз нарастает до 10-12*109/л. Усиливается чувство напряжения и боли в пораженной железе, появляются головные боли, бессонница, слабость, больные теряют аппетит. Подмышечные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. При осторожной, но тщательной пальпации инфильтрата обычно не удается отметить очагов размягчения его, флюктуации.
Абсцедирующая фаза мастита развивается в тех случаях, когда общая и местная терапия не останавливают процесса на фазе инфильтрата и не способствуют его обратному развитию. При этом наблюдается нарастание всех клинических явлений: СОЭ достигает 50-60 мм/ч, лейкоцитоз поднимается до 15-16*109/л, озноб усиливается, температура повышается до 39-40°. Отмечается резкое покраснение кожи молочной железы и расширение подкожной венозной сети, регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Инфильтрат железы отграничивается и легко пальпируется. При нагноении в области инфильтрата отмечается флюктуация.
Флегмонозная фаза мастита характеризуется резким ухудшением общего состояния, повышением температуры до 38-40°, повторными ознобами, нередко сопровождается септическими явлениями, язык и губы сухие, больные жалуются на бессонницу, головные боли, отсутствие аппетита. Кожные покровы бледны, молочная железа увеличена, пастозна, кожа на ней гиперемирована, блестяща, иногда с цианотичным оттенком, при надавливании образуется ямка. Отмечаются резкое расширение подкожных вен и нередко явления лимфангоита. Сосок чаще втянут. В процесс вовлекается вся или большая часть железы. При пальпации определяется пастозность и участки флюктуации в нескольких местах. Лейкоцитоз повышается до 17-20*109/л. СОЭ ускоряется до 60-75 мм в час. В лейкоцитарной формуле имеется сдвиг влево с наличием эозинофилии и лимфопении. В моче 0,6-0,9 г белка, лейкоцитов 40-50 в поле зрения, эритроцитов 10-15 и единичные зернистые и гиалиновые цилиндры.
Гангренозная фаза мастита наблюдается обычно у больных, которые поздно обратились за медицинской помощью, или же в результате развития тромбоза и застоя в сосудах молочной железы, или при длительном лечении в поликлиниках без учета ухудшения общего состояния и распространения процесса. Это приводит часто к распространению воспаления и к развитию следующей более тяжелой гангренозной фазы мастита. Больные поступают в крайне тяжелом состоянии. Температура повышается до 40-40,5°. Пульс 110-120 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледные. Больные жалуются на общую слабость, общее недомогание и головные боли, отсутствие аппетита и плохой сон. Молочная железа увеличена, отечна, болезненна, пастозна. Кожа бледно-зеленого и сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, на некоторых участках - некроз кожи. Сосок втянут, молоко отсутствует, причем часто и в здоровой молочной железе. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Лейкоцитоз до 20-25*109/л, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ ускорена до 60-70 мм в час. Артериальное давление понижается. В моче до 0,9 г белка, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.
Профилактика маститов в основном сводится к предупреждению образования трещин и экскориаций сосков, которые появляются обычно в первые 2-3 недели послеродового периода, и к лечению их, если они образовались.
Правильная подготовка молочной железы и сосков к кормлению ребенка обычно предупреждает развитие травмы и экскориаций сосков. Об этом должны предупредить беременную в женской консультации при первом обращении. В первую очередь необходимы общегигиенические процедуры. Рекомендуется ежедневно обтирать молочные железы водой температуры 18-20° с мылом и последующим вытиранием полотенцем.
Для предупреждения сдавления молочных желез и застоя в них необходимо по мере их увеличения с развитием беременности увеличить размеры лифчиков и не допускать отвисания желез. Со второй половины беременности показаны воздушные ванны: женщины должны ежедневно лежать на кровати с открытой грудью в течение 15-20 минут. Для улучшения общего состояния организма и повышения резистентности его к инфекции рекомендуется в последние 2 месяца беременности через 1-2 дня общее облучение ультрафиолетовыми лучами. Очень большое значение имеет рациональное питание с обильным количеством витаминов.
При наличии плоских и втянутых сосков необходима особая подготовка их в виде потягивания чисто вымытыми руками. Вначале акушерка в консультации обучает этому беременную, которая затем производит вытягивание сосков самостоятельно.
При жирной коже рекомендуется обмывать молочную железу детским мылом, а при выраженной сухости кожи соска смазывать его стерильным вазелиновым маслом.
После родов трещины сосков возникают обычно в связи с нерациональным питанием, недостаточностью витаминов, при несоблюдении общегигиенических мероприятий, неправильном уходе за сосками, нарушении методики кормления и грубом сцеживании молока руками.
Для профилактики трещин сосков при кормлении ребенка следует ежедневно обмывать молочные железы водой с детским мылом и вытирать специальным полотенцем. Очень важное значение имеет частая смена белья и особая пунктуальность в соблюдении гигиены рук.
Важно строго соблюдать правила кормления ребенка: мать должна сидеть (с 5-6-го дня после родов), подложив под спину подушку, ребенок должен захватывать не только весь сосок, но и большую часть околососкового кружка.
При появлении трещин соска следует учитывать, что они всегда сопровождаются более или менее выраженной воспалительной реакцией, которая поддерживается постоянно повторяющимся раздражением во время кормления и бактериальной, а иногда и дрожжевой инфекцией. При наличии трещин сосков при кормлении ребенка можно пользоваться накладкой с широким основанием. Соски рекомендуется обрабатывать одним из следующих способов:
1. Перед каждым кормлением сосок и околососковый кружок протирают комочком чистой ваты или марли, смоченным в 1% растворе нашатырного спирта и высушивают прикладыванием (но не протиранием) к нему сухой ваты; после такой подготовки ребенку дают грудь. После кормления сосок вновь протирают и высушивают, как перед кормлением; после этого женщина с открытой грудью принимает лежа воздушную ванну в течение 15-20 минут.
2. До кормления сосок не обрабатывают, но после каждого кормления смазывают 1% раствором метиленового синего в 60° спирте, затем женщина лежит с открытой грудью в течение 15-20 минут (воздушная ванна).
При дрожжевом дерматите сосков рекомендуется смазывать трещины и окружающую кожу 2% водным раствором пиоктанина или генцианвиолета; в упорных случаях необходимо проверить баланс витаминов и при недостатке того или иного из них назначить прием соответствующего препарата (особенно витамина С).
При трещинах сосков необходимо носить лифчики - это одно из важных лечебно-профилактических мероприятий.
Соблюдение чистоты всего тела, частая смена нательного и постельного белья, короткая стрижка ногтей, ежедневные обмывания молочных желез - важнейшие гигиенические мероприятия при трещинах сосков.

Лечение

Лечение следует начинать при появлении первых симптомов и жалоб на боли в молочной железе, неудобство, неприятные ощущения, набухание железы и пр. Отсутствие объективных данных в этих случаях не должно приводить к отказу от лечебных мероприятий.
При серозной фазе мастита следует обратить внимание на предупреждение застоя молока в железе. Обязательно кормление ребенка этой грудью или сцеживание и отсасывание молокоотсосом. Нельзя допускать возникновения венозного застоя в молочной железе. Для этого, кроме отсасывания молока, необходимо придать ей горизонтальное положение при помощи косыночной повязки или лифчика. После этого все явления серозного мастита могут исчезнуть. В случае повышения температуры до 37° и выше продолжения болей в молочной железе следует назначить лечение сульфаниламидами (по 1 г 4-5 раз в день), внутримышечно пенициллин по 200000 ЕД 4 раза в сутки. Хорошее влияние оказывает пенициллин-новокаиновая блокада. При помощи шприца и длинной иглы в ретромаммарное пространство вводят 150-200 мл 0,25% или 0,5% раствора новокаина с пенициллином (200000-300000 ЕД). При своевременном лечении серозная фаза мастита может быть ликвидирована и воспалительный процесс подвергается обратному развитию. При запоздавшем или неправильном лечении процесс переходит в следующую фазу.
Своевременным и правильным лечением в фазе острой инфильтрации удается остановить процесс и добиться его обратного развития у довольно большого процента больных. Для ликвидации процесса в этой стадии следует применять пенициллин по 200000 ЕД 4 раза в сутки, физиотерапию (кварц, соллюкс, УВЧ и т.д.), пенициллино-новокаиновую блокаду. Нельзя допускать застоя молока в молочной железе и прекращения кормления этой грудью. При недостаточном освобождении молочной железы путем кормления необходимо сцеживать или отсасывать молоко молокоотсосом.
Подавляющему большинству больных при абсцедирующей фазе показано хирургическое лечение. При тяжелом общем состоянии следует производить операцию тут же при поступлении в стационар под местной анестезией или под в/в наркозом. Разрез длиной 7-10 см производят в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиарном направлении, не доходя до околососкового кружка или же на 2-3 см отступя от соска. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. Введенным в полость гнойника пальцем следует разделить все имеющиеся тяжи и перемычки. При наличии гнойника одновременно в верхнем или нижнем квадрантах молочной железы разрез нужно делать в нижнем квадранте и через него опорожнять гнойник, расположенный в верхнем квадранте (рис. 2). При затруднении опорожнения гнойника из одного разреза надо сделать второй радиарный разрез - противоотверстие. После освобождения от гноя в полость следует ввести резиновый дренаж.
В послеоперационном периоде лечение необходимо проводить по фазам: в фазе гидратации применяют повязки с 10% раствором поваренной соли, в фазе дегидратации - мазевые повязки (эмульсия синтомицина, мазь Вишневского и др.). Наряду с этим необходимо общее лечение (пенициллинотерапия, внутривенное введение глюкозы и физиологического раствора, переливание крови). Применяют и физиотерапевтические методы (кварц, соллюкс, УВЧ и др.). При перевязках повязку на железу нужно накладывать таким образом, чтобы не создавать венозного застоя и оставлять открытым сосок для кормления ребенка или регулярного отсасывания молокоотсосом.
Лечение больных флегмонозной и гангренозной фазой мастита заключается в срочном оперативном вмешательстве сразу же при поступлении в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Надо стремиться вскрыть гнойник одним или 2 широкими разрезами 8-10 см длиной в радиарном направлении, как и при гнойной фазе мастита. При распространении флегмоны и гангрены на всю железу разрез следует делать на нижней поверхности железы. Если не удается полностью освободить полость от гноя из одного разреза, можно сделать дополнительные разрезы и дренировать полости. При распространении процесса на ретромаммарное пространство рационален овальный разрез под железой, для чего последнюю приподнимают кверху.
Лечение больных флегмонозной и гангренозной фазой требует особого внимания и общих мероприятий с первых же дней поступления в стационар: применения больших доз пенициллина, повторных переливаний крови, внутривенных вливаний глюкозы и физиологического раствора, сердечных средств, обильного питья, высококалорийной легкоусвояемой диеты и других мероприятий, направленных на борьбу с токсикозом. Местно на раны так же, как и при абсцедирующем мастите, следует применять лечение в зависимости от фазы раневого процесса.

Осложнения

При гнойном мастите могут развиться следующие осложнения: 1) кровотечение в связи с аррозией сосудов железы гнойным процессом, однако оно происходит редко, так как сосуды области поражения железы тромбируются; эти кровотечения успешно останавливают тампонадой полости гнойника; 2) сепсис; раньше он встречался чаще при флегмонозных и гангренозных маститах; в настоящее время в связи с антибиотикотерапией и ранним лечением это осложнение наблюдается исключительно редко; лечат таких больных по общим правилам.

Прогноз

Прогноз при своевременной диагностике гнойного мастита и своевременном начале лечения с применением антибиотиков, а в показанных случаях - оперативного вмешательства благоприятный, однако после обширных деструктивных процессов в паренхиме железы (обширные абсцессы, флегмоны, гангрена) функция ее значительно страдает.
По данным последних лет, смертельные исходы наблюдаются только при развитии сепсиса у больных с флегмонозными и гангренозными формами мастита. В среднем при всех формах гнойного мастита летальность колеблется от 0,05 до 0,2%.

Мастит (mastitis, синоним грудница) — воспаление молочной железы. Острый мастит в 80-85 % случаев встречается в послеродовом периоде у кормящих женщин, чаще первородящих.

Классификация. Различают острые и хронические маститы.

Поражается паренхима молочной железы или интерстиций.

Различают серозный (начальный) мастит, острый инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный маститы. В группе хронических маститов различают гнойную и негнойную формы. Редко встречаются туберкулезной и сифилитический маститы.

Этиология и патогенез. Возбудителем мастита чаще является стафилококк (в 82 %). Источником инфекции — больные гнойно-воспалительными заболеваниями.

Входными воротами чаще всего являются трещины сосков; реже распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов инфекции. Благоприятствуют инфекции ослабление защитных сил организма, нарушение оттока молока.

Патанатомия. Воспалительный процесс может ограничиться воспалением млечных протоков, при этом выделяется молоко с примесью гноя, или воспаление желез околососкового кружка.

Клиника. Начальную форму острого мастита следует отличать от острого застоя молока, который часто предшествует воспалительному процессу. Появляется чувство тяжести и напряжения в железе. Пальпируется уплотнения в отдельных дольках, с четкими границами, подвижные, безболезненные.

При проникновении в железу гноеродных микробов через 2-4 дня развивается серозный мастит. Повышается температура тела, появляется озноб, потливость, слабость, разбитость, резкая боль в железе. Она увеличена, болезненна, инфильтрирована. В крови лейкоцитоз до 10-12 тыс; ускоренная скорость оседания эритроцитов до 30 мм/час. Через 2-3 дня мастит может перейти в инфильтративную форму, а затем в гнойный мастит с выраженными признаками интоксикации. Температура тела высокая и носит гектический характер. Позже в одном из участков появляется флюктуация.

При флегмонозном мастите температура повышается до 40 °С, сопровождается ознобом; молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа над ней отечная, блестящая, гиперемированая. Ранний региональный лимфаденист.

При гангренозной форме состояние крайне тяжелое. Температура тела 40-41 °С, пульс 120-130 в 1 мин. Молочная железа резко увеличена, кожа над ней отечная с пузырями, участки некроза. Лейкоцитоз со сдвигом влево и токсической зернистостью лейкоцитов; в моче определяется белок.

При хроническом мастите клинические проявления выражены нерезко. Температура чаще субфебральная.

Осложнения могут быть в виде лимфангита, лимфаденита, сепсиса (редко). После вскрытия гнойника могут образоваться молочные свищи, которые закрываются самостоятельно, но в течение длительного времени.

Диагноз основывается на характерных данных клинического обследования.

Лечение проводят с учетом формы мастита: при начальных формах — комплексное консервативное лечение, при гнойных — оперативное вмешательство. При застое молока придают возвышенное положение железе, но не оказывая на нее признаков давления.

Применяют физиотерапевтические процедуры, отсасывают молоко молокоотсосом. При серозном и инфильтративном маститах применяют антибиотики (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, макролиды), сульфаниламиды, инфузионную терапию с введением плазмозаменителей, гемодеза, белковых препаратов, солевых растворов, гамма-глобулина, иногда ретромаммарные новокаино-пенициллиновые блокады, для чего используют 80 мл 0,5 %-го раствора новокаина, 500 000 ЕД или мономицина или канамицина и 10 мл трипсина или химотрипсина, магнитное поле ВЧ и УВЧ в слаботепловой дозировке по 10-20 мин ежедневно. УФО железы (2-3 биодозы), новокаин-электрофорез (2 %-й раствор на 70 ° этиловом спирте) по 20-30 мин в сочетании с микроволнами или ультразвуком по 8-10 воздействий.

Оперативное лечение. При остром и хроническом гнойном мастите показана операция. Ее выполняют под наркозом или местной анестезией, в зависимости от расположения гнойника, с ретромаммарной блокадой.

Прогноз при своевременно начатом лечении мастита благоприятный.

Профилактику мастита начинают в женских консультациях задолго до родов. Основой профилактики является повышение сопротивляемости организма беременной женщины, санацию эндогенных очагов инфекции.

Мастит – воспалительный процесс в тканях молочной железы. Проявляется сильными распирающими болями в груди, набуханием, уплотнением, покраснением кожи железы, резким подъемом температуры тела, ознобом. Диагностируется мастит при визуальном осмотре маммологом, дополнительно возможно проведение УЗИ молочной железы. Заболевание может привести к образованию гнойника, абсцесса, флегмоны, некроза в молочной железе, развитию сепсиса и даже летального исхода. В случае микробного обсеменения молока кормление грудью придется прекратить. В отдаленном периоде может возникнуть деформация молочной железы, повышается риск развития мастопатии и рака груди.

Общие сведения

Воспаление ткани молочной железы. Мастит возникает в результате инфицирования молочной железы бактериями. Проявляется набуханием железы, увеличением в размере, болезненности и повышении чувствительности, покраснением кожи и повышением температуры.

Заболеваемость маститом среди кормящих матерей колеблется в пределах от 1% до 16% в зависимости от региона. В среднем этот показатель равен 5% кормящих женщин, и меры по снижению заболеваемости на протяжении последних лет пока что малоэффективны. Подавляющее большинство (85%) женщин, заболевающих маститом – первородящие (или впервые осуществляющие грудное вскармливание). Это связано с более высокой частотой развития застоя молока в связи с неумелым сцеживанием. Женщины старше тридцати, которые не впервые кормят грудью, заболевают маститом, как правило, в результате пониженных защитных свойств организма в связи с тем или иным сопутствующим хроническим заболеванием. В таких случаях симптоматика мастита сопровождается клиническими проявлениями основного заболевания.

Причины мастита

Чаще всего мастит вызывается стафилококковой инфекцией. Но при имеющемся в организме женщины источнике бактериальной флоры (инфекции дыхательной системы, ротовой полости, мочевыводящих путей, половых органов) мастит может вызываться ей. Иногда молочная железа инфицируется кишечной палочкой. Бактерии попадают в молочную железу с током крови и по млечным протокам.

Чаще всего мастит развивается как результат продолжительного патологического лактостаза (застоя молока в железе). При длительном отсутствии оттока молока из какой-либо области молочной железы там формируется благоприятная среда для размножения бактерий, развивающаяся инфекция провоцирует воспалительную реакцию, лихорадку, нагноение.

Классификация мастита

Мастит различают по характеру имеющегося воспалительного процесса: серозный, инфильтративный, гнойный, абсцедирующий, гангренозный и флегмонозный мастит. Серозный, инфильтративный и гнойный маститы представляют собой последовательные стадии воспалительного процесса в ткани железы от образования набухшего участка серозного воспаления, до формирования инфильтрата и развития гнойного процесса.

При абсцедирующем мастите гнойный очаг локализован и ограничен, флегмонозный мастит характеризуется распространением гнойного воспаления по ткани железы. При продолжительном течении или ослабленных защитных силах организма воспаленные ткани железы некротизируются (гангренозный мастит). Выделяют клинические виды мастита: наиболее распространенный - острый послеродовой мастит, плазмоклеточный мастит и мастит новорожденных .

Симптомы мастита

Острый послеродовой мастит – это чаще всего воспалительное осложнение лактостаза у кормящих матерей. Иногда развивается без предшествования выраженных признаков застоя молока. Проявляется появлением болезненного уплотнения в молочной железе, покраснением и увеличением температуры кожи в области уплотнения, лихорадкой и общими симптомами интоксикации. При прогрессировании боль усиливается, грудь увеличивается, становится горячей на ощупь. Кормление и сцеживание резко болезненно, в молоке может обнаруживаться кровь и гной. Гнойный мастит часто прогрессирует с развитием абсцесса молочной железы .

Плазмоклеточный мастит представляет собой редкое заболевание, развивающееся у неоднократно рожавших женщин старшего возраста после прекращения лактации. Характеризуется инфильтрацией плазматическими клетками тканей под соском и гиперплазией эпителия выводящих протоков. Такой мастит не нагнаивается и имеет некоторые общие внешние черты с раком молочной железы .

Мастит новорожденных – довольно часто возникающее состояние у детей обоих полов, проявляется набуханием молочных желез, выделениями при надавливании на них (как правило, является результатом остаточного действия половых гормонов матери). При развитии острого гнойного воспаления и образовании абсцесса производят хирургическую санацию гнойного очага, но чаше всего симптоматика стихает через три-четыре дня.

Диагностика мастита

Очаг воспаления в молочной железе определяется пальпаторно. Также отмечается увеличение (иногда умеренная болезненность при пальпации) подмышечных лимфоузлов со стороны пораженной груди. Нагноение характеризуется определением симптома флюктуации.

При выявлении мастита на стадии серозного воспаления или инфильтрата проводят консервативное лечение мастита . Назначается антибиотикотерапия с применением сильно действующих средств широкого спектра действия. Серозный мастит при этом, как правило, проходит через 2-3 дня, для рассасывания инфильтрата может потребоваться до 7 дней. Если воспалению сопутствует выраженная общая интоксикация, проводят дезинтоксикационные мероприятия (инфузия растворов электролитов, глюкозы). При выраженной избыточной лактации назначают средства для ее подавления.

Гнойные формы мастита, как правило, требуют хирургического вмешательства. Развившийся абсцесс молочной железы является показанием к экстренной хирургической санации: вскрытию мастита и дренированию гнойного очага.

Прогрессирующий мастит вне зависимости от его стадии является противопоказанием к дальнейшему вскармливанию (в том числе и здоровой грудью), поскольку грудное молоко, как правило, инфицировано и содержит токсические продукты распада тканей. Для ребенка патологически измененное грудное молоко может стать причиной развития дисбактериоза и расстройства функционального состояния пищеварительной системы. Поскольку терапия мастита включает антибиотики, кормление в этот период так же не безопасно для младенца. Антибиотики могут заметно повредить нормальному развитию и росу органов и тканей. Во время лечения мастита можно сцеживать молоко, пастеризовать и только после этого давать ребенку.

Показания к подавлению лактации: отсутствие динамики при серозном и инфильтративном мастите не протяжении трех суток антибиотикотерапии, развитие гнойной формы, сосредоточение воспалительного очага непосредственно под соском, имеющийся гнойный мастит в анамнезе матери, сопутствующие патологии органов и систем, значительно ухудшающие общее самочувствие матери.

Профилактика мастита

Меры профилактики мастита совпадают с мерами профилактики лактостаза, поскольку это состояние является предшественником мастита в подавляющем большинстве случаев.

Для профилактики застоя молока необходимо полное тщательное опорожнение молочных желез: регулярное кормление и последующее сцеживание остатков молока. Если ребенок наедается молоком их одной груди, в следующее кормление его сначала прикладывают к нетронутой в прошлый раз железе.

Не стоит позволять ребенку просто посасывать грудь для успокоения, без высасывания молока. Способствуют развитию воспаления молочной железы трещины на сосках , поэтому необходимо готовить соски к кормлению, тщательно соблюдать гигиенические правила (чистые руки, грудь), правильно прикладывать младенца к груди (ребенок должен захватывать ртом сосок целиком, вместе с ареолой).

Одной из профилактических мер развития мастита можно назвать своевременное выявление и санацию очагов инфекции в организме, однако стоит помнить, что общая антибактериальная терапия при лактации противопоказана.